Туберкулёз. Урогенитальный туберкулёз

Лучевые методы диагностики. В последние годы ультразвуковая диагностика стала повсеместным и общедоступным методом исследования. Безусловно, информативность напрямую зависит от модели сканера. Первый ультразвуковой сканер, разработанный компанией Брюль и Кьер, появился на рынке около 30 лет назад. Сегодня Hawk XDI - одна из наиболее продвинутых моделей всего ассортимента компании. Сканер работает в В- и М- режимах, а также поддерживает все виды Допплера, имеет 256 градаций серого, 192 оптических канала, оснащен режимами истинной тканевой гармоники, может комплектоваться блоком 3D-изображения (опция). Имеет 14-дюймовый монитор, эргономический дизайн, высокомобилен за счет относительно небольшого веса (75 кг). Практически все датчики трехчастотные, имеют пункционные насадки из титанового сплава. Очень важно отметить, что все датчики можно полностью погружать в дезинфекционный раствор и затем стерилизовать любым путем. Соответственно, датчики и насадки могут быть использованы во время открытых операций.

Сканеры могут комплектоваться уникальными электронными биплановыми вагинальными и ректальными датчиками, обеспечивающими визуализацию исследуемого объекта одновременно в двух плоскостях в реальном времени. Ректальные датчики имеют канал для трансректальной пункции.

Использование столь совершенных сканеров не замедлило сказаться на результатах: резко возросла выявляемость различных заболеваний, в частности, опухолей и кист почки. Выявляемость рака почки 1-2 ст. за последние 10 лет увеличилась благодаря УЗИ на 40%! Иногда бывает трудно дифференцировать полостное образование и каверну почки. В этом случае полезной может оказаться фармпроба: при внутривенном введении 20 мг лазикса киста почки в большинстве случаев сократится, или, наоборот, увеличится в размере. Каверна же, за счет ригидности стенок, будет визуализироваться без изменений.

Рентгенологическое исследование мочевой системы остается одним из наиболее значимых в диагностике любого урологического заболевания, в том числе и туберкулеза мочеполовой системы.

В последнее время в урогенитальной клинике ННИИТ отказались от очистительных клизм перед экскреторной урографией, поскольку убедились в их ненужности. Достаточно соблюдения специальной диеты, прием фестала и активированного угля для уменьшения загазованности кишечника; у части пациентов рентгенограммы получаются информативными и без предшествующей подготовки.

Рентгенологическое исследование мочевой системы начинают с обзорной рентгенограммы. Это позволяет установить наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкремент, обызвествление в почке или мезентериальных лимфоузлах и сориентироваться в плане дальнейшей тактики (например, необходимость выполнения дополнительной рентгенограммы стоя).

Для оценки секреторной и выделительной функции почек применяется экскреторная урография с внутривенным введением 20-40 мл рентген-негативного контрастного вещества (КС) и последующим выполнением серии снимков. При отсутствии или снижении секреторной функции, а также при подозрении на нарушение эвакуации выполняют так называемые отсроченные снимки - через 30, 60, 90 мин., а по показаниям - и далее.

Существует несколько модификаций внутривенной экскреторной урографии. Так, при сниженной функции почек мы вводим контраст по 20 мл одновременно в 2 вены, завершая манипуляцию внутривенным же введением 20 мг лазикса. Это позволяет добиться более качественной визуализации чашечно-лоханочной системы почек.

В некоторых клиниках для улучшения контрастирования осуществляют компрессию мочеточников в нижней трети. Однако этот метод является нефизиологичным и не позволяет оценить уродинамику, что в ряде случаев является принципиально важным. Кроме того, сильная компрессия может спровоцировать рефлюкс.

По урограммам можно оценить строение лоханки и чашечек, определить наличие или отсутствие деструкции или деформации, а также выявить соотношение тени, определяемой на обзорной рентгенограмме, и чашечно-лоханочной системы почки. Так, например, тень, однозначно трактуемая на обзорном снимке как конкремент в опущенной почке, на экскреторной урограмме проявляется как кальцинированный мезаденит.

При острой закупорке мочеточника камнем возможно полное отсутствие функции почки на урограмме, или визуализация почки в виде бледной тени, так называемая «белая почка». Чтобы определить истинность афункциональности почки, показана ретроградная пиелография. Неоднократно при попытке проведения катетера в мочеточник удавалось добиться отхождения конкремента. В этом случае на контрольных урограммах в ближайшее время получено своевременное контрастирование чашечно-лоханочной системы.

При обнаружении стойкого препятствия уретеральному катетеру необходимо проводить дифференциальный диагноз между рентген-негативным камнем и стриктурой мочеточника, чаще всего - туберкулезной этиологии.

Как правило, больные нефротуберкулезом имеют повышенную аллергическую настроенность, обусловленную инфекционно-аллергической природой самого заболевания, длительным непрерывным приемом различных лекарственных препаратов; нередко - сопутствующими заболеваниями, поэтому для выполнения контрастных рентгенологических исследований во фтизиоурологии рекомендуется применять ультравист.

Ретроградная пиелография показана при нечетком контрастировании полостной системы на экскреторных урограммах; бывает весьма информативна при туберкулезе почек. Благодаря этому методу исследования можно не только лучше визуализировать чашечно-лоханочную систему и сформировавшиеся полости, но и выявить непроходимость мочеточника вследствие сформировавшейся (или формирующейся) стриктуры, что принципиально важно для определения тактики ведения пациента.

Микционная цистография позволяет документировать емкость мочевого пузыря, наличие его деформации и пузырно-мочеточникового рефлюкса; возможен затек контраста в каверны предстательной железы, что дополнительно подтвердит поражение половых органов.

Мультиспиральная компьютерная томография - современный метод диагностики, при помощи которого можно визуализировать внутреннее строение почки, чашечно-лоханочной системы и выявить особенности кровоснабжения. Самый информативный, но, к сожалению, не везде ещё доступный метод диагностики.

Радиоизотопные методы диагностики. Ренография в плане дифференциальной диагностики играет определенную роль только при повторном выполнении во время проведения провокационной пробы (проба Шапиро - Грунда). В этом случае ухудшение показателей свидетельствует об обострении заболевания, вызванном введением туберкулина. Показана для определения тактики лечения.