Инфильтративный туберкулез легких.
ИТЛ - вторичная форма ТБ, распространенное поражение легких, возникающее на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления.
Патогенез: прогрессирование очагового ТБ и развитием перифокального воспаления вокруг очага с формированием инфильтрата (поэтому локализуются чаще в I, II, VI сегментах легкого) при ИДС (эндогенная реактивация) или массивном экзогенном суперинфицировании.
Патоморфология:
а) при преобладании экссудативной реакции и незначительном снижении иммунитета специфическое воспаление распространяется за пределы дольки (бронхолобулярный инфильтрат - 2-3 легочные дольки);
б) при умеренных нарушениях иммунитета и формировании экссудативно-пролиферативной реакции - инфильтрат в пределах сегмента (округлый)
в) при резком нарушении иммунитета и формировании экссудативно-альтеративной реакции - поражение нескольких сегментов (облаковидный инфильтрат)
Перисциссурит - инфильтрат по ходу главной или добавочной междолевой щели.
г) при дальнейшем снижении иммунитета и формировании альтеративно-экссудативной реакции - поражение всей доли с образованием в ней множественных полостей распада (лобит), из которых инфекция вновь распространяется бронхогенным путем
Клиника:
а) бронхолобулярный и округлый инфильтраты: слабо выраженны с-мы, астеновегетативный с-м, выявляются случайно при ФГ; пораженная половина ГК отстает в акте дыхания, плеврит с напряжением дыхательных мышц, напряжение и болезненность мышц надплечья (с-м Воробьева-Поттенджера)
б) облаковидный и перисциссурит: острое начало, выраженная интоксикация, небольшой продуктивный кашель, иногда кровохарканье
в) лобит: резкое усиление интоксикации и кашля, увеличение мокроты; интоксикация периодически возрастает и уменьшается (за счет появления новых бронхогенных очагов отсева)
При б+в: + притупление легочного звука, усиление голосового дрожания, везикулобронхиальное дыхание, мелкопузырчатые (над зоной поражения) и среднепузырчатые (над полостью распада) хрипы
Зоны тревоги - места наиболее частых локализаций инфильтратов: над- и подключичные пространства, надлопаточная, межлопаточная, подмышечная области
Диагностика:
1. Проба Манту (нормергическая при бронхолоб. и округл., гиперергическая при облаков., перисцисс, в начале лобита)
2. Бактериологическое исследование: массивное бактериовыделение (максимальное при лобите), хорошие результаты МиСк и посева
3. Исследование мокроты: свежие эластические волокна (зн. полость распада), обызвествленные эласт. волокна, соли кальция (зн. обострение старых ТБ очагов)
4. Рентгендиагностика:
а) бронхолобулярный инфильтрат: ограниченное затемнение полигональной формы чаще в кортикальной зоне I, II, IV сегментов до 3 см, малая интенсивность, размытые контуры, вытянуто по направлению к корню
б) округлый: ограниченное затемнение округлой формы, средняя интенсивность, ясные не резкие контуры (в подключичной области - инфильтрат Ассманна-Редекера); от медиальных отделов затемнения к корню иногда отходит воспалительная дорожка (с-м «тенисной ракетки»); при распаде - полости в центре
в) облаковидный - неравномерное затемнение в пределах нескольких сегментов, контуры без ясных границ («растворяются» в окружающей ткани); несколько полостей распада, реже одна крупная
г) перисциссурит: затемнение треугольной формы с отчетливой нижней границей, основание - кнаружи (треугольник Сержана)
д) лобит: синдром распространенного затемнения с подчеркнутыми листками плевры (при поражении средней доли - треугольное затемнение вершиной кнаружи)
5. Лабораторные показатели: соответствуют объему поражения и интоксикации
Исходы : рассасывание, рубцовые тяжи, очаговые тени; каверна, пневмофиброз, туберкулема
Осложнения: казеозная пневмония, кровохарканье, пневмоторакс, ателектаз, туберкулезный менингит, плеврит.
Продолжение.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.i.slayd39.jpg | 49.57 кб |
Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких.
Peнтгенологически определяются,(чаще всего в верхних отделах легких инфильтративные фокусы различной величины: от 1,5 в диаметре до поражения целой доли или сегмента. Интенсивность фокусов различная, большей частью они окаймлены нечетким, размытым контуром, имеют неправильную форму, негомогенную структуру. При сегментарном и долевом поражении контуры инфильтрата будут четкими. В прилегающих участках легкого определяются очаги различной величины, сетчатость, тяжистость, воспалительная "дорожка" к корню. Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких осложняется распадам с формированием каверны. Она обнаруживается в виде просветления в инфильтрате, имеет округлую или неправильную форму, с четким внутренним контуром.
По локализации протяженности процесса инфильтративно-пневмонический туберкулез выделяют на следующие формы: ограниченные и круглые прикорневые, облаковидные инфильтраты, перицссуриты, лобиты.
1. Инфильтративный туберкулез (обзорный снимок + томо) В верхней доле правого легкого определяются 2 фокуса, размерами 2 см.), с неровными, но четкими контурами, неоднородной структуры. Вокруг многочисленные мелкие очаговые тени, средней интенсивности, на фоне избыточного легочного рисунка.
2. Туберкулезный инфильтрат с распадом. В верхней доле правого легкого определяется неоднородный участок инфильтрации, с неровными нечеткими контурами с просветлением, обусловленной полостью распада.
3. Рентгенограмма. В первом межреберье справа, в подключичном пространстве выявляется инфильтрат с дорожкой к корню.
4. Инфильтративный туберкулез в правом легком в фазе распада.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.03_10_05_1rn.gif | 232.54 кб |
 | 2.03_10_05_2rn1.gif | 224.59 кб |
 | 3.03_10_05_3rn1.gif | 115.69 кб |
 | 4.03_10_05_4rn_rasp.jpg | 16.88 кб |
В кортикальных отделах правого легкого расположен фокус инфильтрации, с нечеткими, неровными контурами, с полостью распада в центре. Фокус соединен «дорожкой» с корнем. В обеих легких видны множественные очаги бронхогенного обсеменения.
2. Инфильтративный туберкулез (обзорный снимок и томограмма). В верхней доле левого легкого определяется участок инфильтрации неправильной формы, размеров 6 х 7 см. Интенсивность участка средняя, без четких контуров
3. (обзорный снимок + томограмма). Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. В верхней доле правого легкого определяется 2 фокуса, размерами 3 на 4 и 2.5 на 3 см., средней интенсивности, с неровными и нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет полостей распада. Вокруг расположены множественные очаги.
4. Перисциссурит
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.03_10_05_5rn1.jpg | 17 кб |
 | 2.03_10_05_6rn1.gif | 216.22 кб |
 | 3.03_10_05_8rn1.gif | 216.09 кб |
 | 4.03_10_05_11rn1.jpg | 10.43 кб |
Инфильтративный туберкулез легких характеризуйся наличием в легких туберкулезного инфильтрат- бронхопневмонического воспалительного фокуса с казеозным некрозом в центре, занимающего различную площадь- от дольки до доли легкого. Развивается при очаговом туберкулезе легких- реактивации старых и прогрессировании свежих очагов. Перифокальные воспалительные изменения при этом отмечаются в окружности вновь образовавшегося казеозного или обострившегося старого очага. Инфильтративный туберкулез легких может быть результатом лимфобронхогенного распространения микобактерий туберкулеза из казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов. Инфильтративный процесс в этих случаях обычно локализуется в средних и нижних отделах легких. Одним из вариантов инфильтративного туберкулеза легких является казеозная пневмония. В Международной классификации болезней Х пересмотра казеозная пневмония представлена как самостоятельная клиническая форма туберкулеза.
При инфильтративном туберкулезе легких часто развивается перифокальный плеврит, может наблюдаться туберкулез бронха. Инфильтрат в легком может рассасываться полностью без видимых остаточных изменений, чаще на его месте остаются выраженные в разной степени очаговые и фиброзные изменения. Прогрессирование процесса сопровождается деструкцией легочной ткани и формированием каверны (переход в кавернозный туберкулез).
У большинства больных инфильтративный туберкулез легких проявляется повышением температуры тела до 38-38,5°, на протяжении 5-10 дней и другими симптомами интоксикации: потливостью, снижением работоспособности. Кашель обычно незначительный, но с выделением мокроты, особенно при деструктивном процессе. Чаще, чем при очаговом туберкулезе легких, отмечается кровохарканье. При обширных инфильтратах могут определяться притупление легочного звука, изменение дыхания, хрипы в легких, особенно при распаде легочной ткани, которые быстро исчезают после начала лечения. Наиболее выражена симптоматика при казеозной пневмонии: высокая температура тела (39° и выше), адинамия, профузный пот, кашель, одышка, тахикардия, иногда кровохарканье или легочное кровотечение. При разжижении казеозных масс и формировании в легком гигантской или множества небольших полостей распада выделяется мокрота с большим количеством микобактерий туберкулеза. У части больных с ограниченными инфильтративными процессами в легких симптоматика скудная или отсутствует.
Выделяют два основных варианта течения инфильтративного туберкулеза легких: прогрессирующий и инволютивный.
Прогрессирующий вариант, характеризующийся обширными инфильтративными изменениями в легких и быстрым распадом легочной ткани, наблюдается в основном при отсутствии лечения, снижении иммунитета, сопутствующих болезнях. Повышенная температура тела постепенно снижается, уменьшается выраженность бронхолегочных симптомов или они полностью исчезают, в то время как формируются полости распада в легких и наблюдается бактериовыделение (мнимое выздоровление). После непродолжительного периода кажущегося благополучия возникает новая вспышка.
Инволютивный вариант наблюдается в условиях рационального лечения. При этом постепенно исчезают все симптомы, улучшается самочувствие, впервые 3 мес. прекращается выделение с мокротой микобактерий туберкулеза. Инволюция структурных изменений в легких (рассасывание воспаления, закрытие полости распада) происходит медленнее.
При рентгенологическом исследовании тени туберкулезных инфильтратов, как правило, имеют диаметр более 1,5 см, однородны, с размытыми границами, на фоне тени или вокруг нее часто обнаруживаются единичные очаги. В большинстве случаев в тени инфильтрата определяется распад легочной ткани в виде участка просветления без четких границ, неправильной формы, который быстро превращается в округлую каверну с плотной стенкой. Распад легочной ткани и каверна должны быть подтверждены томографией на оптимальном уровне. При инфильтратах с распадом часто наблюдаются «отточные дорожки» к корню легкого- отображение дренирующего бронха и расширенных лимфатических сосудов. В нижних отделах одного или обоих легких могут выявляться тени очагов, образующихся в результате бронхогенной диссеминации микобактерий туберкулеза.
Выделяют несколько вариантов инфильтративного туберкулеза легких.
Облаковидный инфильтрат рентгенологически характеризуется нежной слабоинтенсивной гомогенной тенью с размытыми контурами, быстрым возникновением распада легочной ткани и формированием каверны.
Круглый инфильтрат (инфильтрат Ассманна) на рентгенограмме имеет вид округлой гомогенной слабоинтенсивной тени с четкими контурами, возможен распад легочной ткани, который на ранних этапах определяется преимущественно при томографии.
Лобит- инфильтративный процесс, занимающий долю легкого, рентгенологически представляет собой тень (чаще негомогенную) с одиночными или множественными просветлениями (полостями распада), иногда больших и гигантских размеров.
Перисциссурит- поражение одного-двух бронхолегочных сегментов, расположенных вдоль междолевой щели, нередко с вовлечением в процесс междолевой плевры - выявляется на рентгенограмме в виде обширной инфильтративной тени, границы которой с одной стороны четкие, с другой- размытые.
Лобулярный инфильтрат характеризуется негомогенной тенью слившихся в один или несколько конгломератов крупных и мелких очагов, в центре которых часто выявляется распад.
При казеозной пневмонии тень более интенсивна, чем при других формах инфильтративного туберкулеза, на ее фоне часто прослеживаются сегментарные и субсегментарные бронхи, полости распада имеют неправильную форму.