Диссеминированный туберкулез легких
Диссеминированный ТБ - послепервичный, возникает в результате множественного поражения органов и тканей туберкулезными очагами вследствие их гематогенного, лимфогематогенного или лимфогенного рассеивания: генерализованный; с преимущественнным поражением легких; с преимущественным поражением других органов.
Патогенез: осложнение течения первичного ТБ (ранняя генерализация) или реактивация воспаления в остаточных изменениях послепервичного ТБ (поздняя генерализация) при ИДС, неспецифической сенсибилизации организма, дополнительном экзогенном суперинфицировании. Основной источник распространения МБТ - в/г л.у.
а) при гематогенной диссеминации необходима бактериемия, гиперсенсибилизация тканей к МБТ и их токсинам, вегетососудистая дистония и расстройства МЦР; очаги локализуются симметрично в обоих легких
б) при лимфогенной диссеминации необходимы реактивация воспаления в л.у., лимфостаз и ретроградный ток лимфы; очаги локализуются чаще с одной стороны в прикорневой зоне
Патоморфология:
а) острый диссеминированный ТБ (миллиарный) - при значительном ИДС, массивной бактериемии; множественные просовидные желтовато-серые очаги по ходу капилляров в обоих легких (диаметр 1-2 мм). При появлении этих очагов в других органах возможен туберкулезный сепсис.
б) подострый диссеминированный ТБ - менее грубые нарушения ИС, менее массивная бактериемия; очаги средних и крупных размеров (5-10 мм), могут сливаться с формированием очагов деструкции, локализуются преимущественно субплеврально в верхних и средних отделах легкого
в) хронический диссеминированный ТБ - развивается в результате повторных волн лимфогематогенной диссеминации; свежие очаги появляются поэтажно в ранее интактных участках легкого (первые очаги - в верхушечном и заднем сегментах); диссеминация полиморфна (свежие очаги - преобладает экссудация, старые часто замещены фиброзной тканью, иногда содержат соли кальция; не склонны к слиянию; характерны штампованные (очковые) каверны - симметричные полости распады в верхних долях с тонкими стенками, свободным просветом.
Клиника:
а) милиарного ТБ: острое начало; нарастающие симптомы интоксикации; гектическая фебрильная лихорадка; одышка; сухой кашель; нежная розеолезная сыпь на коже (токсико-аллергический тромбоваскулит); над всей поверхностью легких тимпанит и ослабленное дыхание, небольшое количество мелкопузырчатых или сухих хрипов.
1. тифоидная форма: резко выраженные симптомы интоксикации с глубокими расстройствами ЦНС
2. легочная форма: одышка асфиксического типа, нарастающая тахикардия, акроцианоз, сухой надсадный кашель (из-за высыпания очагов на слизистой бронхов)
б) подострого: постепенное развитие; вначале астено-вегетативный с-м, одышка, периодический продуктивный кашель, затем присоединяются признаки осложнений (боль в боку при плеврите, осиплость голоса при туберкулезе гортани); симметричное притупление легочного звука, непостоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве в зоне скопления очагов
в) хронического: протекает с фазами обострения и ремиссии; при обострении ухудшается общее состояние, отмечается тахикардия, сухой кашель; со временем прогрессирует одышка (постепенный пневмофиброз); невротические реакции, эндокринные расстройства; западение над- и подключичных пространств, притупление легочного звука над очагами поражения, признаки эмфиземы нижних отделов, сухие, а при обострении процесса и влажные, хрипы над очагами поражения
Диагностика.
а) проба Манту: при миллиарном - отрицательная анергия, при других формах - нормергическая вне обострения, гипо- или анергическая при обострении
б) Бактериологическое исследование: ввиду отсутствия очагов деструкции баквыделение не характерно или мало (применять чувствительные методы диагностики)
в) Рентгенодиагностика: очаговая диссеминация
1. миллиарный ТБ: тотальная очаговая диссеминация (очаги не > 2 мм); очаговые тени округлые, малой интенсивности, нечеткие контуры, часто располагаются в виде цепочки (по ходу сосудов);
2. подострого ДТБ: субтотальная (больше в верхних и средних отделах) крупная (5-10 мм) диссеминация; очаги разновеликие средней и малой интенсивности, контуры нечеткие; некоторые очаги сливаются и образуют фокусные затемнения с участками просветления (из-за деструкции)
3. хронического ДТБ: субтотальная или тотальная относительно симметричная полиморфная разноинтенсивная равновеликая диссеминация, иногда полости распада в виде кольцевидных просветлений с четкими внутренними и наружными границами (штампованные каверны); с-м «плакучей ивы»: тени корней легких симметрично подтянуты вверх; «капельное сердце»; объемные изменения; интерстициальный фиброз
Исходы диссеминированного туберкулеза: летальный исход; трансформация в фиброзно-кавернозный; диффузный фиброз; рассасывание; множественные фиброзные очаги; каверна; туберкулема.
1. Милиарный.
2. Диссеминированный.
Диссеминированный туберкулез.
Подострый диссеминированный туберкулез
Клинико-рентгеноморфологически выделяют:
подострый диссеминированный туберкулез;
хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез.
Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется постепенным нарастанием симптомов интоксикации, способностью больных продолжительное время сохранять работоспособность, субфебрилитетом, выраженной дисфункцией нервной системы, особенно ее вегетативного отдела. При этом вначале отмечаются симптомы повышенной лабильности и возбудимости, а при прогрессировании болезни, наоборот, признаки угнетения и торможения центральной нервной системы.
При объективном обследовании у больных с подострым диссеминированным туберкулезом можно выявить укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве, жесткое дыхание в верхних отделах легких. При распаде легочной ткани после покашливания на высоте вдоха можно выслушать мелкопузырчатые влажные хрипы в "зоне тревоги" в межлопаточном пространстве.
Лабораторные данные
В общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз или нормальное количество лейкоцитов, лимфопения и умеренно увеличенная СОЭ. В мокроте часто находят МБТ.
Рентгенологические данные
На рентгенограммах выявляются множественные двусторонние очаговые тени (по распространению процесс может быть ограниченным, субтотальным или тотальным) с обязательным вовлечением верхушек. Размеры очаговых теней могут быть мелкими, средними, крупными. При поражении внутридольковых вен формируются очаги средних размеров, при васкулите междольковых вен - очаги крупных размеров. Очаги, возникшие одномоментно, - средней интенсивности и с нечеткими, размытыми контурами - легко сливаются между собой с образованием участков затемнения с полостями распада в них.
Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением с повторными волнами гематогенной диссеминации. Клинические проявления при первых волнах диссеминации минимальны, и очень часто больные выявляются при профилактическом обследовании. Малосимптомность болезни объясняется небольшой зоной поражения легочной ткани вокруг старых очагов в области верхушек. В то же время легочный процесс может осложниться в любое время внелегочными формами туберкулеза. На фоне высокого клеточного иммунитета при удовлетворительных условиях жизни очаговые тени уплотняются, рубцуются, наступает период стабилизации процесса, но зона повышенной чувствительности увеличивается, и при неблагоприятных условиях жизни или суперинфекции появляются новые очаговые тени. Так от волны к волне процесс распространяется в апико-каудальном направлении. В легких прогрессивно нарастает фиброз, формируются бронхоэктазы и ангиоэктазы, что может привести к хроническому бронхиту и легочному кровотечению. Медленное (продолжительность жизни больных с хроническим диссеминированным процессом составляет 15-20 лет), но прогрессирующее течение болезни ведет к альвеолярной гиповентиляци и формированию легочной гипертензии. Легочно-сердечная недостаточность является самой частой причиной смерти больных. При распространенном диссеминированном процессе для больных характерны нарушения функции вегетативной нервной системы и коры головного мозга: большая лабильность психики, раздражительность, снижение трудоспособности, нарушение сна, вегетативные асимметрии, невротические реакции, определяются эндокринные расстройства в виде гипер- или гипотиреоза. В результате хаоса патологических вегетативных и соматических реакций возникает состояние, которое позволило Ромбергу охарактеризовать подобных больных как "виртуозов" чувствительности. Внешне такие больные выглядят старше своих лет, кожа у них сухая, волосы тусклые, ломкие, вес понижен. В легких выслушивается притупление легочного звука в верхнесредних отделах, тимпанический оттенок в нижних отделах; дыхание в межлопаточном пространстве бронхиальное, могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы. При наличии распада в "зонах тревоги" можно выслушать влажные хрипы.
Лабораторные данные
В крови отмечаются умеренные воспалительные изменения, в мокроте при распаде выявляются МБТ.
Рентгенологические данные
Рентгенотомографически выявляется двусторонний различный по протяженности процесс, представленный множественными очаговыми тенями различной интенсивности (различного возраста), в верхних отделах очаговые тени более интенсивные. Контуры свежих очаговых теней нечеткие, размытые. В окружающей легочной ткани фиброз, в области верхушек имеются плевральные наложения, корни подтянуты вверх, легочный рисунок в нижних отделах обеднен (викарная эмфизема).
Продолжение.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.y.slayd62.jpg | 57.69 кб |
 | 2.y.slayd63.jpg | 51.98 кб |
 | 3.y.slayd64.jpg | 52.74 кб |
 | 4.y.slayd65.jpg | 49.26 кб |
 | 5.y.slayd66.jpg | 74.03 кб |
Продолжение.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.m.slayd22.jpg | 52.85 кб |
 | 1.m.slayd40.jpg | 58.95 кб |
СПИД и милиарный туберкулёз.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.m.slayd133.jpg | 74.43 кб |
 | 1.mil_.slayd76.jpg | 61.96 кб |
Продолжение.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.m.slayd17.jpg | 54.46 кб |
 | 2.m.slayd18.jpg | 44.2 кб |
 | 3.m.slayd19.jpg | 84.11 кб |
 | 4.m.slayd20.jpg | 57.95 кб |
 | 5.m.slayd21.jpg | 69.98 кб |
Продолжение.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.d.slayd149.jpg | 74.66 кб |
Милиарный туберкулёз
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.miliarnyy.slayd69.jpg | 69.61 кб |
Диссеминированный туберкулез легких
В последние годы многие исследователи отмечают, что существенно изменилась структура клинических форм туберкулеза легких и всё чаще в повседневной практике выявляются нетипичные его проявления.
Сложность правильной оценки клинических проявления и рентгенологической картины возникает из-за снижения иммунитета и наличия сопутствующих заболеваний.
Рис. 1а, б, в. Обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой, правой и левой боковой проекции.
Мелкоочаговое диссеминированное поражение легочной ткани. В прикорневом отделе левого легкого видно неправильной формы уплотнение, сливающееся со структурами средостения. В прилежащих отделах легочной ткани на фоне усиленного рисунка видны малоинтенсивные фокусы с нечеткими контурами.
Учитывая, что количество очажков уменьшается в каудальном направлении, заподозрен туберкулез. Для уточнения характера поражения было проведено КТ исследование.
Рис. 2а, б, в, г. Компьютерная томография
В легких с обеих сторон, преимущественно в верхних долях, видны участки «матового стекла», смешанные мелкоочаговые и интерстициальные изменения. Отмечается утолщение междолькового и перибронхиального интерстиция. Множественные мономорфные очаги расположены хаотично, имеют различные размеры, некоторые с нечеткими контурами. В парамедиастинальном отделе верхней доли левого легкого участок инфильтративного уплотнения легочной ткани неоднородной структуры, неправильной формы размерами 5,8х2,8х7,2 см, он тесно прилежит к медиастинальной плевре, которая неравномерно утолщена. В легочной ткани на фоне уплотнения прослеживаются деформированные просветы бронхов. В средостении на фоне уплотненной клетчатки определяются неоднородной структуры лимфатические узлы размерами от 0,5 см до 1,8см. В отдельных из них видна деструкция.
Рис. 3а, б, в, г. Высокоразрешающая КТ.
Участки повышенной плотности легочной ткани по типу «матового стекла» сочетаются с неравномерным утолщением внутридолькового, междолькового, центрального интерстиция и мелкими очагами.
После проведения компьютерно-томографического исследования выраженные интерстициальные изменения, наличие хаотично расположенных мелких очажков, инфильтративное уплотнение легочной ткани, с вовлечением медиастинальной плевры в виде неравномерного её утолщения на значительном протяжении, наличие увеличенных лимфатических узлов в средостении с деструкцией позволило поставить диагноз туберкулеза, что было подтверждено при лабораторных исследованиях (ВК+).
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.dis_.slayd86.jpg | 45.28 кб |
 | 2.dis_.slayd87.jpg | 42.58 кб |
 | 3.dis_.slayd88.jpg | 41.02 кб |
 | 4.dis_.slayd89.jpg | 57.77 кб |
 | 5.dis_.slayd90.jpg | 59.55 кб |
 | 6.dis_.slayd91.jpg | 59.55 кб |
 | 7.dis_.slayd92.jpg | 59.18 кб |
 | 8.dis_.slayd93.jpg | 59.04 кб |
 | 9.dis_.slayd94.jpg | 85.36 кб |
 | 10.dis_.slayd95.jpg | 93.26 кб |
 | 11.dis_.slayd96.jpg | 94.33 кб |
 | 12.dis_.slayd97.jpg | 92.7 кб |
Милиарный туберкулёз
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.mcw_logo.jpg | 13.53 кб |
 | 32.f14.large_.jpg | 275.61 кб |
 | 33.f13.large_.jpg | 202.52 кб |
 | 34.f12.large_.jpg | 220.33 кб |
К этой форме относится милиарный, подострый диссеминированный и хронически текущий диссеминированный туберкулез легких.
Милиарный туберкулез легких. На рентгенограмме определяются множественные, мелкие (1-2 мм), однотипные очажки, густо и равномерно расположенные по всем полям с обеих сторон. Очаги, четко очерченные, не сливаются. Интенсивность их средняя. Из-за большого количества очагов не виден сосудистый рисунок легкого.
При обратном развитии болезни очаги могут полностью рассосаться или же кальцинироваться. Количество кальцинированных очагов меньше, чем в период высыпания, так как частично очаговые изменения рассасываются. Располагаются очаговые высыпания симметрично, как правило, во всех полях легких, на фоне пневмосклероза. Сохраняются на всю жизнь. При прогрессировании процесса, вследствие трофических изменений в легких, появляется распад легочной ткани в виде характерных тонкостенных каверн. Обычно каверны множественны, округлы, одинаковы по форме и по размерам. Поэтому они названы «штампованными». Иногда они расположены цепочкой, нередко симметрично в обоих легких. В таких случаях их называют системой каверн.
Подострый диссеминированный туберкулез. Рентгенологически характеризуется тем, что помимо множественных мелких очажков в обоих легких определяются также более крупные и сливные очаги, наблюдаются лимфангоиты в виде перибронхиальных «муфточек». Каверны такие же, как при милиарном туберкулезе, тонкостенные, «штампованные».
Xронический диссеминированный туберкулез. Рентгенологически характеризуется наличием очагов различной величины и интенсивности, местами образующих конгломераты, а также сетчатым фиброзом верхних долей. Корни смещены кверху, сосуды нижних долей подтянуты. Процесс двусторонний, но часто несимметричный - одно легкое может быть поражено больше другого. Каверны тонкостенные, но обычно деформированные.
При диссеминированном туберкулезе нередко наблюдается экссудативный плеврит.
Милиарный туберкулез. (К-ва)
Диссеминированный туберкулез.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.03_10_03_01_kal.gif | 85.58 кб |
 | 2.031003011rn.gif | 122.43 кб |
 | 3.03_10_03_02rn1.gif | 63.19 кб |
 | 4.03_10_03_030rn1.gif | 57.41 кб |
Диссеминированный туберкулез.
Фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе диссеминации
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 3100313.gif | 48.21 кб |
Остаточные изменения после диссеминированного туберкулезного процесса. Кальцинаты, расположенные в верхних отделах легких, преимущественно слева.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 031003033rn1.gif | 66.63 кб |
Милиарное распространение произошло в результате первичного туберкулеза.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | miliarnyy_tuberkulez_u_27-letney_aziatskoy_zhenshchiny.jpg | 230.29 кб |
 | 2.miliarnyy_tuberkulez_u_27-letney_aziatskoy_zhenshchiny.jpg | 217.22 кб |
Из литературных источников.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1._miliarnyy.slayd44.jpg | 81.08 кб |
 | 1.miliarnyy.slayd132.jpg | 59.24 кб |
4-х месячная девочка с диссеминированным туберкулёзом.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 21.s_sistemnymi_disseminirovannogo_tuberkuleza.jpg | 217.84 кб |
 | 22.s_sistemnymi_disseminirovannogo_tuberkuleza.jpg | 186.37 кб |
 | 23.s_sistemnymi_disseminirovannogo_tuberkuleza.jpg | 143.99 кб |
 | 24.s_sistemnymi_disseminirovannogo_tuberkuleza.jpg | 132.95 кб |
4-х месячный мальчик с острым диссеминированным туберкулёзом.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 21.4-mesyachnogo_malchika_s_ostrogo_disseminirovannogo_tuberkuleza.jpg | 172.64 кб |
 | 22.4-mesyachnogo_malchika_s_ostrogo_disseminirovannogo_tuberkuleza.jpg | 167.47 кб |
Милиарный туберкулез.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 21.6._miliarnyy_tuberkulez.jpg | 195.72 кб |
 | 22.7.miliarnyy_tuberkulez.jpg | 244.94 кб |
Мукеш Г. Harisinghani, Тереза С. Mc, Джо-Энн О. Шепард, Джейн П. Ко, Манохар М. Шрофф, Питер Р. Мюллер.
Милиарный туберкулёз, туберкулёма правого предсердия.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 100.tuberkulema_pravogo_predserdiya_u_pacientov_s_miliarnyy_tuberkulez..jpg | 168.55 кб |
Острый диссеминированный туберкулёз у 3-х месячного ребенка.
Милиарный туберкулёз
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 21.miliarnyy_tuberkulez.jpg | 102.92 кб |
 | 22.miliarnyy_tuberkulez.jpg | 176.69 кб |
 | 23.miliarnyy_tuberkulez.jpg | 323.03 кб |
 | 24.miliarnyy_tuberkulez.jpg | 303.93 кб |
 | 25.miliarnyy_tuberkulez.jpg | 88.02 кб |
 | 26.miliarnyy_tuberkulez.jpg | 162.5 кб |
 | 27.miliarnyy_tuberkulez.jpg | 234.39 кб |
 | 28.miliarnyy_tuberkulez.jpg | 173.6 кб |
Милиарный туберкулёз. Диафрагмальная плевра.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 21.diafragmalnaya_plevry.jpg | 163.09 кб |
 | 22.diafragmalnaya_plevry.jpg | 167.96 кб |
Милиарный туберкулез.
Нижняя иллюстрация - через три месяца после специфической терапии, отмечается значительная положительная динамике, регресс туберкулом.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1._miliarnyy._f1.large_.jpg | 286.59 кб |
 | 2._miliarnyy._f2.large_.jpg | 128.14 кб |
 | 3._miliarnyy._f3.large_.jpg | 309.79 кб |
Клинические формы вторичного туберкулеза (часть 1)
Милиарный туберкулез
После клинического излечения первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у отдельных людей через много лет могут возникнуть проявления вторичного периода инфекционного процесса.
Вторичный туберкулез является органным процессом с преимущественной локализацией в легких, где распространяется контактно-лимфогенным, бронхогенным и гематогенным путями.
Милиарный (острый гематогенно-диссеминированный) туберкулез характеризуется наличием множества мелких очагов, рассеянных по всем сегментам легких, аллергическим воспалением капилляров и прекапилляров, наличием серозного отека соединительной ткани вокруг альвеол и ацинусов в субкортикальных структурах легочной паренхимы.
По клиническим проявлениям возможны 3 варианта начала и течения милиарного туберкулеза:
тифоидный;
легочный;
менингеальный.
В основе легочного варианта милиарного туберкулеза лежит поражение капиллярно-прекапиллярной сети сосудов малого круга кровообращения. В клинических проявлениях превалируют нарастающие функциональные изменения со стороны легких: одышка, цианоз и тахикардия, связанная с нарушением альвеолярного газообмена. Общая интоксикация менее выражена. Сознание сохранено, бреда нет, температура фебрильная с суточными колебаниями в 1,5-2 °С. Кашель не беспокоит, при покашливании выделяется скудная слизистая мокрота. Над всеми легочными полями определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, дыхание ослабленное везикулярное, над диафрагмой возможны крепитирущие хрипы. Тоны сердца приглушены, возможен акцент II тона над легочной артерией. Несмотря на тяжелую одышку с частотой дыхания до 40 в минуту, больной может находиться в горизонтальном положении в отличие от больных с сердечной патологией. Печень не увеличена, периферические отеки отсутствуют.
При менингеальном варианте поражение легких сочетается с туберкулезом мягких мозговых оболочек; в клинических появлениях на первый план выступают симптомы менингита.
Лабораторные данные
Больные с милиарным туберкулезом легких редко выделяют микобактерии туберкулеза, так как отсутствует образование полостей распада.
В общем анализе крови: лейкопения, лимфопения, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ.
Рентгенологические данные
На обзорной рентгенограмме легких изменения выявляются не ранее 10-14-го дня от начала острых клинических симптомов. Характерно множество мелких очаговых теней, средней интенсивности, с нечеткими контурами, располагающимися цепочками по ходу сосудов во всех отделах легких с обязательным поражением верхушек и субкортикальных отделов. Очаги не склонны к слиянию и образованию полостей распада. Легочный рисунок плохо дифференцируется, корни редуцированы, имеется краевая компенсаторная эмфизема.