В последнее десятилетие кроме традиционных методик рентгенологического исследования в практику стоматологических клиник и отделений все шире внедряется новая методика рентгенологического исследования - интраоральная цифровая (дигитальная) рентгенография зубов и периапикальных тканей с последующей цифровой обработкой и анализом их изображений.
Применение цифровой рентгенографии стало возможным благодаря появлению рентгеновских компьютеризированных систем (радиовизиографов), представляющих собой комплексы, в которых современный малогабаритный рентгеновский аппарат функционально и модульно сопряжен с высокопроизводительным компьютером, имеющим специальное программное обеспечение.
Радиовизиографы представляют собой цифровые рентгеновские системы, миниатюрный датчик которых располагают во рту пациента. Датчик преобразует получаемое рентгеновское изображение зубов и периапикальных тканей (от дентального рентгеновского аппарата типа IRIX, Elitys и др.) в электрические сигналы, которые передаются в компьютер и затем выводятся на экран монитора как видеоизображение рентгеновского снимка (рис. 1). Аппараты оснащены также интраоральной цифровой видеокамерой (типа STV-PC), позволяющей получить видеоизображение полости рта пациента на экране (в реальном времени или стоп-кадр).
Рис. 1. Схема радиовизиографа: 1- зуб, 2- датчик, 3 - рентгеновский аппарат, 4 - компьютер, 5 - монитор, 6 - оральная видеокамера
Радиовизиографы размещают в непосредственной близости к стоматологической установке, что позволяет быстро получить снимок, проводить контроль над лечебными мероприятиями (контроль пломбирование корневого канала и т.д.). При этом доза на каждое радиовизиографическое исследование снижается в 2-3 раза.
Цифровая техника позволяет практически мгновенно получить на экране монитора изображение зубов, оценить его качество и (при необходимости) повторить снимок, после чего отпечатать на принтере в оптимальном варианте. В ходе компьютерной обработки изображений можно изменить их яркость и контрастность, выделить и увеличить любые фрагменты снимка, определить оптическую плотность тканей, измерить расстояние между любыми двумя точками, получить псевдоцветное и трёхмерное изображение зуба (рис. 2).
Рис. 2. Пациент Д., 19 лет, диагноз корневая киста 3.1 зуба. До лечения: а - негативное изображение, б - денситограмма, в - амплитудный рельеф. Рентгеновский контроль через 1 месяц после пломбирования корневого канала: г, д, е.Рентгеновский контроль через 6 месяцев: ж, з, и.
При использовании цифровой техники рентгенографии существенно снижается лучевая нагрузка на пациента за счет высокой чувствительности цифрового датчика, устраняются ошибки и вредности, связанные с процессом проявления пленки в лаборатории. Компьютерная система позволяет регистрировать пациентов и вести учет и контроль посещений. Мобильность аппаратуры и возможность разместить ее в непосредственной близости к стоматологической установке создают дополнительный комфорт для пациента и врача.
Система для цифровой рентгенографии имеет три основных компонента:
1. Рентгеновская установка для панорамной или прицельной рентгенографии зубочелюстной системы.
2. Датчик - система для восприятия и оцифровки результирующего излучения фоточувствительной кремниевой пластины соответствующего размера и компьютерной платы.
3. Персональный компьютер со специальным программным обеспечением.
Принцип функционирования этой системы состоит в следующем. Рентгеновское излучение, вырабатываемое трубкой, поступает через объект не на фоточувствительную плёнку, а на специальную электронную матрицу. Сигнал от матрицы передаётся на преобразующее оцифровывающее устройство, интегрированное в персональный компьютер. Специальное программное обеспечение строит на экране компьютера требуемое рентгеновское изображение и позволяет обрабатывать его, сохранять на жестком или гибком носителе, распечатывать. В цифровой системе рентгеновское изображение представляет собой совокупность точек, имеющих различные цифровые значения градации серого тона. Эти значения корректируются так, чтобы получить оптимальный по яркости и контрастности кадр.
Рассмотрим подробнее устройство, принцип работы и технические характеристики рентгеновских компьютеризированных систем различных производителей.
Рентгеновская цифровая установка «Trophy» (Франция) - сложный электромеханический прибор со специальным программным обеспечением. Он состоит из генератора с тубусом, подвижного штатива, ССХ-пульта управления с цифровым таймером, RVG-датчика (сенсора), персонального компьютера со специальной платой DIGIPAN, с монитором и принтером. Радиовизиограф «Trophy» относится к классу передвижных рентгендиагностических установок, применяемых для обследования больных вне рентгенологического кабинета, и поэтому обладает значительной маневренностью, мобильностью рентгеновской трубки и мощностью, обеспечивающей возможность съемки с короткой экспозицией (рис. 3).
Рис. 3. Система «Trophy». Автоматизированное рабочее место врача-стоматолога: персональный компьютер, программное обеспечение, принтер; интерактивные средства управления; дентальный рентгеновский аппарат на подвижной траверзе; видеокамера
Рентгеновский аппарат типа «IRIX», входящий в рентгеновскую компьютеризированную систему «Trophy», оснащен микропроцессором, обеспечивающим автоматическую дифференцированную установку дозы на каждый зуб, что позволяет повысить качество снимков и значительно снизить дозовую нагрузку на пациента.
Рентгеновский аппарат «Trophy» предназначен для внутриротовой цифровой рентгенографии зубов и периапикальных тканей с последующей цифровой обработкой и анализом их изображений. На нём может выполняться также и традиционная плёночная рентгенография зубов.
В систему «Trophy» входит приемник рентгеновского излучения - RVG-датчик, рассчитанный более чем на 100000 дентальных экспозиций. Фотоны рентгеновского излучения, сталкиваясь с молекулами редкоземельных элементов, входящих в состав усилительного экрана датчика, вызывают их свечение (сцинтилляцию). Свечение передается далее через систему стекловолоконной оптики и преобразуется в электронный сигнал. В результате цифровой обработки полученных от датчика сигналов возникает изображение, которое воспроизводится на экране монитора.
Персональный компьютер оснащен специальной программой, работающей в операционных системах Windows 95/98/NT.
Система Trophy имеет большой набор функций диагностики и обработки снимков:
- Функция «Подсветка» позволяет повышать контрастность и резкость интересующего пользователя фрагмента изображения;
- Локальная «Денситометрия» проводит измерение плотности зубных тканей и костных структур в любых участках и в любом направлении при анализе снимка по произвольному срезу;
- «Псевдоизометрия/Псевдотрехмерность» позволяет воспроизвести объемное изображение зуба и костной ткани альвеолярного отростка с четырех точек, где более плотные участки возвышаются над менее плотными.
- Цветовая палитра «Охра» облегчает видение деталей снимка, поскольку человеческий глаз воспринимает гораздо меньше оттенков серого тона, чем может выдать компьютер.
- Функция «Измерение» проводит измерение длины корневого канала либо кривизны с точностью до 0,1 мм в эндодонтии.
- «Негатив» и «Высокочастотный фильтр» позволяют более резко и контрастно выделить рельефные участки, детализировать структуру ткани;
- «Псевдотрехмерное изображение», «Амплитудный рельеф» - это специальная фильтрация, позволяющая наглядно представить целостность зубной структуры, что дает возможность диагностировать кариес в начальной стадии;
- Функция «Кариес Детектор» с элементами искусственного интеллекта позволяет диагностировать кариес в стадии пятна, кариеса корня и скрытого кариеса (рис. 4). 
Рис. 4. Пациент П., 50 лет, диагноз корневая киста 4.7 зуба. Варианты цифровой обработки рентгеновского изображения: а - негативное изображение, б - денситограмма, в - позитивное изображение, г - амплитудный рельеф, д - псевдотрехмерное изображение
Компьютеризированная рентгеновская система «Sidexis» (США) предназначена для интраоральной цифровой рентгено-графии зубов и периодонтальных тканей с последующей цифровой обработкой и анализом их изображений. На нем может выполняться и традиционная пленочная рентгенография зубов.
В компьютеризированную систему «Sidexis» входят следующие компоненты: 1) рентгеновский аппарат «Geliodent MD», который состоит из моноблока (излучательной головки), электронного блока, мультитаймера, сменного тубуса с ограничителем излучения, настенного подвижного штатива; 2) внутриоральный рентгеновский датчик с держателем и направляющими кольцами, дискета и гигиенические защитные колпачки; 3) персональный компьютер со встроенным магнитооптическим накопителем, монитором, мышью, клавиатурой, оснащённый принтером.
Система цифровой рентгенографии фирмы SIRONA (Германия) имеет рентгеновскую установку для панорамной (Orthophos DS) или прицельной рентгенографии (Heliodent DS); систему для восприятия и обработки рентгеновского излучения - датчик (Sidexis); персональный компьютер со специальным программным обеспечением (рис. 5 ).
Аппарат Heliodent позволяет выставить экспозицию для различных типов зубов взрослых пациентов и детей. Рентгеновское излучение дозируется автоматически и воспринимается высокочувствительной матрицей. Для получения такого изо- бражения требуется меньшая экспозиция (0,01 - 3,2 с для внутриротовой и 6,3 - 15,4 с для панорамной рентгенографии), в результате доза рентгеновского облучения сокращается примерно на 90%.
Программа Sidexis позволяет выделять и укрупнять произвольные области (до 10 крат), производить измерения, инвертировать изображение, делать его рельефным, псевдоцветным, регулировать яркость и контраст.
Цифровая техника рентгенографии имеет ряд существенных преимуществ для практического стоматолога и рентгенолога:
- Осуществляется компьютерная регистрация пациентов.
- Ускоряется получение изображения зубов в увеличенном размере на экране монитора.
- Удобно обрабатывается и анализируется изображение.
- Исключаются ошибки, возникающие при фотохимической обработке рентгеновской пленки.
- Повышается диагностическая информативность снимков.
Однако наряду с преимуществами у цифровой рентгенографии имеются и некоторые недостатки. В частности, вследствие большой толщины внутриротовых датчиков (6,4 - 12 мм против 1,2 мм дентальной пленки) использование традиционных методических приемов и приспособлений, свойственных пленочной рентгенографии, здесь ограничено. Число неудач в диагностике при применении дигитальных снимков зубов сохраняется на прежнем уровне, поскольку их причины те же, что и при пленочной внутриротовой рентгенографии, - проекционные ошибки из-за недостаточно оптимального «покрытия» (малая активная зона датчика) исследуемой анатомической области и дисторционных искажений объекта вследствие неточной центровки рентгеновской трубки.
С целью оптимизации методики внутриротовой дигитальной рентгенографии необходимо учитывать особенности цифрового компьютерного исследования и применять ряд методических приемов:
- помнить о преимущественном использовании интерпроксимальной (параллельной) техники съемки с применением специальных ограничителей полей облучения и приспособлений - позиционеров для «Trophy» и держателей датчика с направляющими штоками и установочными кольцами для «Sidexis»;
- при цифровой рентгенографии премоляров и моляров верхней челюсти, когда затруднено проведение параллельной съемки, целесообразно применять изометрическую рентгенографию с наклоном рентгенографической трубки в пределах ± 30-35°;
- для оценки топографии - вестибулярное или язычное расположение ретинированного зуба, импланта, патологических и травматических изменений в зубе и периапикальных тканях (киста, гранулёма, перфорация корня, линия перелома) - следует использовать методику рентгенографии «в прикус»;
- во время рентгенографии обязательно использовать индивидуальные средства защиты для пациента и персонала.
В.П. Михайловская, К.А. Горбачева
Апикальный периодонтит временных зубов: клиника, диагностика
Белорусский государственный медицинский университет
Апикальный периодонтит (АП) - довольно широко распространенная патология у детей. В практической работе детского стоматолога наиболее часто встречаются хронический и обострившийся хронический АП временных зубов.
Развитие и клинические проявления АП у детей в значительной степени обусловлены особенностями строения тканей периодонта. В детском возрасте АП представлен соединительной тканью (в основном тонкими нежными коллагеновыми, преколлагеновыми волокнами и небольшим количеством эластических волокон в местах скопления рыхлой соединительной ткани), содержит большое количество клеточных элементов (цементоциты, цементобласты, фибробласты, гистиоциты, остеобласты, остеоциты) и кровеносных сосудов, что делает его высоко реактивным при воздействии различных факторов.
Анатомо-физиологической особенностью периодонта временных зубов в период формирования и резорбции корней является отсутствие стабильной структуры и формы периодонтальной щели и верхушечного отверстия. Ширина периодонтальной щели варьирует от 0,15 до 0,4 мм и в среднем составляет 0,2-0,3 мм.
В период формирования корней периодонт имеет тесную связь с пульпой. Апикальная часть корня в течение его формирования выполнена тканью зоны роста. По данным гистологического исследования, зона роста состоит из двух слоев мягких тканей: пульпарного и периодонтального. В пульпарном слое (перифиреческий слой пульпы) преобладают фибробласты со свойствами камбиального слоя кости. Периодонтальный слой в основном состоит из крупных пучков коллагеновых волокон. На рентгенограмме зона роста представляет собой очаг просветления костной ткани с четкими контурами в области формирующейся верхушки корня, окруженный кортикальной пластинкой лунки зуба (рис. 1). Таким образом, рентгенологически можно визуализировать только пространство, в котором располагается зона роста. Ее состояние определяется целостностью кортикальной пластинки лунки зуба. Если процессы резорбции разрушили костную ткань, замыкающую пространство зоны роста, то и ткани последней обычно повреждены. Зона роста обладает выраженными репаративными свойствами, высокой реактивностью и жизнеспособностью. От степени ее вовлечения в воспалительный процесс и характера деструктивных изменений в ней зависит рост и формирование корня.
Рис. 1. Зона роста
Клинические особенности течения периодонтита временных зубов в период формирования связаны с тем, что ткань периодонта у детей имеет тесную, почти неразрывную связь с пульпой.
По мере развития корня формируются три различные по гистологическому строению ткани: коронковая пульпа, построенная по типу рыхлой соединительной ткани, корневая - более плотная соединительная ткань и периодонт - соединительная ткань с преобладанием волокнистых структур. Разделяют эти структуры устья корневых каналов и апикальные отверстия корней. Здесь же локализуются и лимфоцитарные образования, выполняющие барьерную функцию.
Формирование разделяющих структур заканчивается вместе с формированием корней зубов, поэтому в сформированных зубах могут развиваться ограниченные воспалительные процессы в коронковой пульпе или тотальное воспаление пульпы без вовлечения в процесс тканей периодонта.
В зубах с несформированными или резорбированными корнями защитные барьеры соответственно еще не сформированы или разрушены, поэтому воспаление в пульпе таких зубов развивается диффузно и легко переходит на периодонт. С другой стороны, кортикальная пластинка лунки более тонкая, менее минерализованная и содержит большое количество отверстий, через которые кровеносные сосуды проникают в периодонт, - и из периапикальных тканей экссудат легко проникает в кость. Альвеолярная кость и кортикальная пластинка челюстей также недостаточно минерализованы и имеют широкие костные каналы, по которым экссудат легко проникает под надкостницу, поэтому воспаление периодонта у детей часто сочетается с периостальной реакцией. Кроме того, периодонтальная щель во временных зубах шире, чем в сформированных постоянных, что затрудняет диагностику хронического фиброзного периодонта. При воспалении в периапикальных тканях в ряде случаев возможен отток экссудата под десну.
Перечисленные особенности строения структур периодонта делают их менее стабильными при воздействии патогенных факторов.
Этиология и патогенез
По данным научных исследований, воспалительный процесс возникает в результате поступления в периодонт инфекционно-токсического содержимого корневого канала через верхушечное отверстие. При этом ведущая роль принадлежит эндотоксинам, образующимся при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий и способствующим появлению биологически активных продуктов, усиливающих проницаемость сосудов.
Причины развития апикального периодонтита временных зубов:
1. Острое или хроническое воспаление пульпы (зуб может быть с кариозной полостью или может быть запломбированным). При хроническом пульпите инфекция из пульпы через апикальное отверстие и дополнительные каналы в области фуркации корней переходит на периодонт вследствие анатомо-гистологических особенностей строения корней временных зубов и тесной связи пульпы с периодонтом.
2. Передозировка или удлинение экспозиции действия девитализирующих препаратов при лечении пульпита.
3. Травма периодонта при экстирпации пульпы или обработке корневого канала.
4. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита.
5. Применение сильнодействующих антисептиков.
6. Проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня.
7. Аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты.
8. Механическая перегрузка зуба (ортодонтическое лечение, завышение прикуса на пломбе), вредная привычка грызть твердые предметы.
9. Острая травма зуба.
Особенности клинического течения периодонтита временных зубов
Хронический периодонтит часто развивается как первично-хронический процесс (без признаков острого воспаления), реже - как исход острого верхушечного периодонтита.
Заболевание может появляться в зубе с закрытой полостью зуба и при неглубокой кариозной полости - это объясняется анатомо-гистологическими особенностями строения твердых тканей временных зубов. Тонкий слой эмали, дентина, меньшая степень их минерализации, широкие и короткие дентинные канальцы способствует раннему и быстрому проникновению инфекции из кариозной полости в полость зуба, а затем и в ткани периодонта, а также хорошему оттоку экссудата из полости зуба в кариозную полость.
У детей чаще встречается апикальный периодонтит, реже - маргинальный. Превалирует гранулирующая форма периодонтита с образованием свища на десне или коже лица. Это связано с тем, что в период смены зубов физиологические процессы костной ткани направлены на резорбцию корней временных зубов. Процессы рассасывания преобладают над восстановительными, а грануляционная ткань прорастает через широкие костные каналы - и образуется свищ.
Вследствие проникновения инфекции и продуктов распада пульпы через тонкую ткань дна полости зуба, в котором бывают дополнительные каналы, воспаление локализуется в области фуркации корней.
В несформированных и резорбирующихся корнях грануляции могут прорастать в каналы и полость зуба. Гранулирующий процесс у корня временного зуба может нарушить развитие прилежащего постоянного зуба. У детей гранулирующая форма АП чаще, чем у взрослых, может сопровождаться хроническим лимфаденитом.
В многокорневых зубах у разных корней могут быть неодинаковые формы хронического воспаления.
Различные формы периодонтита по-разному влияют на дальнейшую судьбу корня временного зуба. Рассасывание корней может ускоряться, замедляться и прекращаться в зависимости от формы воспалительного процесса. Если верхушка корня временного зуба окружена грануляционной тканью, процесс резорбции корня ускоряется. Рассасывание замедляется, если между корнем временного зуба и грануляционной тканью имеется гнойный экссудат. В этом случае главными факторами резорбции являются не грануляции, а протеолитические ферменты лейкоцитов. Резорбция не происходит, если верхушка корня зуба находится в гранулеме или в кисте.
Клинические проявления хронического периодонтита
Хронический периодонтит у детей, как правило, первично-хронический, т.е. протекает бессимптомно и зачастую выявляется только при профилактическом осмотре ребенка.
Дети обычно не жалуются, но родители замечают на десне свищ. При осмотре зуб может быть кариозным или запломбированным, коронка изменена в цвете (она несколько более тусклая, с сероватым или коричневатым оттенком, особенно у шейки зуба). На термические раздражители зуб не реагирует. При зондировании нередко обнаруживается сообщение с полостью зуба. Зондирование дна или точки сообщения, стенок кариозной полости безболезненны. Перкуссия безболезненная. При выраженных деструктивных изменениях в кости при перкуссии определяется тупой звук, зуб подвижный.
Иногда обнаруживаются грануляции в каналах или в полости зубов, лечение которых было начато и по не зависящим от врача причинам не закончено или в которых выпала пломба. В таких случаях наблюдается кровоточивость из полости зуба и дети могут чувствовать боль при пережевывании пищи.
При гранулирующем периодонтите наиболее выражены клинические симптомы со стороны десны и альвеолярного отростка. Во время осмотра обнаруживаются отечность, гиперемия, пастозность слизистой десны, свищевой ход с гнойным отделяемым или выбухающими грануляциями. Если зуб сформирован и патологический процесс локализуется в области верхушек, то свищ располагается ближе к переходной складке. Если корни резорбированы, или формируются, или процесс локализуется в области фуркации, то свищ находится ближе к маргинальному краю.
Ведущий диагностический метод хронического воспаления в периодонте - рентгенологический Он позволяет выявить очаг поражения, определить характер, степень распространения воспаления, состояние окружающих костных тканей и стадию развития корня.
Чтобы правильно оценить характер изменений, происходящих в периодонте временных зубов и зачатках постоянных зубов, необходимо знать основные данные рентгенанатомии детских челюстей в различные возрастные периоды. Надо обращать внимание на соотношение процессов физиологического развития корней временных зубов и зачатков постоянных (рис. 2).
Рис.2. Схема основных периодов развития зачатков постоянных зубов и резорбции корней молочных зубов
На ранних стадиях развития (период минерализации бугров премоляров) фолликул постоянного зуба располагается между корнями временного зуба. Корни временного зуба сформированы или находятся в заключительной стадии формирования. Периодонтальная щель чёткая, зачаток постоянного зуба круглый, хорошо контурирован. Между кортикальной пластинкой зачатка и лункой временного зуба в области фуркации корней имеется слой кости ячеистого строения.
По мере роста челюсти и минерализации коронки постоянного зуба зачаток как бы передвигается к краю челюсти и в сторону угла. При этом корни временных зубов сформированы полностью, периодонтальная щель просматривается на всём протяжении, наиболее четко-на внешних поверхностях корней. На внутренней поверхности границы ее размыты, и она выглядит несколько суженной. Пространство между корнями временных зубов заполнено средне-ячеистой костной тканью. Фолликул удлиненный и находится на уровне верхушек временных зубов.
Следующий этап характеризуется ростом корней постоянных зубов, резорбцией корней временных и продвижением зачатка постоянного зуба к альвеолярному отростку.
Резорбция корней временных зубов - явление физиологическое, и начинается оно через 2-3 года после окончания формирования корней. При этом деструктивных изменений в окружающей ткани не наблюдается. Сохраняется четкая структура костной ткани как у верхушки, так и в области фуркации. Зачатки имеют четкие контуры и располагаются в непосредственной близости к корням временных зубов. По мере прогрессирования резорбции корней временных зубов, роста корня и прорезывания постоянного зуба эта близость увеличивается до полного соприкосновения.
Перед выпадением временного зуба костная пластинка зачатка резорбируется и обусловливает прорезывание постоянного зуба.
По данным Виноградовой Т.Ф., при отсутствии зубочелюстных аномалий у детей различают три типа физиологической резорбции.
I тип - равномерная резорбция всех корней, начинающаяся одновременно в области верхушек;
II тип - неравномерная резорбция, преимущественно в области одного корня, обращенного к зачатку постоянного зуба;
III тип - резорбция преобладает в области фуркации корней, причем сохраняется апикальная часть корня временного зуба.
По данным гистологических исследований (Виноградова Т.Ф., 1976), резорбция корней временных зубов с интактным периодонтом осуществляется остеокластами. Одновременно с резорбцией идет процесс костеобразования, в котором принимают участие остеобласты, что обеспечивает сохранность структуры кости вокруг резорбирующихся корней временных зубов. Такой тип резорбции характерен для интактных временных зубов, но также возможен и в кариозных (леченых и нелеченых) зубах, и в депульпированных, но при интактном периодонтите.
Под влиянием различных патологических факторов (воспалительный процесс, опухоль, ряд идиопатических заболеваний) может возникнуть патологическая резорбция, в которой принимают участие многоядерные гигантские клетки инородных тел и клетки воспалительного инфильтрата.
Процесс костеобразования минимален и отстаёт от процесса резорбции. Ведущим рентгенологическим признаком патологической резорбции является деструкция костной ткани между корнями временных зубов или вокруг них.
Ткани периодонта при патологической резорбции замещаются грануляционной тканью. По мере прогрессирования патологического процесса корни временных зубов и зачатки постоянных зубов разобщаются, в то время как при физиологической резорбции они сближаются. При патологической резорбции может начаться рассасывание корней еще несформированных временных зубов, корней рядом стоящих зубов и кортикальной пластинки зачатка (рис. 3).
Рис. 3. Рассасывание кортикальных пластинок лунки зуба
В периодонте у детей при хроническом АП наблюдаются воспалительные процессы, аналогичные таковым у взрослых. Но во всех периодах развития временных зубов преимущественной формой хронического и обострившегося периодонтита является гранулирующая.
Хронический фиброзный периодонтит у детей диагностировать трудно, поскольку у временного зуба периодонтальная щель в норме в два раза шире, чем у сформированного постоянного, хотя считается, что их развитие возможно. Хронический гранулематозный периодонтит временных зубов встречается крайне редко.
Диагноз хронический периодонтит временного зуба ставится на основании клинических данных:
• обнаружение кариозного и измененного в цвете зуба, свища или рубца от него (при наличии жалоб или при профилактическом осмотре);
• анамнез: зуб нередко лечен по поводу кариеса, пульпита. Возможно, ранее зуб болел при накусывании, наблюдалась припухлость щеки или десны в области зуба;
• осмотр: изменение цвета коронки зуба, наличие свища на десне. Возможно наличие гиперемии, синюшности слизистой оболочки в области проекции корней. Отсутствует реакция на термические, химические раздражители. Наблюдается подвижность зуба при значительных деструктивных изменениях в кости или резорбции корней. Отсутствие боли при зондировании дна, стенок и сообщения с полостью зуба;
• рентгенологически: хронический фиброзный периодонтит проявляется расширением периодонтальной щели в основном на ограниченном участке или (крайне редко) на всем протяжении, в зависимости от распространенности процесса. Слой цемента может быть утолщен, что проявляется в виде деформации корня (булавовидная форма или муфтообразное расширение на каком-либо участке корня). Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется наличием очагов просветления костной ткани с нечеткими контурами.
В зависимости от вида и интенсивности воспаления в тканях периодонта временного зуба, а также от стадии развития фолликула постоянного зуба возможны следующие осложнения:
- гибель фолликула, если воспалительный процесс возник до начала минерализации постоянного зуба;
- местная гипоплазия (зуб Турнера), если экссудат проник в фолликул постоянного зуба на ранней стадии минерализации эмали;
- секвестрации зачатка в результате гибели тканей, формирующих зуб;
- преждевременное прорезывание постоянного зуба;
- распространение патологического процесса на ткани рядом стоящих зубов и фолликулы постоянных зубов;
- образование радикулярных или фолликулярных кист;
- смещение зачатков постоянных зубов, ретенция их и аномалии прорезывания.
Хронический периодонтит необходимо дифференцировать с кариесом дентина, хроническим язвенным пульпитом, хроническим гиперпластическим пульпитом, некрозом пульпы, папиллитом.