Синдром. Мириззи синдром.

а-е - первая форма; ж-к - вторая форма.

Предпросмотр	Вложение	Размер
	28-110.jpg	19.99 кб

В.И. Лупальцов, Е.Д. Хворостов , Р.Н. Гринёв, С.А. Бычков
Харьковский государственный медицинский университет, Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

г. Харьков, Украина
С неуклонным развитием видеолапароскопической техники и приобретением коллективного опыта наблюдается необратимый процесс сужения противопоказаний и расширения возможностей лапароскопических технологий. До недавнего времени синдром Мириззи считался одним из противопоказаний для выполнения лапароскопическая холецистэктомия. По данным литературы синдром Мириззи диагностируется у 2,7-5% больных с различными формами желчнокаменной болезни. В последнее время большое внимание уделяется классификации синдрома Мириззи, методам дооперационной диагностики, а также различным методам хирургической коррекции, в том числе с использованием видеолапароскопической техники. Предложено несколько классификаций синдрома Мириззи, однако имеются существенные разногласия в эффективности различных методов обследования для выявления синдром Мириззи. В частности в Украине предложены две классификации синдрома Мириззи, которые разработали Владимир Иванович Мамчич и Михаил Ефимович Ничитайло.
Очень важна дооперационная диагностика синдром Мириззи, позволяющая предупредить случайное повреждение внепеченочных желчных протоков во время операции.
Целью работы явилась разработка эффективного комплекса до- и интраоперационного обследования пациентов с желчнокаменнной болезнью для диагностики синдром Мириззи с указанием его типа и на основании полученной информации предложить оптимальные оперативные вмешательства в зависимости от типа выявленного синдром Мириззи, а также оценить их эффективность.
Нами было пролечено 5088 пациентов с различными формами желчнокаменной болезни.
Синдром Мириззи диагностировали у 132 больных, что составило 2,6%. Женщин было 95 (72%), мужчин - 37 (28%).
Возраст больных составил от 27 до 80 лет.
Распределение больных в зависимости от формы воспаления желчного пузыря было следующим: хронический холецистит - 73 больных, острый холецистит - 49, в том числе: острый катаральный холецистит - 23, острый флегмонозный холецистит - 17 и острый гангренозный холецистит у 9 больных.
Все больные повергались общеклиническому обследованию, проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. УЗИ желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков, печени и её ворот, поджелудочной железы, а также желудка и двенадцатиперстной кишки производили с использованием аппарата Philips HDI 4000, в режиме реального времени. Использовали линейные и секторальные датчики с частотой 3,5 Мгц, а также допплеровский и энергетический датчики.
В анамнезе у 84 пациентов с синдром Мириззи были эпизоды механической желтухи. Следует отметить, что в результате возникшего воспаления в желчном пузыре происходит сдавление и нарушение проходимости общего печеночного или общего желчного протоков. Всем больным с механической желтухой в анамнезе была произведена ЭРХПГ. При этом у 12 пациентов исследование выполнить не удалось вследствие анатомических вариантов строения двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска, а еще у 7 пациентов ЭРХПГ оказалась неинформативной для установления окончательного диагноза. Поэтому в клинике была принята тактика с обязательным выполнением ЛИХГ у пациентов с механической желтухой при поступлении или в анамнезе, расширении общего желчного протока по данным УЗИ свыше 10 мм, повышении уровня общего билирубина и его фракций, повышенных показателях АСТ, АЛТ и ЩФ.
Лапароскопическую холецистэктомию выполняли по общепринятой методике в условиях пневмоперитонеума из 4 троакарных точек. Диагноз синдрома Мириззи устанавливали интраоперационно при ревизии шейки желчного пузыря, элементов треугольника Кало, гепатодуоденальной связки и её элементов. Также диагноз верифицировали по результатам ЛИХГ, которая выполнялась через надсеченный пузырный проток до проведения холецистэктомии. Основываясь на данных УЗИ и ЭРХПГ, полученных до операции, а также субоперационных данных, определяли дальнейшую тактику лечения.
Результаты исследования и их обсуждение. Оценивая результаты УЗИ, которое было выполнено до операции, следует отметить, что использование новейшего ультразвукового сканера Philips HDI 4000 позволило у 89 (67,4%) пациентов установить диагноз синдром Мириззи. При оценке эхограмм нами придавалось значение размерам и расположению конкремента в желчном пузыре, интимному прилеганию гартмановского кармана с расположенным в нем конкрементом к правому либо общему печеночным протокам, признакам сдавления конкрементом общего желчного протока, наличию расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков (рис.1,2). При оценке результатов ЭРХПГ патогномоничным для синдром Мириззи считали характерное сдавление извне общего желчного протока, либо наличие холецистохоледохеального свища, что было установлено у 77 (58,3%) больных.
Ультразвуковая семиотика синдрома Мириззи

Нами выделено два типа синдром Мириззи. синдром Мириззи І типа - камень, вклиненный в пузырный проток и в шейку желчного пузыря вызывает сдавление общего печеночного или общего желчного протоков был диагностирован у 103 (78%) пациентов. Синдром Мириззи ІІ типа был представлен сформированным холецистохоледохеальным свищом у 29 (22%) больных. Окончательный диагноз был подтвержден интраоперационно, причем окончательным методом диагностики мы считали ЛИХГ, эффективность которой в нашем исследовании достигала 100%.
При синдроме Мириззи І типа мы выполняли лапароскопическую холецистэктомию. При этом имелись значительные морфологические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства, однако при хорошем знании топографо-анатомических вариантов строения образований в зоне гепатодуоденальной связки и тщательных, бережных манипуляциях, лапароскопическая холецистэктомия оказалась успешной у 87 (65,9%) больных с синдромом Мириззи.
У 16 (12,1%) пациентов после лапароскопической ревизии подпеченочного пространства выполнение лапароскопической холецистэктомии было признано рискованным без попыток выделения пузырного протока и пузырной артерии (плотный инфильтрат, обширный спаечный процесс в зоне треугольника Кало). У этих больных была осуществлена конверсия к традиционной (открытой) холецистэктомии.
В 29 (22%) случаях сформированного холецисто-холедохеального свища (II тип синдрома Мириззи) выполнялась традиционная холецистэктомия с интраоперационной холангиографией и санацией холедоха растворами антисептиков. Оперативное вмешательство завершали пластикой холедоха на Т-образном дренаже при наличии дефекта не более чем на 13 окружности общего желчного протока (11 случаев ). При больших размерах дефекта предпочтение отдавали созданию билиодигестивного анастомоза. В 7 случаях было произведено наложение холедоходуоденоанастомоза по Юрашу-Виноградову и 11 больным произвели гепатикоеюностомию на выключенной петле тонкой кишки по Ру. Следует отметить, что при оценке отдаленных результатов выполненных оперативных вмешательств наилучшие результаты были получены у пациентов, которым производилось выполнение гепатикоеюностомии с анастомозом по Ру.
У пациентов, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия, не отмечалось послеоперационных осложнений. В случае выполнения оперативного вмешательства из лапаротомного доступа у 2 пациентов отмечалось нагноение операционной раны и у 3 - послеоперационная пневмония. Летальных исходов не было.
Дальнейшая разработка алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий при выявлении синдром Мириззи позволит избежать большого числа травм желчных путей и других жизненно важных анатомических структур, уменьшить частоту перехода на лапаротомию при осложненных формах холецистита и исключить осложнения, связанные с нарушениями желчеоттока. Перспективным направлением дальнейших исследований является широкое внедрение полностью лапароскопических методик для лечения данной патологии.
Выводы.
1. Наличие в анамнезе механической желтухи, расширения общего желчного протока по данным УЗИ свыше 10 мм, повышения уровня общего билирубина и его фракций, повышенных показателях АСТ, АЛТ и ЩФ у пациентов с ЖКБ является показанием к проведению углубленного обследования для установления синдром Мириззи.
2. Наибольшей ценностью при диагностике синдром Мириззи обладают, по нашим данным, УЗИ (67,4%) и ЭРХПГ (58,3%).
3. При подозрении на синдром Мириззи всем пациентам показано выполнение ЛИХГ, при этом диагностическая ценность данного метода приближается к 100%.
4. Операцией выбора у больных при CM I типа является лапароскопическая холецистэктомия. При невозможности лапароскопического оперативного вмешательства и при синдром Мириззи ІІ типа предпочтение следует отдавать традиционной холецистэктомии с дренированием холедоха либо гепатикоеюноанастомозу по Ру.

Синдром Мириззи

Предпросмотр	Вложение	Размер
	i0003rp.jpg	85.61 кб
	i0004rp.jpg	76.03 кб
	i0005rp.jpg	78.57 кб
	i0006rp.jpg	88.25 кб
	i0007rp.jpg	87.15 кб
	i0008rp.jpg	76.09 кб
	i0009rp.jpg	91.81 кб