Пищеварительная система. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ХОЛЕЦИСТИТ.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ХОЛЕЦИСТИТ.

Состав жёлчных камней

Выделяют три основных типа жёлчных камней: холестериновые, чёрные пигментные и коричневые пигментные (табл. 31-1 и рис. 31-1). В западных странах чаще встречаются холестериновые камни. Несмотря на то что главным компонентом холесте­риновых камней является холестерин (51-99%), в них, как и в камнях других типов, в различных про­порциях встречаются такие компоненты, как кар­бонат, фосфат, билирубинат и пальмитат кальция, фосфолипиды, гликопротеины и мукополисахари­ды [124]. Поданным кристаллографии, холестерин в жёлчных камнях присутствует в форме моногид­рата и в безводной форме. Природа ядра камня не установлена. Предполагалась роль пигментов, гли­копротеина или аморфного материала.

Остаётся неясным, благодаря чему нерастворимый в воде холестерин удерживается в жёлчи в раство­рённом состоянии и какие механизмы приводят к его осаждению и образованию жёлчных камней.

Состав жёлчи

В жёлчи холестерин присутствует в свободной неэтерифицированной форме. Его концентрация не зависит от уровня холестерина в сыворотке. В малой степени на неё влияют пул жёлчных кислот и скорость их секреции.

Фосфолипиды жёлчи нерастворимы в воде и вклю­чают в себя лецитин (90%) и небольшое количе­ство лизолецитина (3%) и фосфатидилэтаноламина (1%). Фосфолипиды гидролизуются в кишеч­нике и не вовлекаются в энтерогепатическую циркуляцию. Жёлчные кислоты регулируют их эк­скрецию и стимулируют синтез.

Жёлчными кислотами являются тригидроксихолевая и дигидроксихенодезоксихолевая кислоты. Они связываются с глицином и таурином и под действием кишечной микрофлоры разлагаются до вторичных жёлчных кислот - дезоксихолевой и литохолевой. Холевая, хенохолевая и дезоксихолевая кислоты всасываются и подвергаются энте­рогепатической циркуляции (до 6-10 раз в сутки) [38]. Литохолевая кислота всасывается плохо, по­этому в жёлчи присутствует в малом количестве. Пул жёлчных кислот составляет в норме 2,5 г, а ежедневная продукция холевой и хенодезоксихо­левой кислот - в среднем около 330 и 280 мг со­ответственно.

Регуляция синтеза жёлчных кислот сложна и, возможно, происходит по механизму отрицатель­ной обратной связи с количеством жёлчных солей и холестерина, которые поступают в печень из кишечника. Синтез жёлчных кислот подавляется приёмом их солей и усиливается при прерывании энтерогепатической циркуляции.

Факторы, влияющие на образование холестериновых камней

На образование холестериновых камней влияют три основных фактора (рис. 31-2): перенасыщен­ность печёночной жёлчи холестерином, осаждение моногидрата холестерина в виде кристаллов и на­рушение функции жёлчного пузыря.

Таблица 31-1. Классификация жёлчных камней

	Холестериновые	Чёрные пигментные	Коричневые пигментные
Локализация	Жёлчный пузырь и жёлч­	Жёлчный пузырь и жёлч­	Жёлчные протоки
	ные протоки	ные протоки
Основные компоненты	Холестерин	Полимер билирубинового пигмента	Билирубинат кальция
Консистенция	Кристаллы с ядром	Твёрдые	Мягкие, крошатся
Рентгеноконтрастные жёлчные камни	15%	60%	0%
Сочетание с инфекцией	Редко	Редко	Как правило
Сочетание с другими пато­логическими изменениями	См. рис. 31-2	Гемолиз, цирроз печени	Хроническое частичное нарушение оттока жёлчи

Рис. 31-1. Типы жёлчных камней, а - два фесетчатых холестериновых камня. На фрагменте вверху видна слоистая структура за счёт отложений кристаллов холестерина; б - камни, извлечённые из общего жёлчного протока: кр - коричневый пиг­ментный камень, х - холестериновый камень; в - чёрный пигментный камень.См. также цветную иллюстрацию на с. 792.

Рис. 31-2. Факторами, влияющими на образование холестериновых камней, яв­ляются перенасыщение жёлчи холесте­рином, наличие ядра кристаллизации, осаждение вокруг него кристаллов хо­лестерина, нарушение функции жёлчно­го пузыря и энтерогепатической цирку­ляции жёлчных солей.

Изменение состава печёночной жёлчи

Жёлчь на 85-95% состоит из воды. Холестерин, который нерастворим в воде и в норме находится в жёлчи в растворённом состоянии, секретируется канальцевой мембраной в виде однослойных фос­фолипидных пузырьков (рис. 31-3) [81, 182]. В пе­чёночной жёлчи, не насыщенной холестерином и содержащей достаточное количество жёлчных кис­лот, пузырьки растворяются до липидных мицелл со смешанным составом. Последние имеют гид­рофильную наружную поверхность и гидрофобную внутреннюю поверхность, содержащую холестерин. С включением фосфолипидов в стенки мицелл про­исходит их рост. Эти смешанные мицеллы спо­собны удерживать холестерин в термодинамичес­ки стабильном состоянии [21]. Такое состояние ха­рактеризуется низким индексом насыщения холестерином, который рассчитывается из моляр­ного соотношения холестерина, жёлчных кислот и фосфолипидов.

При высоком индексе насыщения холестерином (при перенасыщении жёлчи холестерином или сни­жении концентрации жёлчных кислот) холестерин не может быть транспортирован в виде смешан­ных мицелл. Его избыток транспортируется в фос­фолипидных пузырьках (рис. 31-4) [132], которые нестабильны и могут агрегироваться [58]. При этом формируются крупные многослойные пузырьки, из которых и осаждаются кристаллы моногидрата хо­лестерина.

Процесс агрегации и слияния пузырьков и фак­торы, влияющие на него и на кристаллизацию хо­лестерина, остаются невыясненными [130]. Важ­ность этих процессов подчёркивает тот факт, что необходимое условие возникновения жёлчных кам­ней - перенасыщение жёлчи холестерином - не является единственным звеном патогенеза. Жёлчь часто бывает перенасыщена холестерином и при отсутствии холестериновых камней [70].

Тем не менее в западных странах почти у всех больных желчнокаменной болезнью находят пере­насыщение жёлчи холестерином вследствие воз­растания отношения холестерин/жёлчные кислоты. У большинства больных основным нарушением является снижение секреции жёлчных кислот пе­ченью, которое вызвано уменьшением их общего пула [190]. Более интенсивная энтерогепатическая циркуляция жёлчных кислот подавляет их синтез.

Рис. 31-3. Строение смешанных мицелл и холестерино-фосфолипидных пу­зырьков.

Рис. 31-4. Кристаллизация холестерина в жёлчи.

Осаждение холестерина

Осаждение кристаллов моногидрата холестери­на из многослойных пузырьков является ключе­вым звеном образования жёлчных камней. При этом способность жёлчи активизировать или по­давлять осаждение играет большую роль, чем её перенасыщение холестерином. Время, необходи­мое для осаждения (время осаждения) у больных с жёлчными камнями существенно меньше таково­го при отсутствии жёлчных камней [69], а при множественных конкрементах оно меньше, чем при одиночных [83]. Взаимодействие факторов, при­водящих к осаждению холестерина, является слож­ным. В литогенной жёлчи повышена концентра­ция белка [172]. К белкам, ускоряющим осажде­ние (пронуклеаторам), относятся муцин жёлчного пузыря [4], N-аминопептидаза [126, 128], кислый a₁-гликопротеин [2], иммуноглобулин и фосфоли­паза С [130]. Аспирин уменьшает продукцию сли­зи жёлчным пузырём [146], поэтому он, как и дру­гие нестероидные противовоспалительные препа­раты, тормозит образование жёлчных камней [71]. К факторам, замедляющим осаждение (ингибито­рам) относятся аполипопротеины Al и А2 [87] и гликопротеин с молекулярной массой 120 кДа [129]. Роль взаимодействия рН и концентрации кальци­евых ионов в образовании камней in vivo ещё пред­стоит установить.

Урсодезоксихолевая кислота, равно как и умень­шение насыщения жёлчи холестерином, также уве­личивает время осаждения, что может быть исполь­зовано для профилактики рецидивов желчнокамен­ной болезни [82].

В центре холестериновых камней находится би­лирубин, что позволяет думать о возможности осаждения кристаллов холестерина в жёлчном пу­зыре на белково-пигментные комплексы.

Функция жёлчного пузыря

В промежутках между приёмами пищи жёлчный пузырь наполняется жёлчью из печени, концент­рирует её и во время еды выбрасывает в двенадца­типерстную кишку. В норме жёлчный пузырь ос­вобождается от жёлчной замазки и продуктов рас­пада, способных провоцировать образование жёлчных камней, особенно у людей с перенасы­щенной холестерином жёлчью и коротким време­нем осаждения. Жёлчь из печени концентрирует­ся за счёт всасывания Na⁺, Cl^- и НСО₃^- в виде почти изотонического раствора. Активный транс­порт натрия и хлора слизистой оболочкой жёлч­ного пузыря сопряжён с осмотической диффузией воды из внеклеточного пространства. Концентра­ции жёлчных кислот, билирубина и холестерина, для которых стенка жёлчного пузыря фактически непроницаема, могут возрасти в 10 раз и более, но не обязательно в одинаковой степени. Поэтому по мере сгущения жёлчи и всасывания большого ко­личества холестерина индекс насыщения жёлчи холестерином может снизиться. Индекс насыще­ния карбонатом кальция также снижается в связи с закислением жёлчи [167].

Сокращение жёлчного пузыря находится под холинергическим и гуморальным контролем [100]. Холецистокинин (ХЦК), выделенный из тонкой кишки, вызывает сокращение и опорожнение жёлч­ного пузыря, усиливает секрецию жидкости и раз­ведение жёлчи. Атропин снижает сократительную реакцию жёлчного пузыря на ХЦК [73]. Селек­тивный антагонист ХЦК локсиглюмид замедляет как опорожнение жёлчного пузыря после еды, так и его сокращение под действием аналога ХЦК церулетида. Из других гормонов, влияющих на жёлч­ный пузырь, можно назвать мотилин (стимулятор) и соматостатин (ингибитор).

Связь между нарушением опорожнения жёлчно­го пузыря и повышением частоты образования жёлч­ных камней (холелитиаза) у больных, находящихся на длительном парентеральном питании, и у бере­менных свидетельствует о том, что застой в жёлч­ном пузыре является одним из факторов возникно­вения жёлчных камней. Данные о моторной функ­ции жёлчного пузыря у больных с холестериновыми камнями оказались противоречивыми. Возможно, это объясняется различными методами исследова­ния (ультразвуковое исследование - УЗИ, сцин­тиграфия) и индивидуальными особенностями боль­ных. В целом при желчнокаменной болезни объём жёлчного пузыря натощак и после еды увеличен [141]. Анализ результатов одновременного УЗИ и сцинтиграфии заставил усомниться в традицион­ных взглядах на функцию жёлчного пузыря и выя­вил её различия у здоровых людей и у больных желч­нокаменной болезнью [80]. Концепция, согласно которой жёлчный пузырь опорожняется после еды и затем вновь заполняется между приёмами пищи, оказалась упрощённой. Данные УЗИ и сцинтигра­фии свидетельствуют о непрерывном обновлении жёлчи благодаря заполнению и опорожнению жёлч­ного пузыря. Этот процесс обновления жёлчи за­медлен при заболеваниях жёлчного пузыря, что вызывает стаз жёлчи и создаёт условия для осажде­ния и кристаллизации холестерина. Связаны эти изменения с ухудшением сократимости и тонуса жёлчного пузыря или с повышением сопротивле­ния пузырного протока, неясно.

Полоски мышечной ткани из жёлчного пузыря, подвергшиеся действию жёлчи с повышенным со­держанием холестерина, слабее реагируют на ХЦК [12], что объясняют уменьшением количества ре­цепторов ХЦК в мышечной оболочке.

Кристаллизация холестерина и образование жёлчной замазки предшествуют образованию жёлч­ных камней, поэтому ухудшение опорожнения жёл­чного пузыря независимо от его механизмов будет способствовать камнеобразованию.

Жёлчная замазка (жёлчный сладж)

Жёлчной замазкой, или сладжем, называют гус­тую взвесь кристаллов моногидрата холестерина, гранул билирубината кальция и других его солей [91]. Она самостоятельно исчезает у 70% больных [79]. У 20% развиваются желчнокаменная болезнь или острый холецистит. Неизвестно, может ли ле­чение, направленное на предупреждение жёлчной замазки, уменьшить частоту названных осложнений.

Роль инфекции

Хотя считают, что инфекция не играет суще­ственной роли в образовании холестериновых кам­ней, с помощью полимеразной цепной реакции бактериальная ДНК обнаруживается в камнях, со­держащих менее 90% холестерина [174]. Возмож­но, бактерии способны деконъюгировать жёлчные соли, в результате жёлчные кислоты абсорбируют­ся и растворимость холестерина уменьшается.

С инфекцией жёлчных путей связывают образо­вание коричневых пигментных камней, в большин­стве из которых при электронной микроскопии обнаруживают бактерии [95].

Возраст

Старение связано с учащением образования жёлчных камней, возможно из-за повышения со­держания холестерина в жёлчи. К 75 годам у 20% мужчин и 35% женщин обнаруживают жёлчные камни [143], которые клинически проявляются обычно после 50-60 лет.

Сообщалось о выявлении пигментных и холес­териновых камней у детей [88].

Наследственность

Независимо от возраста, массы тела и характера питания у родственников больных желчнокамен­ной болезнью жёлчные камни встречаются чаще, чем в общей популяции [50, 157]. Этот показатель в 2-4 раза превосходит ожидаемые величины.

Пол и уровень эстрогенов

У женщин, особенно в возрасте до 50 лет, жёлч­ные камни встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Многорожавшие женщины заболевают чаще, чем нерожавшие. Неполное опорожнение жёлчного пузыря на поздних сроках беременности приводит к увеличению его остаточного объёма, накопле­нию кристаллов холестерина и как следствие к образованию жёлчных камней. Во время беремен­ности часто обнаруживают жёлчную замазку, что обычно не проявляется клинически и спонтанно разрешается после родов у двух третей женщин. В послеродовом периоде жёлчные камни находили в 8-12% случаев (в 9 раз чаще, чем в соответствующей контрольной группе) [183]. У трети женщин, у которых жёлчные камни были обнаружены на фоне функционирующего жёлчного пузыря, отмечались характерные симптомы забо­левания. Маленькие камни исчезли самостоятель­но в 30% случаев.

Пероральные контрацептивы приводят к уси­лению литогенных свойств жёлчи [13]. При дли­тельном приёме пероральных контрацептивов заболевания жёлчного пузыря развиваются в 2 раза чаще, чем в контрольной группе [17]. Приём эст­рогенсодержащих препаратов в постменопаузе значительно (в 2,5 раза) увеличивает заболевае­мость желчнокаменной болезнью [18]. Отмечены повышение насыщения жёлчи холестерином и возникновение жёлчных камней у мужчин, полу­чавших эстрогены по поводу рака предстатель­ной железы [64]. В стенке жёлчного пузыря чело века были найдены эстрогеновые и прогестеро­новые рецепторы.

Ожирение

По-видимому, ожирение чаше встречается среди больных желчнокаменной болезнью, чем в общей популяции [103], являясь важным фактором риска у женщин моложе 50 лет. Ожирение сопро­вождается повышением синтеза и экскреции хо­лестерина [162], но не связано с характерными изменениями остаточною объёма жёлчного пузы­ря после приёма пищи. У 50% больных с выра­женным ожирением при абдоминальных операци­ях находят жёлчные камни [5].

Низкокалорийные диеты (2100 кДж в сутки) у больных с ожирением могут приводить к образо­ванию камней жёлчного пузыря с характерной симптоматикой, а также жёлчной замазки [97]. За­мечено, что похудание сопряжено с увеличением содержания в жёлчном пузыре муцина и кальция [166]. Для профилактики образования жёлчных камней при быстром уменьшении массы тела пос­ле шунтирующих операций на желудке использу­ют урсодезоксихолевую кислоту [173].

Факторы питания

В западных странах образование жёлчных кам­ней связывают с низким содержанием волокон в пище и более длительным прохождением пищи по желудочно-кишечному тракту [63]. Это приводит к повышению концентрации в жёлчи вторичных жёлчных кислот, например дезоксихолевой, что делает жёлчь более литогенной. Очищенные угле­воды повышают насыщение жёлчи холестерином, тогда как небольшие дозы алкоголя оказывают обратное действие [179]. У вегетарианцев незави­симо от массы тела жёлчные камни обнаруживают реже [138].

Увеличение поступления холестерина с пищей повышает его содержание в жёлчи, однако отсут­ствуют эпидемиологические или диетологические данные, связывающие поступление холестерина с образованием жёлчных камней. Эндогенный хо­лестерин, вероятно, является основным источни­ком холестерина жёлчи.

Сывороточные факторы

Важнейшими факторами риска возникновения жёлчных камней, как холестериновых, так и пиг­ментных, возможно даже более важными, чем масса тела, являются низкий уровень липопротеинов высокой плотности и высокий уровень триглице­ридов [176]. Высокая концентрация холестерина в сыворотке не влияет на риск возникновения жёлч­ных камней.

Эпидемиология (табл. 31-2)

В западных странах камни жёлчного пузыря встречаются у 10% населения. Этот показатель зна­чительно ниже у негров и жителей восточных стран. Тем не менее изменение образа жизни приводит к увеличению частоты обнаружения у них камней жёлчного пузыря. В Японии переход от традици­онной кухни к западной сопровождается умень­шением доли билирубиновых и увеличением доли холестериновых камней.

Самая высокая частота камней жёлчного пузы­ря отмечается у американских индейцев, что свя­зывают с перенасыщенностью жёлчи холестери­ном [191].

Цирроз печени

Жёлчные камни встречаются в 30% случаев цир­роза печени. Самый высокий риск возникновения камней с 5% ежегодной частотой их выявления наблюдается у больных с циррозом печени (в том числе алкогольным) группы С по Чайлду [46]. Объяснения этому пока не найдено. При любом печёночно-клеточном поражении отмечается та или иная степень гемолиза, и, несмотря на снижение секреции жёлчных кислот, у таких больных чаще образуются чёрные пигментные камни. Секреция фосфолипидов и холестерина также снижена, по­этому жёлчь не перенасыщена холестерином.

Таблица 31-2. Частота выявления жёлчных камней в зависимости от расовой принад­лежности и места жительства

Очень высокая	Высокая	Умеренная	Низкая
США (се­вероамери­канские индейцы)	США (бе­лые амери­канцы)	США (афроамериканцы)	Греция
Чили	Великобри­тания	Япония	Египет
Швеция	Норвегия Австралия		Замбия
Чехослова­кия	Италия

Поскольку холецистэктомия и вскрытие общего жёлчного протока у таких больных часто заканчи­ваются печёночной недостаточностью, эти вмеша­тельства производятся только по жизненным по­казаниям, например при эмпиеме или перфора­ции жёлчного пузыря. При восходящем холангите показано эндоскопическое дренирование.

Прочие факторы

Резекция подвздошной кишки нарушает энтероге­патическую циркуляцию жёлчных солей, снижает их пул и ведёт к образованию жёлчных камней. Аналогичные изменения происходят при субтоталь­ной и тотальной колэктомии [1091.

После гастрэктомии жёлчные камни образуют­ся чаще [76].

Длительный приём холестирамина увеличивает потери жёлчных солей, приводя к снижению об­щего пула жёлчных кислот и холелитиазу.

Низкохолестериновые диеты, богатые ненасыщен­ными жирами и растительными стеринами, но бед­ные насыщенными жирами и холестерином, вы­зывают холелитиаз.

Лечение клофибратом увеличивает экскрецию холестерина и усиливает литогенность жёлчи.

При парентеральном питании наблюдаются рас­ширение и гипокинезия жёлчного пузыря, содер­жащего камни [150].

Длительное лечение октреотидом вызывает хо­лелитиаз у 13-60% больных с акромегалией. При этом наблюдаются перенасыщенность жёлчи хо­лестерином, необычно короткое время осаждения и высокое содержание холестерина в камнях [74]. Помимо этого, нарушается опорожнение жёлчно­го пузыря [44].

Заключение

Холестериновые жёлчные камни образуются тог­да, когда холестерин жёлчи не может удерживать­ся в растворенном состоянии. Такое состояние наблюдается при увеличении количества секрети­руемого холестерина или уменьшении общего пула жёлчных кислот. Нарушение равновесия между факторами, активизирующими и подавляющими осаждение холестерина в жёлчи, создаёт условия для кристаллизации холестерина и образования камней. Ухудшение моторной и других функций жёлчного пузыря превращает его в резервуар для формирования и роста камней.

Пигментные камни

Пигментными называют камни, которые содер­жат меньше 30% холестерина. Существуют чёрные и коричневые пигментные камни (см. табл. 31-1) [96].

Чёрные пигментные камни состоят в основном из полимера чёрного пигмента, фосфата и карбоната кальция без примесей холестерина. Механизм их образования до конца не ясен, хотя известна роль перенасыщенности жёлчи неконъюгированным билирубином, изменений рН и уровня кальция в жёлчи, а также избыточной продукции органичес­кой матрицы (гликопротеина) [96]. Чёрные пиг­ментные камни составляют 20-30% от общего ко­личества камней жёлчного пузыря и чаще встре­чаются у пожилых больных. Они могут мигрировать в жёлчные протоки. Образование чёрных пигмент­ных камней характерно для хронического гемоли­за, например для наследственной сфероцитарной или серповидно-клеточной анемии, искусственных сердечных клапанов и сосудистых протезов, всех форм цирроза печени, особенно алкогольного [19, 46]. Медикаментозное растворение чёрных пигмент­ных камней находится на стадии эксперименталь­ной разработки [96].

Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей сте­пени, чем в чёрных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Корич­невые пигментные камни образуются в жёлчных протоках на фоне стаза жёлчи и инфекции, в жёл­чном пузыре встречаются редко и обычно рентге­нонегативны. Их образование связано с разложе­нием диглюкуронида билирубина b-глюкуронидазой бактерий [96], в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубинат. Коричневые пигментные камни образуются выше стриктур (при склерозирующем холангите) или в расширенных участках жёлчных путей (при болез­ни Кароли). Образование коричневых пигментных камней при отсутствии заболеваний жёлчных пу­тей связывают с юкстапапиллярными дивертику­лами двенадцатиперстной кишки [156]. Бактери­альные включения обнаруживают более чем в 90% случаев. В восточных странах коричневые пигмен­тные камни осложняют инвазию жёлчных путей Clonorchissinensisи Ascarislumbricoides и часто рас­полагаются внутрипеченочно [120]. Из общего жёлчного протока их удаляют с помощью эндос­копической папиллосфинктеротомии, а из внут­рипеченочных протоков - путём литотрипсии, чрескожного дренирования либо хирургически.

В отличие от камней почек, 90% которых явля­ются рентгеноконтрастными, лишь 10% жёлчных камней визуализируются при рентгенографии (рис. 31-5). Возможность выявить камни с помощью

Рис. 31-5. Рентгеноконтрастные жёлчные камни на обзор­ной рентгенограмме живота. Терапия жёлчными кислота­ми противопоказана.

рентгенографии обусловлена содержанием в них кальция. Именно от количества кальция зависит сте­пень рентгенопозитивности смешанных камней.

Жёлчных камней обычно несколько, и они име­ют грани, хотя могут быть одиночными и круглы­ми и заполнять весь жёлчный пузырь.

Как правило, виден кальцийсодержащий ободок по периферии, а центральная часть камня рентге­нонегативна. Иногда можно обнаружить концент­рические круги за счёт попеременного отложения холестерина и билирубината кальция. Изредка встречаются полости с газом, образующие внутри камня звёздчатый рисунок (симптом эмблемы «Мерседес-Бенц»).

УЗИ является методом выбора [62], точность которого составляет 90-95%. Камни выглядят эхо-генными очагами внутри жёлчного пузыря с аку­стическими тенями (см. рис. 29-3). УЗИ позволя­ет выявить утолщение стенки жёлчного пузыря, превышающее 5 мм, околопузырное скопление жидкости и другие признаки заболевания, напри­мер болезненность при надавливании (ультразву­ковой симптом Мэрфи). Невозможность визуа­лизировать жёлчный пузырь также свидетельствует о его патологии.

УЗИ как метод обнаружения камней жёлчного пузыря фактически вытеснило пероральную холе­цистографию, при которой конкременты выгля­дят дефектами наполнения, перемещающимися при изменении положения тела. В положении обсле­дуемого стоя они могут плавать на поверхности контрастного вещества в виде слоя разрежения («плавающие» камни). Несмотря на то что по чув­ствительности пероральная холецистографии лишь слегка уступает УЗИ (85-90%), она неудобна для больного, требует больше времени, связана с по­бочными эффектами (тошнота, понос, дизурия) и облучением. Но, будучи более точным методом для определения размеров, количества камней и про­ходимости пузырного протока, эта методика при­меняется при отборе больных для медикаментоз­ного растворения камней и на литотрипсию.

Компьютерная томография (КТ) может выявить жёлчные камни, но не является лучшей методи­кой их обнаружения. Однако она применяется для оценки степени кальцификации холестериновых камней у больных, отобранных на пероральную терапию жёлчными кислотами или дистанционную ударно-волновую литотрипсию.

Визуализация очень важна для дифференциаль­ной диагностики желчнокаменной болезни и ост­рого холецистита, поскольку «типичные» боли в правом подреберье не всегда обусловлены нали­чием камней в жёлчном пузыре.

Естественное течение желчнокаменной болезни (рис. 31-6)

Случаи бескаменного холецистита редки.

Определение «возраста» жёлчных камней по ра­диоактивному углероду, источником которого явил­ся ядерный взрыв, показало, что от момента их образования до клинических проявлений, послу­живших показанием к холецистэктомии, проходит примерно 12 лет [119].

До тех пор пока камни не сместятся в шейку жёлчного пузыря или в общий жёлчный проток, они не проявляются клинически («немые» камни).

Миграция камня в шейку жёлчного пузыря вы­зывает обтурацию пузырного протока, химическое раздражение слизистой оболочки жёлчного пузы­ря застаивающейся жёлчью и вторичную инфек­цию. В зависимости от выраженности этих про­цессов развивается острый или хронический холеци­стит. Острый холецистит может постепенно разрешиться либо осложниться гангреной, перфо­рацией или эмпиемой жёлчного пузыря. Тем не менее летальность при первых клинических про­явлениях желчнокаменной болезни низкая [30].

Рис. 31-6. Естественное течение желчно­каменной болезни.

После самостоятельного разрешения острого приступа развивается хроническое воспаление, которое впоследствии может обостряться.

Хотя хронический холецистит может клиничес­ки не проявляться, обычно наблюдаются диспеп­сические нарушения, которые сами по себе могут служить показанием для холецистэктомии. Пос­ледняя является радикальным методом лечения желчнокаменной болезни, но иногда осложняется эпизодом болей, постхолецистэктомическим синд­ромом или травматической стриктурой общего жёлчного протока.

При остром или, чаще, хроническом холецисти­те может образоваться внутренняя жёлчная фисту­ла, когда камни через стенку жёлчного пузыря проникают в желудочно-кишечный тракт и удаля­ются оттуда с калом либо вызывают желчнокамен­ную непроходимость кишечника.

Камни, попавшие в общий жёлчный проток, могут свободно пройти в двенадцатиперстную киш­ку, послужить причиной острого панкреатита или остаться «немыми», но обычно они вызывают час­тичную обструкцию общего жёлчного протока с раз­витием перемежающейся обструктивной желтухи. Обструкция часто осложняется инфекцией и раз­витием холангита, который может иметь восходя­щий характер и приводить к образованию абсцес­сов печени.

«Немые» жёлчные камни

Камни жёлчного пузыря могут оставаться «не­мыми» и обнаруживаться случайно при визуали­зационных исследованиях или при обследовании по поводу других заболеваний. В таких случаях терапевты обычно предпочитают пассивную так­тику, а хирурги предлагают операцию. Последую­щие исследования показывают, что «немые» кам­ни редко проявляются клинически. В одном ис­следовании за 5 лет наблюдения «немые» камни клиническй'проявилисьлишьу 10% больных, при­чём холецистэктомия была выполнена лишь у 5% [107]. За 6 лет после установления диагноза про­оперированы только половина больных с симпто­мами желчнокаменной болезни. По-видимому, больные могут длительное время терпеть неудоб­ства, связанные с камнями жёлчного пузыря, и предпочитают их холецистэктомии. Клиническое проявление до того «немых» камней редко требует экстренного вмешательства.

Холецистэктомию не следует производить про­филактически [144]. Выполнение её для предуп­реждения развития рака жёлчного пузыря, вызван­ного жёлчными камнями, неоправданно, так как риск его возникновения меньше риска самой опе­рации [36].