Основы. ЖКТр. Рентгенологическое исследование пищевода. Рентгенанатомия. Аномалии и варианты развития.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Рентгеноконтрастое исследование пищевода позволяет выявить большую часть  заболеваний пищевода, морфологические изменения и ряд первичных нарушений его моторики. Основными показаниями к рентгеноконтрастному исследованию пищевода являются  дисфагия и неопре­деленные боли в грудной клетке.

В качестве контрастных веществ, в основном, используется бариевая взвесь различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные вещества. Стандартная бариевая взвесь представляет собой 50% водную суспензию (100 г порошка сульфата бария и 100 мл во­ды), однородность и мелкая дисперсность, которой обеспечивается путем тщательного перемешивания механическими смесителями или кипячением. Регулируя содержание воды, можно получить бариевую взвесь различной консистенции: жидкую, более густую или бариевую пасту в соответствии с определенными диагностическими задачами:

Жидкая бариевая взвесьв нормальных условиях свободно проходит по пищеводу и почти не прилипает к стенкам. Ее задержка в просвете, не связанная с глубоким вдохом, свидетельствует об органическом сужении, либо о нарушении пропульсивной способности пищевода. Поэтому жидкую бариевую взвесь используют для определе­ния проходимости пищевода и состояния его тонуса.

Стандартная бариевая взвесьимеет консистенцию негустой сметаны, обладает хорошими адгезивными свойствами, ее продвижение по пищеводу обеспечивается перистальтикой, поэтому та­кую взвесь можно использовать для изучения, как морфологии, так и двигательной активности пищевода. При полутугом заполнении или в условиях пневморельефа стандартная бариевая взвесь позволяет выявить небольшие изменения контуров и внутренней поверхности, а при спадении пищевода она задерживается в бо­роздах между складками и способствует получению их прямого изображения. Для лучшего выявления рельефа слизистой обо­лочки в бариевую взвесь добавляют йодолипол и минеральные масла.

Густая бариевая взвесьили паста, неравномерно контрастирует пищевод, прилипает к стенкам и длительно задерживается в просвете, а также вызывает изменения конфигурации пищевода и грубое усиление его моторики. При этом нельзя выявить тонкие анатомические изменения, затруднено исследование рельефа сли­зистой оболочки, а при наличии стойких сужений просвета такая бариевая взвесь может помешать проведению полноценного иссле­дования. Густую бариевую взвесь обычно применяют для тугого заполнения глотки и верхнего отдела пищевода, чтобы обеспе­чить лучшую визуализацию этих отделов в отсутствии выраженных суже­ний или нарушении акта глотания.

Для определения уровня сужения в пищеводе, обусловленного опухолью, инородным телом или спазмом, используют желатиновые капсулы с барием, таблетки сульфата бария или содержащие другое контрастное вещество. Контраст­ное вещество при этом долго задерживается над сужением, и после растворения капсулы или таблетки обычно проходит сужен­ный участок.

Водорастворимые контрастные веществана основе диатризоатов (гастрографин, урографин) редко используются для исследования пищевода из-за малой интенсивности их тени, быстрого прохождения по пищеводу и низких адгезивных свойств. Они показаны при обтурации пищевода или его перфорации.

При подозрении на кровотечение из пищевода (синдром Мэллори-Вейса, опухоль) в барий добавляют перекись водорода, которая при контакте с кровоточащим участком вызывает образование пузырей во взвеси бария, что видно при просвечивании.

Для исследования гортаноглотки и верхнего отдела пищевода также применяют танталовый порошок, который вводят с помощью ин­галяции или инсуффляции, а используя катетер, им можно кон­трастировать и нижерасположенные отделы пищевода. Тантал, как инертное вещество не оказывает вредного воздействия на организм и длительно за­держивается на поверхности слизистой оболочки, что позволяет про­извести тщательное изучение стенок и контуров.

Для двойного контрастирования пищевода используют барие­вую взвесь, вместе с воздухом, кислородом, минеральными масла­ми или водой. Существует много способов получения изображения пневморельефа: быстрое проглатывание жидкой барие­вой взвеси большими глотками, прием контрастного вещества через перфорированную трубочку, использование газогенерирующих смесей, введение воздуха через зонд, в частности в условиях искусственной гипотонии. Все эти способы позволяют получить удовлетворительную картину пневморельефа, однако при необходимости определить степень растяжимости стенок пищевода на участках сужения или сдавления более эффективно применение "шипучих" смесей или введение воздуха через зонд. С этой же целью используют последова­тельное проглатывание бариевой взвеси и чистой воды.

Методика рентгенологического исследования пищевода

Рентге­нологическое исследование пищевода является частью исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и должно проводиться только после тщательно­го изучения желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки. Такой порядок рентгенологического исследования исключает возможность пропустить патологические изменения в этих органах, заполнив их слишком большим количеством барие­вой взвеси.

Исследование начинается с изучения истории болезни, амбулаторной карты пациента, анамнеза, анализов желудочного сока и крови. Во всех случаях исследованию пищевода предшествует обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, при которой оценива­ют состояние позвоночника, хрящевой гортани, теневых полосок, имеющих отношение к пищеводу, срединной тени, легочных по­лей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка. При этом можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищево­да, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение лимфатических узлов средостения, состояние газового пузыря желудка.

Затем приступают непосредственно к изучению пищевода в вертикальном положении в прямой проекции - с помощью одного - двух глотков барие­вой взвеси оценивают акт глотания и определяют проходимость пищевода и затем обычным способом изучают желудок и двенадцатиперстную кишку. Для исследования необходимо 200 мл взвеси сульфата бария.

После этого проводят детальное рентгенологическое исследование пищевода. При отсутствии жалоб достаточно обследовать больного в вер­тикальном положении, используя жидкую бариевую взвесь. По­следовательно изучают акт глотания, смещаемость пищевода, фор­му и ширину его просвета, состояние контуров, характер спадения стенок. Обязательно оценивают состояние пневморельефа и функцию кардии.

Для того чтобы оце­нить моторику пищевода и определить рельеф слизистой оболоч­ки, пациенту дают одну - две чайные ложки стандартной ба­риевой взвеси (сметанообразной консистенции). Вначале проводят исследование вправой косой проекции, при этом на передний контур выходит левая стенка пищевода, а на задний - правая. Затем больной делает большой глоток взвеси бария и глубокий вдох - оценивается состояние кардии. Далее больной делает следующий глоток и проводится исследование во второй косой проекции, чтобы не пропус­тить небольшие изменения контуров, сдавления, искривления и т. п. Необходимо обращать внимание на задержку жидкости или воздуха в просвете, наличие спастических сокращений. Состояние пище­вода и сфинктеров фиксируют на одной - двух обзорных рентге­нограммах.

При наличии каких-либо отклонений от нормы для детального изучения моторики при подозрении на грыжу пищеводного от­верстия диафрагмы или недостаточность кардии необходимо про­должить исследование в горизонтальном положении в косых про­екциях, используя стандартную бариевую взвесь. Пищеводно-желудочный переход изучают при спокойном дыхании, а также в момент глубокого вдоха и выдоха. Определяют длительность пас­сажа взвеси бария по пищеводу: время его полного опорожнения после приема 15 мл взвеси составляет в среднем 3 мин. Выявлен­ные изменения фиксируют на прицельных и обзорных рентгено­граммах.

Для уточнения характера двигательных расстройств, а также при дифференциальной диагностике спазма и органических суже­ний пищевода используют фармакологические пробы. Холинергические препараты (ацетилхолин) повышают тонус мышцы пи­щевода и усиливают перистальтику пищевода. Применение их при ахалазии вызывает сильные и болезненные сокращения пищевода, на чем основывается дифференциальная диагностика этого вида патологии и органических сужений дистального отдела пищевода. Холинолитические препараты (атропин, метацин бускопан) оказы­вают выраженное спазмолитическое действие, снижают мышечный тонус пищевода, значительно ослабляют перистальтику, снимают спазмы. Эти препараты используют для уточнения характера дви­гательных расстройств в различных отделах пищевода, распро­страненности опухолевого процесса, при диагностике варикознорасширенных вен пищевода.

Томографическое исследование пищеводапроводится в положении на правом боку, руки над головой, ноги пациента укладывают так, чтобы он лежал строго боком. Первый срез - срединный, диафрагмирование проводится по области печеночной тупости, мышцам спины. Обычно делают три среза - срединный и на 1 см выше и ниже. Для томографии используют 2 столовые ложки взвеси бария, томограммы делают через 7 секунд после проглатывания контрастной смеси. Для исследования пищевода также используется париетография (на фоне пневмомедиастинума), КТ и ангиография.

Рентгенологическое исследование глотки.Для исследования глотки используется релаксационная фарингография. Показанием к релксационной фарингографии является дисфагия, причины которой не могут быть установлены с помощью обычного исследования пищевода. Для исследования используется либо обычная бариевая взвесь, либо пополам барий и йодолипол (1 - 2 глотка). Релаксация достигается за счет проведения премедикации. Существует несколько методик:

1. Внутривенно атропин 1,0 - 0,1% для ослабления перистальтики и хлористый кальций 10,0 - 10% для пролонгации действия атропина. Исследование проводят через 10 минут. Этот способ наиболее эффективен.

2. Внутримышечно вводится метацин 3 - 4 мл, исследование проводится через 30 - 40 минут.

3. Под язык 3 - 4 таблетки аэрона, исследование через 30 - 40 минут.  

Рентгенологическое исследование глотки проводится в положении больного стоя, в ортопозиции, делают 2 пары снимков - прямой и боковой при задержке дыхания и прямой и боковой при пробе Вальсальвы (попытка выдоха при закрытой голосовой щели). Может использоваться проба Бромбара (модификация пробы Вальсальвы) - закрытый рот и нос при попытке выдоха, при этом воздух из легких попадает в глотку, она расширяется. Если стенки глотки эластичны, они становятся выпуклыми.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Главный рентгенолог сайта
Зарегистрирован: 22.03.2008
Сообщения: 39900
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГЛОТКИ

Глотка имеет длину около 15 см, от основания черепа до уровня С6 позвонка. В норме взвесь бария проходит через глотку за 2 секунды, через пищевод - за 15 секунд. Глотка состоит из трех этажей - носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка (составляет 2/3 длины глотки - около 9 см). На рентгенограмме глотки определяются следующие анатомические образования (сверху вниз) - валлекулы; мембранозный отдел (внутри располагаются черпалонадгортанные связки); хрящевой отдел (расположен на уровне хрящей гортани, по краям расположены грушевидные синусы, между ними заперстневидное пространство); рот пищевода. Особенностью анатомического строения гортаноглотки является ее расположение между жесткими структурами - гортанью и позвоночником. Если в этом отделе возникает объемное образование (заглоточный абсцесс, опухоль, дивертикул), оно обязательно сдавливает саму глотку и вызывает дисфагию.

Стенка глотки состоит из следующих оболочек - слизистая (образует продольные складки); подслизистая (железы, которые выделяют жидкость, способствующую прохождению пищи); мышечная (внутренняя циркулярная и наружная продольная); адвентиция (спрессованная соединительная ткань).

Основные функции глотки - пищепроводная, дыхательная (верхние дыхательные пути), артикуляционная (способствует формированию звука - при поражениях могут быть жалобы на изменение голоса).

Анатомической особенностью глотки является также то, что на ее задней стенке, на уровне перехода глотки в пищевод мышечная оболочка отсутствует - Лаймеровское окно (пластинка). Это место является местом образования пограничных Ценкеровских дивертикулов. Дивертикул располагается сзади и сдавливает глотку и пищевод, вызывая дисфагию. Ценкеровский дивертикул заполняется барием не всегда, поэтому при подозрении на его наличие исследование лучше проводить в положении больного лежа на спине (лучше при релаксационной фарингографии).

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Пищевод представляет собой трубчатый орган длиной около 25 - 30 см. Расстояние от рта пищевода до передних резцов составляет около 15 см. В пищеводе различают три отдела - шейный, грудной и брюшной. Основная функция пищевода - пищепроводная. Стенки пищевода имеют следующее строение - слизистая оболочка с продольными складками; - подслизистый слой с железами; - мышечная оболочка с внутренним циркулярным слоем и наружным продольным слоем; - адвентиция.  

Рентгенологическое изображение неконтрастированного пищевода

У взрослых нижний отдел глотки, или гортаноглотка, и пищевод вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и без искус­ственного контрастирования не на рентгенограмме видны. У детей и стариков в про­свете пищевода может содержаться воздух. Он также появляется в шейном отделе пищевода после поверхностных травм слизистой оболочки или в результате нескольких пустых глотков.

При обзорном рентгенологическом исследовании в боковой про­екции пищеводу соответствует мягкотканная тень, расположенная между передней поверхностью позвоночника и воздушным стол­бом трахеи. Ширина тени меньше диаметра трахеи или тела прилежащего позвонка и примерно одинакова на всем протяже­нии. В области глоточно-пищеводного перехода в толще превертебральных мягких тканей может определяться обызвествле­ние перстневидного хряща, а расширение мягких тканей ниже хряща соответствует верхнему пищеводному сфинктеру. При на­личии воздуха в пищеводе нижний край нормально сомкнутого сфинктера становится видимым на уровне C6. На шее в проекции превертебральных тканей может определяться более прозрачная узкая полоска жировой ткани, находящая позади глотки и пищевода.

На прямой рентгенограмме грудной клетки выявляется еще несколько полосок или линий, имеющих отношение к пищеводу. Задняя медиастинальная ли­нияобразуется между сближающимися листками плевры позади пищевода. Она проецируется выше дуги аорты через просвет тра­хеи как узкая вертикальная полоска, исчезающая в краниальном направлении над ключицами, и более отчетливо видна на томограммах, выполненных через плоскость трахеи. Передняя медиастинальная линия образуется в результате наложения теней висцеральной и париетальной плевры верхней доли правого легкого. Она также проецируется на трахею, но располагается более медиально, чем задняя медиастинальная линия. Выявление нормальных медиастинальных линий и параэзофагеальных полосок имеет диагностическое значение, свидетельствуя о хорошей пластичности пищевода. Смещение, либо отсутствие этих структур указывает на патологические изменения пищевода и окружающих тканей.

Рентгенологическая картина контрастированного пищевода

Рентгенологическое изображение контрастированного пищевода характеризуется  непостоянностью и динамичностью. Выделяют несколько фаз контрастирования пищевода: - в первую фазу наблю­дается тугое заполнение просвета бариевой взвесью; - во второй фазе движущийся вслед за контрастной массой воздушный столб вместе с осевшей на стенках пищевода бариевой взвесью образу­ет картину пневморельефа или двойного контрастирования; - в третью фазу пищевод частично спадается и возникает изображение рельефа слизистой оболочки; - в четвертую фазу пищевод полностью спадается и освобождается от бариевой взвеси.

Рентгенологическая картина пищевода также су­щественно зависит от функциональных и анатомических особен­ностей окружающих органов и структур, фазы глотания и дыха­ния, положения обследуемого и проекции исследования. При тугом наполнении пищевод имеет вид слегка изогнутой лентовидной тени шириной 1,5 - 3 см. Его положение и конфигурация определяются окружающими органами, некото­рые из которых вызывают нормальные вдавления или сужения просвета. Эти вдавления и суженные участки лучше видны при полутугом заполнении бариевой взвесью. Различают пять физиологических сужений пищевода:

- рот пищевода;

- аортальное - давление дуги аорты на переднелевую стенку пищевода;

- бронхиальное - на уровне левого главного бронха;

- диафрагмальное -  на уровне ножек диафрагмы;

- кардиальное - пищеводно-желудочный переход.

Глотка и верхний отдел пищевода заполняются бариевой взвесью как единое целое: в прямой проекции они имеют вид булавы, в боковой - неправильной воронки. Границу между ними чаще всего можно определить лишь прибли­зительно. В прямой проекции ей соответствует пере­ход суживающегося просвета глотки в линейную тень пищевода. Иногда здесь можно видеть неглубокое кольцевидное сужение, которое более отчетливо видно при неболь­шом глотке, а также в начальный момент поступления бариевой взвеси в пищевод.

В боковой проекции верхний конец пищевода определяют по зарубке или неглубокому вдавлению на переднем контуре бариевого столба, обусловленному нижним краем перст­невидного хряща. На задней стенке этому вдавлению соответству­ет более широкое вдавление от перстневидно-глоточной мышцы, а сужение просвета между двумя вдавлениями является отобра­жением верхнего пищеводного сфинктера. Это первое сужение пищевода в зависимости от фазы глотания располагается на уров­не C6-С7. Его глубина и протяженность варьируют у разных лиц и в различные моменты одного глотательного движения.

После опорожнения глотки верхний пищеводный сфинктер со­кращается и принимает вид тонкой линии, ниже которой виден расширенный контрастным веществом или воздухом шейный от­дел пищевода, а выше - остатки бариевой взвеси в грушевидных синусах. В боковой проекции эта контрастная полоска располагается посредине между позвоночником и трахеей и нередко образует легкий изгиб кпереди. Верхний пищеводный сфинктер является функциональным механизмом, роль которого выполняют волокна циркулярного мышечного слоя, расположенного на верхнем конце пищевода, и перстневидно-глоточная мышца. Расслабление и сокращение этого сфинктера являются составляющими нормального акта глотания, пусковым механизмом первичной перистальтической волны и глоточно-кардиального рефлекса.

Верхняя треть пищевода в прямой проекции отклоняется влево от срединной линии. Дуга аорты смещает пищевод вправо на уровне Т6. Ниже бифуркации трахеи ход пищевода зависит от состояния самой аорты и левых отделов сердца, которые смещают его вправо. От уровня Т8 пищевод постепенно отклонятся влево в направлении пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пищевода впадает в желудок под острым углом (Гиса), величина которого непостоянна, но в нормальных условиях не превышает 90°.

По левому контуру контрастированного пищевода определяются вдавления от дуги аорты и левого главного бронха и несколько выбуханий: над аортой, между аортой и левым главным бронхом, меж­ду бронхом и левым предсердием.

В пространстве между тенью контрастированного пищевода и краем легкого определяются параэзофагеальные по­лоски, которыеявляются отображением стенки пищевода и периэзофагеальной жиро­вой ткани. На рентгенограмме они выглядят как полоски просветления шириной 4 - 5 мм, повторяющие ход пищевода, более постоянно видны справа, начиная с уровня бифуркации трахеи. Слева эти полоски выявляются реже и толь­ко в нижнегрудном отделе, что обусловлено положением медиастинальной плевры. На томограммах в составе параэзофагеальных полосок между более светлой жировой тканью и бариевой взвесью в пищеводе определяется мягкотканная линейная тень пищеводной стенки. Правая параэзофагеальная полоска имеет диагностическое значение; она может быть смазанной или пере­крываться при расширении правого корня, увеличении левого предсердия, плевральных выпотах.

В боковой проекции тень контрастированного пищевода рас­полагается между позвоночником и воздушным столбом трахеи, а в ретрокардиальном пространстве плавно отклоняется кпереди в направлении кардии. Дуга аорты и левый главный бронх обра­зуют вдавления на переднем контуре тени пищевода, между ко­торыми образуется выбухание. Контур задней стенки пищевода зависит от состояния позвоночного столба. У высоких субъектов может определяться плоское вдавление по заднему контуру тени пищевода соответственно расположению нисходящей аорты.

Сужения просвета пищевода, обусловленные дугой аорты и ле­вым главным бронхом, и выбухание между ними лучше видны в правой косой проекции. В левой косой проекции пищевод выглядит почти прямым, за исключением вдавления на уровне Т5-Т6, вызванного прилеганием нисходящей части грудной аорты. В правой косой проекции краеобразующими являются переднелевая и заднеправая стенки пищевода, а в левой косой проекции – соответственно переднеправая и заднелевая стенки.

Сегменты пищевода

Для более точной локализации патологических изменений в пищеводе выделяют девять сегментов (по классификации Бромбара) (схема):

1. Трахеальный сегмент пищевода имеет длину 8 - 10 см и протяженность от уровня C6 до верхнего края дуги аорты. В прямой проекции он имеет вид постепенно расширяющейся лентовидной тени, которая в дистальном направлении смещается влево. При увеличении щитовидной железы ее доли могут обус­ловить симметричные вдавления ниже глоточно-пищеводного пе­рехода. На уровне верхнего отверстия грудной клетки из-за ле­востороннего смещения этого сегмента часто наблюдается косо идущее просветление по правому контуру пищевода, обусловленное трахеей. При узкой апертуре грудной клетки оно может иметь вид глубокого вдавления или дольчатого дефекта наполнения на уровне С7-Т1, который особенно хорошо виден в правой косой проекции. Это вдавление уменьшается или полностью исчезает при наклонах головы кпереди или поворотах влево.

В боковой проекции задняя стенка контрастированного пище­вода идет параллельно передней поверхности позвоночника и от­стоит от нее на 2 – 3 мм. В зависимости от состояния позвоночника может наблюдаться слабовыраженная или значительная волнистость контура задней стенки. Передняя стенка пищевода повто­ряет контур воздушного столба трахеи и отделена от него мягкотканной полоской, ширина которой в нормальных условиях одинакова на всем протяжении.

2. Аортальный сегмент пищевода соответствует уровню T4 и продолжается от верхнего края дуги аорты до верхнего края бифуркации трахеи. Его длина зависит от протяженности грудной аорты и составляет 2,5 - 3 см. На левом и переднем контурах определяется вдавление и сужение просвета до 1,5 см, обус­ловленные дугой аорты. Это второе физиологическое сужение пи­щевода. Степень выраженности сужения пищевода изменяется с возрастом: у детей оно выражено слабо или отсутствует, а у ста­риков аорта не только сдавливает, но и в некоторых случаях сме­щает этот сегмент пищевода, а собранные складки слизистой обо­лочки могут обусловить зубчатость контура. Над участком суже­ния может наблюдаться кратковременная задержка контрастного вещества с образованием более или менее выраженного расшире­ния выше дуги аорты.

3. Межаортобронхиальный сегмент пищевода длиной 2 - 3 см соответствует участку пищевода от нижнего края аортального вдавления до верхнего края левого главного бронха. Его называ­ют также аортобронхиальным треугольником. Для этого сегмента характерно расширение просвета пищевода в правой косой проек­ции. У пожилых людей и больных эмфиземой легких оно мо­жет принимать вид псевдодивертикула. При воспалительных про­цессах в смежных органах и медиастинитах этот сегмент может деформироваться.

4. Бронхиальный сегмент пищевода является местом расположе­ния третьего физиологического сужения пищевода, вызванного давлением левого главного бронха. Длина сегмента равна 1 - 1,5 см и определяется углом бифуркации трахеи: чем он острее, тем на большем протяжении бронх контактирует с пищеводом. Прилегающий бронх в прямой проекции обусловливает косое ли­нейное просветление тени контрастированного пищевода, а в бо­ковой и правой косой проекциях - вдавления на переднем или переднелевом контурах. Эти вдавления более выражены при широкой бифуркации трахеи. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов сужение просвета пищевода на этом уров­не становится более выраженным.

5. Подбронхиальный сегмент пищевода длиной 5 см распространяется от бифуркации трахеи до нижнего края левого главного брон­ха или до верхнего края левого предсердия. Нисходящая аорта может давать плоское вдавление на левой стенке этого сегмента пищевода, а при расширении - смещать его вправо и кпереди. На этом уровне к передней поверхности пищевода прилежат бронхопульмональные лимфоузлы. При их увеличении контрастированный пище­вод смещается кзади и вправо.

6. Ретрокардиальный сегмент пищевода - часть пищевода, тес­но прилежащая к перикарду левого предсердия и левого желудоч­ка сердца. Он простирается от нижнего края левого главного брон­ха до Т8 позвонка. Нисходящая аорта пересекает этот сегмент слева направо и оттесняет от позвоночника. В левой косой проекции у высоких субъектов аорта образует плоское вдавление на заднелевой стенке контрастированного пищевода. Увеличенные левые отделы сердца отклоняют пищевод вправо и кзади, что лучше видно в правой косой проекции, а при расширении аорты он смещается вправо и кпереди. У пожилых людей иногда наблюдается выра­женное сдавление этого сегмента пищевода между сердцем и аор­той, что может явиться причиной дисфагии.

7. Наддиафрагмальный сегмент пищевода длиной 3 - 5 см значительно отклоняется влево и кпереди по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы и соответствует уровню T9 позвонка. Сзади и справа от пищевода проходит грудная аорта, а спереди и с боков к нему прилежит медиастинальная плевра. Этот сегмент пищевода окружен рыхлой клетчаткой, он очень подвижен и рас­тяжим и является местом формирования эпифренальных диверти­кулов. Над диафрагмой пищевод имеет наиболее широкий просвет. При контрастном исследовании здесь образуется ампуловидное расширение диаметром до 4 - 5 см. Пищеводная ампула является функциональным образованием и выявляется только при рентге­нологическом исследовании. Сужение просвета пищевода ниже ос­нования ампулы обусловлено натяжением верхнего листка френоэзофагеальной мембраны и соответствует верхнему краю пред­дверия кардии. В процессе формирования пищеводной ампулы иногда может образовываться кольцевидное просветление бариевого стол­ба или симметричные зарубки на границе с тенью пищевода. Этот рентгенологический признак называют кольцом Сатурна и связывают с сокращением нижнего пи­щеводного сфинктера Лерхе.

8. Внутридиафрагмальный сегмент пищевода располагает­ся в пищеводном отверстии диафрагмы и рентгенологически со­ответствует четвертому физиологическому сужению пищевода. Его длина составляет примерно 1 - 1,5 см, а ширина просвета за­висит от дыхательных движений диафрагмы и состояния физио­логической кардии, частью которой он является. При выдохе по­перечник контрастированного пищевода увеличивается, составляя 2 - 2,5 см, а при глубоком вдохе - суживается вплоть до полного перерыва бариевого столба.

9. Поддиафрагмальный сегмент пищевода распола­гается ниже диафрагмы и направляется влево и кпереди. В пря­мой проекции его правый контур непосредственно переходит в контур малой кривизны желудка. Границей этого сегмента явля­ется кардиальная вырезка или угол между левой стенкой контрастированного пищевода и сводом желудка. Рентгенологических ори­ентиров, отделяющих поддиафрагмальный (абдоминальный) сег­мент пищевода от внутридиафрагмального, не существует. Вместе они составляют преддверие кардии, которая при тугом заполне­нии бариевой взвесью имеет вид овальной или линейной тени длиной 3 - 4 см.

Пищеводно-желудочный переход соответствует кардиальному отверстию желудка. При исследовании в прямой или левой косой проекции оно может выявляться как обмазанная барием тень кольцевидной либо звездчатой формы на фойе газо­вого пузыря желудка.

Рентгенологическая картина нижней сфинктерной зоны вклю­чает ампулярную наддиафрагмальную часть и преддверие, или физиологическую кардию (схема). В нормальных условиях она заполня­ется бариевой взвесью как единое целое. Поступающая взвесь за­держивается над диафрагмой, и здесь формируется пищеводная ампула. В вертикальном положении она образуется не всегда, а при исследовании в горизонтальном положении наблюдается во всех случаях. Затем контрастная масса заполняет физиологическую кардию, которая в фазе максимального расслабления имеет овальную конфигурацию. Сокращение нижней сфинктерной зоны начинается вслед за перистальтической волной. В результате эта зона принимает вид перевернутой груши. При замыкании физиологической кардии наблюдается сужение просвета преддверия и образование пищеводной ампулы. При последовательном проглатывании нескольких порций контрастного препарата физиологическая кардия открыватся и бариевая взвесь поступает порциями ритмично в желудок. Предшествующая порция контраст­ного вещества подготавливает и ускоряет продвижение последую­щих порций. Преддверие при этом зияет и начинает сокращаться после последнего глотка.

Степень заполнения наддиафрагмального отдела пищевода бариевой взвесью, продолжительность ее задержки над диафрагмой, формирование пищеводной ампулы, время раскрытия и опорожне­ния физиологической кардии варьируют в широких пределах в зависимости от положения обследуемого, его конституции, тонуса сфинктерной зоны и других факторов.

Давление в желудке превышает давление в пищеводе, но, тем не менее, в норме пища не попадает из желудка в пищевод. Это связано с наличием механизмов, замыкающих пищеводно-желудочное отверстие. К этим механизмам относятся: - острый угол Гиса - действует в основном в положении больного лежа; - кардиальный жом; - ножки диафрагмы; - клапан Губарева, который образует “розетку” из складок слизистой оболочки, на уровне пищеводно-желудочного перехода; - венозное кольцо вокруг кардии, которое переполняется кровью при попадании пищи и закрывает кардию; - мышечные слои - циркулярные и поперечные мышцы в кардиальном отделе желудка, продольные мышцы на малой кривизне желудка, косые мышцы, которые образуют 4 мышечные петли. Эти мышечные петли начинаются на уровне угла Гиса: - 3 петли идут к большой кривизне, а 4-я – к малой кривизне и формируют дополнительный жом, не позволяющий пище возвращаться в пищевод. 

Контуры контрастированного пищевода в норме четкие, ров­ные, идут параллельно с учетом вдавлений от прилегаю­щих органов. При тугом заполнении пищевода контуры становятся слегка выпуклые и уплощаются после его опорожнения. Переходы меж­ду суженными и расширенными участками пищевода плавные, закругленные. Изменчивые волнообразные или зубчатые контуры наблюдаются в пищеводе при сегментарных (третичных) сокра­щениях его мускулатуры. Стойкая зубчатая или угловая деформация контуров возникает в местах фиксации пищеводной стенки при патологических процессах в окружающих тканях.

Толщину стенок пищевода можно оценить в фазе пневморельефа или с помощью двойного контрастирования в косых проекциях. Более отчетливо контуры стенок выявляются на париетограммах в условиях пневмомедиастинума. В зависимости от степени растяжения пищевода толщина стенок колеблется, от 1 до 3 мм.

Моторика пищевода. Основная функция пищевода - моторно-эвакуаторная. Она обеспечивается перистальтическими и тоническими сокращениями мышечной оболочки (в основном циркулярной), которые наиболее выражены в области сфинктерных зон.

Тонус пищевода определяется по размерам пищевода, его конфигура­ции, по ширине просвета при тугом заполнении и после прохождения контрастного вещества, по характеру продвижения ба­риевой взвеси. Повышенный тонус характеризуется укорочением и выпрямлением пищевода, сужением его просвета, ускоренным прохождением бариевой взвеси и быстрым спадением стенок. При пониженном тонусе пищевод удлиняется и изгибается, просвет его широкий, после опорожнения пищевод вяло спадается. Про­хождение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При снижении тонуса в пищеводе может определяться воздух.

Пищеводная перистальтикарентгенологически имеет вид рит­мично возникающих сужений просвета протяженностью 1 - 8 см, которые распространяются в каудальном направлении до нижней сфинктерной зоны. Продолжительность перистальтического сокра­щения 2 - 4 секунды. В основе перистальтики пищевода лежат ритмич­ные и координированные мышечные сокращения, имеющие опре­деленную направленность и фазовость. Участкам сокращения всегда предшествуют участки расшире­ния за счет высокого тонуса в кольце пери­стальтики и его снижения в предшествующих отделах пищевода. Благодаря этому и происходит перемещение содержимого в опре­деленном направлении. В рентгенологической картине контрастированного пищевода этопроявляется характерной конфигурацией бариевого столба, который перед перистальтическим сужением имеет вид конуса. Перистальтика пищевода более выражена при исследовании в горизонтальном положении и при приеме более густой бариевой взвеси.

Неперистальтические сокращения пищевода имеют вид цирку­лярных или сегментарных сужений контрастного столба, которые смещают бариевую взвесь орально или аборально. Они возни­кают вне связи с глотанием и не координированы с работой сфинктеров, это так называемые третичные сокращения. Сниже­ние тонуса в пищеводно-желудочном переходе при этом не про­исходит. При рентгенологическом исследовании, кроме того, определя­ются пассивные передаточные движения пищевода, обусловлен­ные смещением глотки и натяжением пищевода, а также смеще­ния пищевода, вызванные пульсацией сердца, аорты и легочной артерии.

Продвижение пищи по пищеводу зависит от ее консистенции, количества глотков, положения человека в момент глотания. Жид­кая бариевая взвесь проходит по пищеводу за 2 - 4 секунды и свободно поступает в желудок через раскрытую кардию. Она полностью эвакуируется из пищевода до окончания перистальтики даже в горизонтальном положении обследуемого. При частых и непре­рывных глотках перистальтика тормозится и бариевая взвесь про­валивается по зияющему пищеводу. Густая бариевая взвесь и паста проталкиваются преимущественно за счет перистальтики в течение 5 - 10 с. Для полного опорожнения пищевода требуется несколько перистальтических волн. Для продвижения пастообраз­ной массы необходимы повторные глотательные и глубокие пе­ристальтические движения.

Рельеф слизистой оболочки пищевода. После прохождения комка бариевой взвеси и частичного спадения пищевода в нем формируется рельеф слизистой оболочки, который представлен тонкими продольными, параллельно идущи­ми складками, количество которых колеблется от 2 до 4 и ширина не превышает 2 мм. Из-за ротации пищевода может наблюдаться перекрещивание складок противоположных стенок на уровне Т7 - Т8, что лучше видно в правой косой проекции, чаще у пожилых. Калибр складок неодинаков в разных отделах, меня­ется в процессе исследования и зависит от мышечного тонуса пищевода. Они истончаются в местах физиологических сужений и наиболее широки в наддиафрагмальном отделе. В области фи­зиологической кардии в фазе расслабления складки более много­численны и по ширине могут быть неотличимы от желудочных. При повышении тонуса пищевода складки высокие, узкие, слегка извилистые и четко очерчены бариевой взвесью, залегающей в бороздах между ними. При пониженном тонусе складки уплощаются и расширяются, изображение их становится менее четким. В атоничном пищеводе складки слизистой оболочки не выявля­ются.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Главный рентгенолог сайта
Зарегистрирован: 22.03.2008
Сообщения: 39900
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА

Пороки и аномалии развития пищевода возникают в результате на­рушения эмбриогенеза, чаще во время деления первичной передней кишки на пищевод и дыхательную трубку, однако они могут возникать и в другие периоды внутриутробного развития. Пороки и аномалии развития пищевода часто сочетаются с аномалиями других орга­нов. В зависимости от возраста, в котором наиболее часто выявляются пороки и аномалии развития пищевода их располагают  в следующей последовательности:

I. У новорожденных детей: - частичная атрезия с наличием патологического сообщения между пищеводом и дыхательными путями или без него; - частичное сужение (диафрагма) пищевода.

II. В раннем детском возрасте: - пищеводно-трахеальный (бронхиальный) свищ без сужения или с сужением просвета пищевода; - сужение пищевода с нарушением его функции;  - врожденный короткий пищевод («грудной желудок»); - энтерогенная (дубликационная) киста.

III. В зрелом возрасте:  - стеноз пищевода, нерезко выраженный; - врожденный короткий пищевод («грудной желудок»); - дивертикулы; - удвоения пищевода.

Частичная атрезия пищевода

При этой аномалии пищевод разделен на два отрезка, заканчивающихся слепо. Частичная атрезия встречается ча­ще в средней трети пищевода в виде четырех основных вариантов: - без эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища (7,7%); - в сочетании с верхним свищом (0,8%); - в сочетании с нижним свищом (86,5%); - в сочетании с одновременно верхним и нижним (0,7%) эзофаготрахеальным или эзофагобронхиальным свищом. Описаны также встречающиеся очень редко врожденные пищеводно-трахеальные или пищеводно-бронхиальные свищи без атрезии пищевода.

При клиническом подозрении на атрезию пищевода (рвота, кашель при кормлении ре­бенка) выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полости. Косвенными признаками наличия или отсутствия свища между пищеводом и дыхатель­ными путями является соответственно наличие или отсутствие газа в желудке и ки­шечнике. При атрезии со слепым проксимальным концом пищевода на обзорном снимке шеи может определяться газ и гори­зонтальный уровень жидкости. Атрезия со свищом часто сопровож­дается патологическими изменениями в легких (пневмонии, ателек­тазы).

Для уточнения характера атрезии в пищевод с помощью катетера вводят небольшое количество (до 2 мл) йодолипола или водораство­римого контрастного вещества, избегая попадания его в глотку и по­следующей аспирации в дыхательные пути. Заполненный контрастным веществом проксимальный отрезок пищевода похож на дивертикул. Но в отличие от дивертикула при атре­зии пищевода контрастное вещество в нижележащие его отделы не поступает, при этом в желудке и кишечнике отсутствует газ. Для выявления верхнего пищеводно-бронхиального (трахеального) свища в пищевод вводят жидкое контрастное вещество, которое легче про­никает в дыхательные пути, вызывая кашель. Контрастирование ниж­него пищеводно-бронхиального свища возможно только при ретроградной  катетеризации  дистального отрезка пищевода через гастростому.

Врожденный стеноз пищевода

Врожденные сужения пищевода встречаются реже, чем атрезии, могут наблюда­ться на любом уровне, чаще на уровне бифуркации трахеи, имеют различную протяженность, но чаще они не пре­вышают 1 - 2 см. Выделяют циркулярные стенозы, связанные с развитием фиброзного, хряще­вого кольца или гипертрофией мышечного слоя, и мембранозные (пере­пончатые) стенозы, при которых образуются мембраны из атипично развитой слизистой оболочки с отверстиями, частично пе­рекрывающие просвет пищевода. Порок обычно проявляется в возрасте 4 - 7 месяцев, иногда - у детей старшего возраста и даже у взрослых. Реже его обнаруживают в первые дни жизни или при первом кормлении и когда у ребенка появляется срыгивание.

Рентгенологическая диагностика стенозов проводится с помощью контрастного исследования, во время которого выявляется равномерное сужение просвета пищевода пра­вильной формы, протяженностью до 1 - 2 см, которое обра­зует фигуру двух конусов, направленных друг к другу своими вер­шинами. Контуры суженного участка четкие, ровные, переход его к соседним участкам плавный. Рельеф слизистой оболочки в зоне су­жения не изменен, эластичность прилегающих к нему стенок не на­рушена. Сужение чаще располагается в ниж­них сегментах пищевода и физиологической кардии. Выше суже­ния постоянно определяется супрастенотическое расширение, степень которого зависит от возраста больного, уровня расположения су­жения и характера питания. В редких случаях развития врожден­ного сужения в трахеальном сегменте супрастенотическое расши­рение отмечается со стороны глотки.

При мембранозном стенозе во время рентгенологического исследования выявляют стой­кую циркулярную деформацию (сужение) просвета пищевода за счет мембра­ны в виде тонкой симметричной ленты, полукольца или кольца, рас­положенных перпендикулярно длиннику пищевода. Степень расши­рения вышележащих отделов пищевода зависит от величины отверстия в мембране. При подозрении на наличие мембраны пище­вод необходимо исследовать с небольшим количеством контрастного вещества, чтобы не перекрыть ее изображение тенью бария. Узкие, полулунной формы неполные мембраны лучше выявляются в усло­виях двойного контрастирования пищевода.

Врожденный короткий пищевод

При врожденном коротком пищеводе («грудной» или «частично грудной» желудок) пищеводно-желудочный переход обычно располагается на уровне бифуркации трахеи или несколько ниже, при этом значительная часть желудка находится в заднем средостении. Угол Гиса и угол желудка при этом отсут­ствуют, антральный отдел, а нередко и луковица двенадцатипepcтной кишки принимают вертикальное положение, пищевод имеет прямолинейный ход, ровные и четкие контуры, стенки его эластичны. В отличие от фиксированной грыжи в «грудном» же­лудке не образуется горизонтальный уровень жидкости.

При «грудном» желудке, как и при грыжах пищеводного от­верстия, почти постоянным симптомом является рефлюкс-эзофагит, который обычно выявляют в горизонтальном положении об­следуемого. При врожденном ко­ротком пищеводе в области перехода пищевода в желудок также определяется перетяжка с гладкими контурами, при этом переход напоминает пе­сочные часы. При врожденном коротком пищеводе пищеводное отверстие диафрагмы шире, чем при грыже. Если эти изменения обнаруживаются в молодом (юношеском) возрасте – это характерно для наличия врожденной аномалии развития. При более низком расположении пищеводно-желудочного пе­рехода у больных среднего и пожилого возраста, дифференцировать врожденный и приобретенный гораздо сложнее.

Удвоения пищевода

Удвоения пищевода относятся к редким порокам развития. Различают сферические (кистозные), тубулярные и дивертикулярные удвоения. Удвоенный просвет может сообщаться с основным просветом или может быть изолированным от него. В стенке удвоений могут присутствовать все слои нормальной стенки, либо - некоторые из них отсутствуют.

Клиническая картина зависит от характера удвоений - бессимптомная на раннем этапе или проявляющаяся признаками сдавления пищевода или дыхательных путей. При рентгенологическом исследовании пищеводные удвоения проявляются дополнительной тенью на фоне средостения, смещающей пищевод в противоположную сторону и вызывающей симптом вдавления по контуру пищевода, при сообщении с просве­том основного пищевода удвоения напоминают дивертикул.

Изменения пищевода, связанные с пороками развития аорты и крупных сосудов.

Ано­мальное расположение правой подключичной артерии является наиболее часто встречающимся пороком развития сосудов. В норме правая подключичная артерия вместе с правой общей сонной артерией отходит от безымянной артерии. При ано­малии правая и левая общие сонные артерии, левая и правая (a. lusoria) подключичные артерии отходят от аортальной дуги или нисходящего отдела аорты. Правая подключичная артерия, направляясь в правую половину грудной клетки, пересекает зад­нее средостение, проходит между позвоночником и пи­щеводом, сдавливая его и трахею, вызывая дисфагию - dysphagialusoria.

Рентгенологическая картина этой аномалии характерна. Пищевод в правом косом поло­жении напоминает плохо репонированные отломки длинной труб­чатой кости. При расположении a. lusoria впереди тра­хеи на томограммах она видна в виде узкой удлиненной тени на фоне трахеи. Наиболее выраженная деформация пищевода развива­ется при расположении артерии слева и сзади от пищевода. При поперечном направлении артерии в левом косом положении на задней стенке пищевода на уровне верхнего края дуги аорты выявляется вдавление полу­круглой формы, при косом ходе пищевода - клиновидной формы.

Праволежащая дуга аорты клинически может проявляться дисфагией, появляющейся обычно в возрасте 40 - 60 лет, что объясняется, как и при других сосудистых аномали­ях, возрастными изменениями дуги аорты и пищевода. Дисфагия имеет непостоянный характер, чаще проявляется при проглатывании твердой пищи, усиливается при физиче­ских и нервных напряжениях, иногда сочетается с болями за грудиной и в эпигастрии.

На обзорной рентгенограмме выявляется отсутствие дуги аорты слева, типичный разворот дуги, аортальное окно в правом боковом и правом косом положениях, пуль­сация дуги аорты справа. Патогномоничным признаком правосторонней дуги аорты является смещение контрастированного пищевода на уровне дуги кпереди и чаще влево. При этом в прямой проекции определяется дефект наполнения полукруглой формы по правому контуру пищевода на уровне дуги аорты, а в косой – по заднему.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода представляют собой ограниченное выпячивание его стенки, с образованием дополнительной полости. Морфологически различают истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы характеризуются тем, что в их образовании участвуют все слои стенки пищевода. В образовании ложных дивертикулов участвует только слизистая оболочка, которая пролабирует через отверстие в мышечном слое. В зависимости от характера происхождения различают пульсионные и тракционные ди­вертикулы. Пульсионные дивертикулы обусловлены повышением давления в пищеводе и слабостью его стенки, вследствие недоразвития его мышечного слоя. Тракционные дивертикулы возникают в результате тяги извне. Тракционный фактор име­ет значение только в начале образования дивертикула, а даль­нейшее его развитие происходит под влиянием пульсионного механизма, и поэтому различают пульсионно-тракционные диверти­кулы. Различают также врожденные и приобре­тенные дивертикулы. Выделяют также дивертикулез, или внутристеночные псевдодивертикулы, характеризующиеся многочисленными небольши­ми выбуханиями по двум контурам пищевода, которые чаще воз­никают в нижней его трети, но могут располагаться по всей про­тяженности. Эти карманы возникают при стенотических процессах с повышенным давлением.

В зависимости от локализации выделяют: глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпидиафрагмальные) и другие диверти­кулы. Самым частым видом являются эпибронхиальные дивертикулы, частота которых составляет до 38%.

Пограничные или глоточно-пищеводные дивертикулы в большинстве случаев клинически сопровождаются чувством першения, слюнотечением, несильным кашлем. По мере увеличе­ния дивертикула вследствие растяжения его стенок скапливаю­щейся в нем пищей отмечается неприятный запах изо рта, у боль­ных появляется дисфагия, выраженная в большей или меньшей степени. При больших дивертикулах может отмечаться охриплость вследствие давления на возвратный нерв, при сдавлении трахеи возникает затруднение дыхания.

При рентгенологическом исследовании обычно определяется мешковидное выпячивание с четкими ровными контурами по заднебоковой стенке на границе глотки и пищевода. Форма и разме­ры дивертикула зависят от положения, в котором проводят иссле­дование, степени заполнения его контрастным веществом, нали­чия в нем содержимого, фазы исследования. Большие дивертикулы давят на пищевод, суживая его просвет, эластичность стенок пи­щевода при этом сохранена. Может также выявляться парез глот­ки, сопровождающийся длительной задержкой бариевой взвеси в валлекулах и грушевидных синусах. Шейка дивертикула не всегда четко выявляется, при больших размерах дивертикула она может перекрываться его тенью.

Эпибронхиальные дивертикулы чаще бывают небольших и средних размеров, поэтому протекают бессимптомно. При рентге­нологическом исследовании они выявляются в виде небольших выпячиваний переднеправой стенки пищевода с отчетливо опре­деляемой шейкой, быстро освобождаются от контрастной массы. При исследовании в вертикальном положении в просвете больших дивертикулов образуется горизонтальный уровень жидкости, нижний полюс дивертикула может оказывать давление на нижерасположенный отдел пищевода. Эпибронхиальные дивертикулы чаще одиночные. В этом отделе пищевода могут возникать и тракционные дивертикулы после перенесенных воспалительных процессов в легких и средостении; затем они становятся тракционно-пульсионными. На начальном этапе развития тракционные дивертикулы имеют конусовидную форму, контуры их нередко неровные, вход в дивертикул широкий, через него он быстро осво­бождается от контрастного вещества.

Эпифренальные дивертикулы, как правило, клинически сопровождаются чувством жжения, болями за грудиной. При рентгенологическом исследовании выявляется мешковидное вы­пячивание, в которое поступает контрастное вещество. Дивертикул распола­гается над диафрагмой, может давить на пищевод, при больших размерах дивертикула в нем определяется горизонтальный уровень жидкости.

Осложнения дивертикулов. Дивертикулы часто впервые проявляются клиническими симптомами своих осложнений, самым частым из которых является острый и хронический дивертикулит, который развивается главным обра­зом при пограничных и эпифренальных дивертикулах. Для ост­рого дивертикулита характерны резкие боли, сопровождающиеся по­вышением температуры тела. В самом дивертикуле развивается отек слизистой оболочки, к которому затем присоединяются из­менения, характерные для флегмоны. При хроническом дивертикулите наблюдается тупые боли.

Характерными рентгенологическими симптомами дивертикулита являются горизонтальный уровень жидкости в дивертикуле, длительная задержка в нем контрастного вещества, неровные очертания, ригидность стенок. При выраженном спазме в области входа в дивертикул и отеке слизистой оболочки дивертикулы могут не выявляться, контрастная взвесь при этом в дивертикул не по­падает. В подобных случаях для выявления дивертикула используется исследование в условиях гипотонии. При длительно текущем воспалительном процессе в диверти­куле могут развиваться изъязвления, перфорации, возможна малигнизация. Дивертикул может при­вести к развитию медиастинита, перфорации аорты, полой вены, эмпиемы плевры, образованию пищеводно-трахеального или пи­щеводно-бронхиального свища.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Главный рентгенолог сайта
Зарегистрирован: 22.03.2008
Сообщения: 39900
см.
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Главный рентгенолог сайта
Зарегистрирован: 22.03.2008
Сообщения: 39900
"Грудной" желудок

"Грудной" желудок

1.grr_.slayd69.jpg 2._gr.slayd70.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Главный рентгенолог сайта
Зарегистрирован: 22.03.2008
Сообщения: 39900
К рентгеноанатомии

К рентгеноанатомии пищевода

http://www.e-radiography.net/technique/git/baswallow.htm

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Главный рентгенолог сайта
Зарегистрирован: 22.03.2008
Сообщения: 39900
Author: Katalin Klára Kiss

Пищевод в норме


Fig.1.: Normal anatomy of the esophagus   

Добавить комментарий

Зарегистрируйтесь, чтобы добавить коментарий

*

*

Забыли пароль?