Основы. ОГК. Основы рентгенологической диагностики патологии легких у детей

Основы рентгенологической диагностики патологии легких у детей
Г.А. Коханова^1,2, А.В. Катилов^2,3, Д.В. Дмитриев^2,3, Е.Ю. Дмитриева²,
¹Винницкая областная клиническая больница имени Н.И. Пирогова,
²Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова,
³Винницкая областная детская клиническая больница

Заболевания органов дыхания как у детей, так и у взрослых являются основной причиной обращения за медицинской помощью к педиатру или врачу общей практики [1, 4, 7]. В свою очередь патология нижних дыхательных путей, а именно пневмония, до настоящего времени обусловливает основные трудности в диагностике и выборе тактики терапии у детей. Несмотря на значительный прогресс в развитии современных методов визуализации, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) является основным методом в диагностике заболеваний органов нижних дыхательных путей. По данным статистики, рентгенографические исследования ОГК составляют не менее 50% от всех используемых инструментальных методов исследования в общей практике [2, 3, 5, 10].

В современных условиях перехода на модель семейной медицины в нашей стране возникает необходимость в повышении общей медицинской подготовки врачей, в том числе и в направлении рентгенодиагностики заболеваний органов дыхательных путей. К сожалению, наблюдается тенденция, когда оценка снимка проводится только врачом-рентгенологом, не имеющим непосредственного контакта с пациентом, в результате чего рентгенологический диагноз иногда «вытесняет» клинический. На практике приходится сталкиваться с ситуацией, когда после получения рентгенологического диагноза лечащим врачом прекращается дальнейшая логическая оценка имеющейся клинической симптоматики. Например, нередко наличие у ребенка фебрильной лихорадки на протяжении 3-5 дней и «сомнительных» изменений на рентгенограмме ОГК безапеляционно рассматривается педиатром как пневмония, в то время как отсутствие кашля и тахипное абсолютно не учитывается. В любой ситуации необходимо помнить, что ни один, даже самый современный метод исследования, не может использоваться изолированно и тем более не в состоянии заменить клинического мышления врача.

Рентгенодиагностика заболеваний ОГК ребенка базируется на системном анализе рентгенологической семиотики и знании особенностей детского организма в различные возрастные периоды.

Краткая нормальная рентгеноанатомия органов детской грудной клетки выглядит следующим образом [6, 7].

Форма грудной клетки ребенка коническая с широким основаним и соответствует форме грудной клетки взрослого человека с 12-13 лет.

Мягкие ткани грудной клетки до 7 лет на снимке не дифференцируются, в связи с этим патология подкожно-жировой клетчатки и мышц на рентгенограмме не визуализируется.

Диафрагма находится на уровне 9-10 грудного позвонка, и правая ее половина практически всегда расположена выше левой. Выпуклость диафрагмы небольшая у недоношенных и грудных детей. С ростом ребенка выпуклость диафрагмы несколько уменьшается и у подростков и взрослых становится относительно плоской. Одна из важнейших особенностей диафрагмы у грудных детей - это ее значительная подвижность и смещаемость. Так как у детей грудного возраста в структуре диафрагмы мышечные элементы превалируют над сухожильными, контуры правого купола диафрагмы могут иметь 2-3 полусферы, связанные с неодинаковым сокращением мышечных пучков.

Ребра до 6 месячного возраста расположены практически горизонтально, затем с возрастом они принимают косое направление. У детей и подростков на рентгенограмме хорошо видны только задние отрезки реберных дуг. Граница между костной и хрящевой частями ребер у детей раннего возраста определяется на уровне передней подмышечной линии, а у подростков прослеживается до середины легочных полей. Полная визуализация передних отделов ребер возможна только с 25-30 лет.

Ключицы у детей приблизительно до 1 года располагаются высоко над верхушками легких. При переходе ребенка в вертикальное положение ключицы постепенно опускаются и в своем изображении, накладываясь на легочные поля, отделяют верхушки легких. Анатомически грудная клетка с 12-13 лет практически полностью соответствует таковой у взрослых.

Трахея у детей грудного возраста начинается на уровне 4-5 шейных позвонков. У новорожденных она имеет вид воронки, более широкая в области гортани и суживается возле бифуркации трахеи. У детей до 4-5 летнего возраста, в отличие от старших пациентов, трахея в норме отклонена вправо от средней линии, и это не должно приниматься за патологическое смещение. Длина трахеи у новорожденных составляет 4 см, в 2 года она достигает 6-7 см, в 6 лет - 10 см, а в 14 лет ее длина равняется 12-15 см, как у взрослых. Ширина трахеи у новорожденных составляет 5 мм, в 2 года - 7 мм. У подростков и взрослых она составляет 15-20 мм. Минимальный размер трахеи обычно соответствует фазе выдоха, максимальный - фазе вдоха. Интересно, что на высоте кашлевого толчка просвет трахеи у ребенка может уменьшаться в 10 раз, а у взрослого в 3-4 раза. Бифуркация трахеи на первом году жизни расположена на уровне верхней замыкательной пластинки 4 грудного позвонка, в 2 года - на уровне тела 4-го, в 6 лет - 5-го, а в 12 лет - на уровне тела 6-го грудного позвонка, как и у взрослых. В фазе вдоха у детей возможно смещение бифуркации трахеи на 1 см, а у взрослых на 2-3 см (на вдохе вниз, на выдохе - вверх), что важно учитывать при анализе рентгенограммы.

На рентгеновском изображении бронхов у детей первых месяцев жизни правый главный бронх, промежуточный и начальный отдел нижнедолевого бронха полностью перекрываются тенью сердца; на втором месяце жизни внешние стенки этих бронхов уже определяются на уровне правого контура сердца. Левый главный и нижнедолевой бронхи в первые 2 года жизни ребенка полностью накладываются на тень сердца. Таким образом, в рентгенограмме у детей до 2 лет на фоне срединной тени более выразительно, чем у взрослых, определяют трахею и главные бронхи в виде линейных просветлений («воздушная бронхограмма»).

Долевое и сегментарное строение легких практически не отличаются от таковых у взрослых. Слева в большинстве случаев отсутствует нижне-внутренний сегмент (7), а остальные 7 сегментов имеют такие же названия и номера, как справа, за исключением 4 и 5 сегментов, которые называются верхний язычковый (4) и нижний язычковый (5), соответственно. Кроме того, в 80% верхушечный (1) и задний (2) сегменты левого легкого не разделены и вентилируются общим бронхом. Справа наблюдаются дополнительные сегменты: добавочная доля vena azygos (расположена паратрахеально), подверхушечный сегмент (11) - располагаются между 6 и 10.

Корень легкого является одним из важнейших элементов нормальной рентгеноанатомии грудной клетки. Рентгенологически корень легкого представляет собой совокупность сосудисто-бронхиальных элементов, расположенных в воротах легких, но большей частью прилегающих к ним отделов легких. В понятие «рентгенологический корень легкого» не входят лимфатические, нервные и соединительнотканные элементы. У новорожденных средостение перекрывает корни легких с обеих сторон. У детей первого года жизни левый корень расположен несколько ниже правого. У детей дошкольного возраста корни легких расположены на одном уровне, у школьников, подростков и взрослых левый корень расположен выше правого на высоту тела одного позвонка.

Средостением называют пространство, ограниченное с обеих сторон медиастинальной плеврой, спереди грудиной и передними отрезками ребер, сзади позвонками, внизу границей служит диафрагма, а верхняя граница соответствует верхнему грудному отверстию, через которое средостение может сообщаться по продолжению с расположенными выше участками тела.

Согласно данным патологической анатомии, средостение разделяют на три отдела (передний, средний и задний) и три этажа (верхний, средний, нижний). Границами между ними являются вертикальные и горизонтальные линии, которые у детей проводят на 1,5 см кверху и на 1,5 см книзу от бифуркации трахеи, или кпереди и кзади от соответствующих стенок трахеи [6].

Переднее средостение включает сердце, вилочковую железу, восходящую аорту, верхнюю полую вену, диафрагмальный нерв. В заднем средостении проходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, нисходящая аорта, грудной проток, симпатический ствол, непарная и полунепарная вены. У детей первых месяцев жизни все пространство средостения заполнено рыхлой соединительной тканью, благодаря чему наблюдается большая подвижность органов средостения.

Наибольшее значение в образовании тени средостения у детей до года имеет вилочковая железа, расположенная в верхней трети переднего средостения между трахеей и грудиной. Форма железы в рентгенологическом отображении значительно варьирует в зависимости от ее поперечного и продольного размеров. Именно этим определяется ширина и конфигурация тени средостения, особенно его правого контура, где чаще всего проецируется правая доля железы.

В боковой проекции вилочковая железа расположена на уровне верхнего отдела загрудинного пространства и сливается с изображением сердца и сосудов. При увеличении вилочковой железы - тимомегалия - она располагается в переднем отделе средостения. Для объективной оценки степени увеличения вилочковой железы на прямой рентгенограмме органов грудной клетки ребенка рассчитывают тимико-торакальный индекс. Для этого делят поперечный размер средостения на уровне бифуркации трахеи на величину поперечного диаметра грудной клетки на этом же уровне. Величина тимико-торакального индекса в норме в среднем колеблется от 0,42 до 0,32 на втором году жизни ребенка и достигает 0,29 в 3-6 лет (Круман Б.Ф., 1992 г).

Подводя итог, следует отметить, что дифференциально-диагностический подход к увеличению размеров тимуса (тимомегалии) кардинально отличается у детей раннего возраста и у детей старших возрастных групп и взрослых. Как правило, у детей раннего возраста тимомегалия является вариантом нормы (98% случаев). Увеличенный тимус может иметь различные размеры и форму.

Разделение тимомегалии по степеням в европейской и американской литературе не нашло практического применения в связи с тем, что почти любая степень увеличения тимуса у детей раннего возраста не нуждается в лечении. Доказано, что тимомегалия, независимо от степени гиперплазии тимуса, не приводит к возникновению синдрома сдавления трахеи в этой возрастной группе. В стрессовых ситуациях, при острых респираторных заболеваниях, а также при терапии стероидами размеры тимуса значительно уменьшаются. После выздоровления или прекращения терапии стероидами размеры тимуса вновь увеличиваются до прежних показателей, что называют «симптомом отдачи» [10, 11].

С другой стороны, тимомегалия в старших возрастных группах и особенно у подростков требует проведения дифференциальной диагностики с патологией тимуса: тимома, киста тимуса, лимфома и доброкачественные тератогенные опухоли. [10, 11]. При значительном объемном образовании в тимусе возможно появления синдрома сдавления трахеи, проявляющееся в инспираторном стридоре. Крайне редко, с частотой 0,2 -1,0 на 100 тыс. детей, встречается гистиоцитоз тимуса. Заболевание в 60-70% всех случаев возникает в возрасте 2 лет. В этом случае тимомегалия, выявляемая на рентгенограмме ОГК, не проявляется клинически и часто выявляется при плановом обследовании пациента при поиске клинического диагноза. Поэтому следует помнить, что тимомегалия как проявление какого-либо патологического процесса всегда сопровождается другими симптомами заболевания. А тимомегалия у практически здорового ребенка раннего возраста, при отсутствии отягощающих симптомов, должна расматриваться как вариант нормы и требует, как максимум, только наблюдения. К отягощающим симптомам у детей раннего возраста с тимомегалией относятся:

наличие стойкого тахипное, не связанного с патологией легких или сердца;
несоответствующий возрастным нормам прирост массы тела (дефицит массы);
необоснованная стойкая лихорадка;
гепато-и спленомегалия.

Отсутствие отягощающих симптомов, нормальные параметры физического развития, отсутствие изменений лабораторных показателей и возраст до 1 года свидетельствуют в пользу конституциональной тимомегалии и не требуют лечения.

В сомнительных случаях наряду с рентегенографией ОГК проводиться ультразвуковая оценка размеров тимуса и расчет отношения объема тимуса к массе тела ребенка. Расчет объема вилочковой железы производится по формуле:

V = A × B × C × 0,504
где V - показатель объема (см³), A - длина железы (см), B - максимальный показатель ширины (см), C - максимальный показатель толщины (см).

Установленные границы нормы размеров тимуса от 1 до 2,5 мл на 1 кг массы тела ребенка можно использовать для диагностики в совокупности с другими методами, при этом наиболее прогностически неблагоприятным является снижение объема вилочковой железы менее 1 мл на 1 кг массы тела ребенка [8, 9].

Доброкачественную природу гиперплазии тимуса подтверждает отсутствие увеличения органа в динамике и однородная его структура. Рекомендуют ультразвуковой контроль через 6-8 недель [8, 9].

Знание критериев нормального легочного рисунка имеет определяющее значение в рентгенодиагностике заболеваний ОГК. Рентгенологическими критериями нормального легочного рисунка является радиальность и прямолинейность хода веерообразно расходящихся от корней до периферии легких веточек с постепенным их истончением. Легочной рисунок в норме не доходит до периферических отделов легких у детей на 0,5-0,7 см. Наиболее частыми вариантами изменений легочного рисунка являются обогащение, обеднение и деформация. Обогащение легочного рисунка характеризуется увеличением структурных элементов легкого в единице площади и может быть обусловлено измененными сосудистыми элементами, лимфатическими сосудами, уплотненными бронхиальными стенками и соединительной тканью. Напротив, обеднение легочного рисунка рентгенологически характеризуется уменьшением количества сосудов на единицу площади. Деформация легочного рисунка - это появление перекрещивающихся под разными углами элементов сетчатых, петлистых и тяжистых структур. При анализе легочного рисунка необходимо дифференцировать его составные части: легочную артерию и ее разветвления, крупные легочные вены и просвет промежуточного бронха, именуемый в литературе «дорожкой Прозорова».

Корни легких, хорошо видимые на рентгенограммах, называют структурными. При патологических процессах изображение корня становится однородным - малоструктурным или неструктурным. Интенсивность изображения корня в норме приравнивается к интенсивности крупных продольно расположенных сосудов. Приравнивание интенсивности корня к интенсивности сердца или купола диафрагмы свидетельствует о его уплотнении или инфильтрации. Оценка четкости изображения контуров корня в сочетании с изменением компонентов (сосудистого, интерстициального) легочного рисунка позволяют определить характер патологического процесса.

С практической точки зрения важно оценить ширину корня легкого. Существует несколько методик измерения ширины корня легкого:

1. Измерение корня правого легкого (нисходящего ствола правой легочной артерии) проводится на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции, в его средней части, от внешнего края легочной артерии до внешнего края промежуточного бронха (Swedel J.B., 1957) - показатель Шведеля. В норме он колеблется от 0,6 см у детей первых лет жизни до 1,3 см у детей старшего возраста.

2. Измерение ширины легочной артерии и промежуточного бронха, т. е. всего корня (по Прозорову А.Е.). У детей она равна 12-20 мм, у взрослых - 22-25 мм.

На рентгенограмме проявлениями основных патологических процессов в легких являются четыре феномена по Н.С. Воротынцеву и С.С. Гольеву (2009) (табл. 1) [12].

**Таблица 1. Основные рентгенологические проявления легочной патологии**
Проявление	Характеристика
Затемнение	Накопление в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости Понижение воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легкого Замещение легочной паренхимы патологическими тканями
Просветление	Скопление газа в плевральной полости
Изменение легочного рисунка	В связи с нарушением крово- и лимфооттока в легких
Изменение рентгенологической картины корней легких	Поражение их структурных элементов

В клинической практике для упрощения логического алгоритма оценки рентгенологической картины выделяют девять основных рентгенологических синдромов (табл. 2) [12].

**Таблица 2. Нозологическая принадлежность основных рентгенологических синдромов болезней легких**
Синдром	Заболевание
Очаговая тень	Очаговый туберкулез, опухоли (внебронхиальные), пневмония
Долевое и сегментарное затемнение без признаков уменьшения органа в объеме	Пневмония (бактериальная, вирусная, грибковая), инфильтративный туберкулез
Долевое и сегментарное затемнение с признаками уменьшения органа в объеме	Эндобронхиальные опухоли крупных бронхов (обструктивный пневмонит), инородные тела крупных бронхов, туберкулез, осложненный ателектазом, цирроз
Долевое и сегментарное затемнение с признаками увелечения органа в объеме	Опухоли легких и плевры, гидроторакс, пневмония Фридлендера
Круглая тень	Опухоли (внебронхиальные), туберкулема, «шаровидная» пневмония, осумкованный плеврит, заполненные кисты легкого, опухоли плевры, грыжа и релаксация диафрагмы
Диссеминация и патология легочного рисунка	Диссеминированный туберкулез, пневмокониозы (силикоз и силикотуберкулез), саркоидоз, метастазы злокачественных опухолей, пневмония, аллергические поражения легких, диффузный или локальный пневмосклероз, болезни сердца, сопровождающиеся застоем в малом круге кровообращения, коллагенозы и другие редкие болезни
Полость	Туберкулезная каверна, кисты (ложные и бронхиальные), абсцесс легкого, полостные формы рака легкого, аспергиллема, пневмоторакс
Патология корней легких и расширение тени средостения	Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, лимфоаденопатии разного генеза, центральные внебронхиальные опухоли, лимфосаркома, неврогенные опухоли, липомы и другие редко встречающиеся болезни
Обширное и ограниченное просветление	Пневмоторакс, эмфизема легких, клапанная эмфизема как следствие обтурации бронха, тромбоэмболия легочной артерии

Кроме вышеуказанного посиндромного алгоритма диагностики на прямой и боковой рентгенограммах выделяют этажи и пространства. На прямой рентгенограмме выделяют верхний, средний и нижний этажи средостения. Верхний этаж находится выше линии, проведенной на уровне 2 ребра; средний - между линиями, проведенными по 2-4 ребрам; нижний - ниже 4 ребра (рис. 3). С целью проведения дифференциальной диагностики объемного образования средостения необходимо сопоставление данных прямой и боковой проекций. Подобный алгоритм применим для определения характера патологического процесса исключительно в средостении и не используется для специфических и неспецифических заболеваний в легких. Связано это с тем, что большинство патологических процессов в средостении имеют характерную (излюбленную) локализацию и позволяют установить предварительный диагноз с высокой долей вероятности на основании только рентгенологического исследования (табл. 3).

**Таблица 3. Этажи и пространства средостения. Типичная локализация патологических процессов**
Этаж	Переднее средостение	Пространство Гольцкнехта	Паравертебральное пространство
Верхний	Шейно-медиастинальная липома	Бронхогенные и энтерогенные кисты (часто) Опухоли щитовидной железы (редко)	Неврогенные опухоли
Средний	Опухоли вилочковой железы (часто) Лимфомы (рост из пространства Гольцкнехта)	Первичные опухоли лимфатической системы (лимфосаркомы и др.) Вторичные опухоли лимфатической системы (часто) Гранулемы разного генеза Энтерогенные и бронхогенные кисты	Неврогенные опухоли
Нижний	Абдомино-медиастинальная липома (рост из предбрюшинного жира) Тератодермоидные образования Цеомическая киста перикарда Грыжа диафрагмы Опухоль тимуса	Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы Энтерогенные и бронхогенные кисты	Неврогенные опухоли

Алгоритм описания рентгенограммы в прямой проекции помимо паспортной части включает в себя следующие основные рентгенологические параметры:

характер жесткости рентгенограммы;
определение фазы вдоха или выдоха;
описание состояния мягких тканей и костных структур;
описание легочного рисунка;
оценку прозрачности легочных полей;
характеристику структуры корней легких;
параметры теней сердца;
состояние диафрагмальных синусов и тени диафрагмы.

Заключение представляет собой синдромный рентгенологический диагноз с указанием предположительной нозологической формы заболевания. Рентгенологический диагноз не является окончательным и безапелляционным. Всегда при верификации заключительного диагноза рентгенологические данные необходимо сопоставлять с клинической картиной заболевания и данными лабораторных исследований. При этом клиническая симптоматика имеет ведущее значение. Примером расхождения рентгенологических и клинических данных является наличие так называемого «кричащего легкого» у детей - состояния, к сожалению, не описанного в отечественной литературе [10]. «Кричащее легкое» встречается у детей раннего возраста, когда при проведении рентгенографии ребенок кричит или делает резкий выдох, что приводит к максимальному поднятию диафрагмы и «функциональному коллабированию» отдельных участков легких Подобная картина на рентгенограмме проявляется при наличии инфильтрации в нижних отделах легких, поэтому в таких случаях ошибочно выставляется диагноз пневмония (см. рис. 4). Высокое стояние диафрагмы при выдохе также приводит к расширению тени сердца, что имитирует картину венозного полнокровия. В связи с этим при несоответствии клинических признаков и рентгенололгической картины (наличие инфильтрации) следует определить, в какую фазу дыхания проведено исследование. Четко видимый задней сегмент девятого ребра без наложения на него тени диафрагмы указывает на фазу вдоха.

Мы надеемся, что напоминание о связанных с возрастом особенностях рентгенологической анатомии органов грудной клетки и семиотики заболеваний в детской практике в сочетании с данными тщательного клинического осмотра позволит врачу общей практики лучше ориентироваться в данной проблеме.