Онкология. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ.

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ.

 

Рак щитовидной железы у детей

В последние годы проблема рака щитовидной железы стано­вится все более актуальной, что обусловлено истинным его ростом. Это заболевание, встречающееся значительно реже, чем у взрослых, составляет, тем не менее, от 1 до 3% от общего количества и до 8- 15% злокачественных солидных опухолей головы и шеи в детском возрасте. В отличие от рака щитовидной железы взрослых, который изучен достаточно глубоко, большинство публикаций по раку щи­товидной железы у детей носят характер сводных обобщений раз­личных авторов. Кроме того, в эти наблюдения, как правило, вклю­чены пациенты в возрасте от 15 до 20 лет, которых уже с трудом можно отнести к детскому возрасту.

Название Thyroid (щит) - греческое. Железа была названа War-ton в 1646 году из-за особенностей ее формы или из-за того, что она прикрывала гортань. Щитовидная железа состоит из двух бо­ковых долей и промежуточной или перешейка, который распола­гается в области II-IV колец трахеи и иногда доходит до щитовид­ного хряща.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется верхни­ми и нижними парными щитовидными артериями. Иногда имеется дополнительная непарная артерия, отходящая от дуги аорты или бе­зымянной артерии. По кровоснабжению щитовидная железа зани­мает первое место в человеческом организме. На 10 г щитовидной железы приходится 56 мл крови в 1 минуту, на такое же количество ткани почки - 15 мл. Иннервация щитовидной железы осуществля­ется симпатическими и парасимпатическими волокнами от шейно­го симпатического ствола и его узлов и блуждающего нерва.

Снаружи щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, от которой отходят тонкие прослойки, разделяющие железу на дольки. Дольки состоят из фолликулов, выстланных однослойным кубиче­ским эпителием. В полости фолликула находится секрет - коллоид, состоящий, в основном, из тиреоглобулина, в молекулу которого входят йодтирозины и йодтиронины. Между фолликулами распола­гается соединительная ткань, которая составляет строму щитовид­ной железы.

За последние годы получены новые данные о строении щито­видной железы, о ее многогранной функциональной деятельности, которая разделена между различными группами клеток. Непрерыв­ный рост информации о строении и функции органов и тканей, о гисто- и морфогенезе возникающих из них опухолей заставляют постоянно усовершенствовать классификации, построенные на кли­ническом, гистологическом и гистогенетическом принципах.

Для клинициста идеальным вариантом классификации заболе­ваний щитовидной железы, являлась бы такая, которая учитывала бы прежде всего распространенность опухолевого поражения, гис­тологические варианты и гистогенез. Все существующие ныне клас­сификации, не удовлетворяя полностью эти три основные принци­па, тем не менее, оказывают большую помощь в клинической прак­тике.

Международная гистологическая классификация

I. Эпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные:

1) фолликулярная аденома;

2) прочие.

Б. Злокачественные:

1) фолликулярный рак;

2) папиллярный рак;

3) плоскоклеточный рак;

4) недифференцированный рак:

а) веретеноклеточная форма;

б) гигантоклеточная форма;

в) мелкоклеточная форма;

5) медуллярный рак.

II. Неэпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные;

Б. Злокачественные:

1) фибросаркома;

2) прочие.

III. Смешанные опухоли:

1) карциносаркома;

2) злокачественная гемангиоэндотелиома;

3) злокачественные лимфомы;

4) тератомы.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолеподобные поражения.

Отечественная клиническая классификация по стадиям

I стадия - одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая деформацию или ограничение смещаемости железы. Регионарные метастазы не определя­ются.

IIа стадия - одиночная опухоль, вызывающая деформацию желе­зы, или множественные опухоли без признаков про­растания капсулы железы. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы не определяются.

II6 стадия - опухоль той же или меньшей степени распространен­ности при наличии смещаемых регионарных метаста-зов на стороне поражения.

IIIa стадия - одиночная опухоль или множественные опухоли, про­растающие в капсулу щитовидной железы. Смещае­мость железы ограничена. Могут отмечаться сдавле-ние трахеи, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не определяются.

III6 стадия - опухоль той же или меньшей степени местного рас­пространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контрлатеральными регионарными метастазами.

IVa стадия - опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещает­ся. Регионарные метастазы не определяются.

IV6 стадия - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распростра­нения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распростране­ния с клинически определяемыми отдаленными ме­тастазами.

Международная классификация по системе TNM

T- первичная опухоль.

Tis- преинвазивнаякарцинома(carcinoma in situ).

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1- одиночный узел в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости.

Т2- множественные узлы в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости.

Т3- опухоль, поражающая обе доли без деформации железы или с деформацией и без ограничения подвижности, либо оди­ночный узел в перешейке.

Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы железы.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. N - регионарные метастазы.

NO - нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.

N1 - определяются пораженные смещаемые гомолатеральные лим­фоузлы.

N2 - определяются пораженные смещаемые лимфоузлы на про­тивоположной стороне, по средней линии или с обеих сто­рон.

N3 - определяются пораженные несмещаемые лимфоузлы.

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатиче­ских узлов.

М - отдаленные метастазы.

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

MX- недостаточно данных для определения отдаленных метаста­зов.

Исследователями опровергнуты мнения о едином гистогене­зе опухолей щитовидной железы, связанных только с фоллику­лярными А-клетками, вырабатывающими тироксин при низкой активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Опухоли другой груп­пы клеток - Ашкинази (Гюртля) или В-клетки, напротив, харак­теризуются высокой метаболической активностью. Опухоли треть­ей группы часто генетически связаны с парафолликулярными или с С-клетками, обеспечивающими продукцию кальцитонина и ха­рактеризующимися наличием в строме и клетках рака амилоида с высокой активностью неспецифической эстеразы и низкой СДГ.

Дифференцированные и недифференцированные формы рака щитовидной железы из А-клеток представляют собой 2 большие груп­пы новообразований. Первая характеризуется медленным развити­ем болезни и хорошим прогнозом, встречается наиболее часто. Вто­рая - высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом, встречается значительно реже.

Клетки В (Ашкинази) характеризуются высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов, большинства гидро­литических ферментов и неспецифической эстеразы, что можно рас­сматривать как проявление интенсивной метаболической деятель­ности. Правильная гистогенетическая диагностика возможна за счет исследованияСДГ, которая при других видах опухолей остается низкой. Длительность развития заболевания из В-клеток меньше, чем из А-клеток. Различают 3 степени В-клеток, которые влияют на особенности течения заболевания.

Парафолликулярные С- и В-клетки принадлежат к единой кле­точной системе (АПУД), объединяющей различные по происхождению клетки, но обладающие некоторыми общими свойствами и уча­ствующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении био­генных аминов.

Из фолликулярных клеток и клеток Ашкинази могут развиваться папиллярная и фолликулярная аденокарциномы и недифференци­рованный рак (рис. 26, 27). Из парафолликулярных клеток развива­ется солидный рак, в строме которого содержится амилоид, поэтому его называют медуллярным (рис. 28).

В детском возрасте, в основном, встречается рак щитовидной железы из А-клеток. По нашим данным, в 44% случаев это папил­лярная аденокарцинома, которая развивается достаточно медлен­но. Отмечается преобладание девочек над мальчиками в соотно­шении 6:1. В 32% наблюдений диагностируется фолликулярный рак, обладающий несколько более активным течением, при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 2,5:1. При смешан­ной гистологической форме (папиллярно-фолликулярной), состав­ляющей 22%, количество девочек также втрое выше.

Раки из В-клеток, как и медуллярный рак, встречаются крайне редко и составляют в сумме 2% наблюдений. Медуллярный рак раз­вивается как спорадически, так и в виде семейного эндокринного синдрома.

Недифференцированные раки являются казуистическими в дет­ском возрасте и описаны в виде единичных наблюдений, как и некоторые другие неэпителиальные злокачественные опухоли щито­видной железы (тератома, лимфосаркома, ангиосаркома и др.).

Рак щитовидной железы встречается значительно чаще у де­вочек в среднем соотношении 3,6:1. Основной возраст больных на момент заболевания составляет 8-14 лет. В то же время име­ются наблюдения возникновения рака щитовидной железы у де­тей до 3 лет жизни, что составляет около 3% наблюдений. Наи­большее количество детей (61%) заболевает в возрасте 11-14 лет, т. е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1. В последние годы, наряду с общим ростом заболеваемости, отмечается значительное увеличение ко­личества детей более молодого возраста, что мы склонны объяс­нять влиянием экологических факторов, в частности, йодной не­достаточностью, повышением уровня радиации, канцерогенных веществ, провоцирующим действием предшествовавшего облуче­ния области головы и шеи при различных заболеваниях, назначе­нием антитиреоидных препаратов и т. д.

Высокая дифференциация опухолевых клеток при раке щито­видной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение. В отличие от взрослых, у детей значительно реже рак развивается на фоне предшествовавшего зоба.

Начальные симптомы непатогномичны. Основным симптомом рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы, определяемых визуаль­но. Впоследствии могут развиться ощущения дискомфорта и ино­родного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи.

При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как пра­вило, на фоне увеличения ее объема отмечается наличие небольшо­го безболезненного узелка, который имеет тенденцию к росту и уп­лотнению. В начальном периоде заболевания образование имеет плот­но-эластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно бывает трудно пальпаторно выявить узлы небольших раз­меров, особенно при их первоначальной локализации в задних от­делах щитовидной железы. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаде­нитов различной этиологии и только спустя длительный период вре­мени, составляющий порою 2 и более лет, устанавливают диагноз первичного ракового поражения щитовидной железы. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной же­лезы, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и об­ширным метастазированием.

Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов является вто­рым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее час­то поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо смещаемые от­дельные лимфоузлы, цепочка или конгломерат, образованные слив­шимися метастазами.

В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею, ее смещением и сдавлением с уменьшением про­света непосредственно раковой опухолью щитовидной железы или ее метастазами. Особенно показательна такая клиническая картина при поражении метастазами лимфатических узлов верхнего средо­стения. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недоста­точность может быть связана с метастатическим поражением легоч­ной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами вы­званы и изменения голоса от его осиплости до афонии.

Болевые ощущения в области пораженной щитовидной железы и метастатических узлов являются довольно редкими в детском воз­расте и бывают при врастании опухоли в трахею или вовлечении в процесс нервных проводящих путей шеи. В ряде наблюдений при диссеминированных процессах с поражением костной системы у больных отмечается болевой синдром.

Наименее характерными являются общие признаки опухолево­го заболевания, так называемый «общий опухолевый симптомоком-плекс», включающий в себя вялость, слабость, адинамию, отсутст­вие аппетита и другие признаки опухолевой интоксикации. В боль­шинстве случаев, несмотря даже на обширные поражения ткани щитовидной железы, последняя функционирует достаточно актив­но, и дети находятся в эутиреоидном состоянии.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи от­мечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в щитовидной же­лезе. Причем двустороннее поражение лимфоузлов регистрируется у 66% всех больных с метастазами. Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи- Поражение этой группы лим­фатических узлов выявляется у 98% больных. Отмечается частое метастазирование в паратрахеальные лимфоузлы - 27,5%, акцес­сорные лимфоузлы и лимфоузлы латерального треугольника шеи вовлекаются в процесс у 21,1% и 23,7% больных соответственно. Относительно редко рак щитовидной железы метастазирует в над­ключичные лимфоузлы - 11,5% наблюдений, еще реже в лимфоуз­лы верхнего средостения - 9,6% больных.

Отдаленные метастазы выявляются у 20-22% детей. У боль­шинства из них обнаруживается метастатическое поражение лег­ких, реже - костей. Чаще всего имеет место сочетанное пораже­ние регионарных лимфоузлов и легких. Иногда поражение легких является рентгенологической находкой при обследовании ребенка по поводу простудных заболеваний.

Особый интерес представляют дети с так называемым, скры­тым раком щитовидной железы, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможными доступ­ными методами исследований, а первым клиническим признаком служит хроническая шейная лимфаденопатия. В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных лимфаденопатий может быть рак щитовидной железы и направить свои усилия на своевременную его диагностику.

В последние годы рак щитовидной железы приобретает более агрессивное течение, развивается у детей более молодого возраста, что особенно заметно на примерах больных, поступающих для лече­ния из зон, загрязненных радионуклидами после аварии на Черно­быльской АЭС.

К сожалению, отсутствие характерных клинических признаков рака щитовидной железы и достаточных знаний у детских специа­листов в области детской онкологии приводит к весьма печальным последствиям-. Большинство детей попадает к детскому онкологу в момент развернутых клинических проявлений, когда уже имеется значительное поражение самой щитовидной железы, лимфатического коллектора шеи и отдаленных органов.

Анализ анамнестических данных показывает, что от появления первых симптомов заболевания до установления диагноза проходит от 1 месяца до 2,5 лет, причем, у 56% больных диагноз устанавлива­ется спустя 1,5-2 года. В 17% наблюдений детям с увеличенными шейными лимфоузлами ставится диагноз хронического тонзиллита с лимфаденитом и проводится физиотерапевтическое лечение. В связи с этим, необходимо усиление профилактической работы в детских учреждениях, повышение онкологической настороженности врачей педиатрической сети, систематический контроль за детьми в груп­пах «риска», в которые отнесены дети из эндемичных по йоду рай­онов, с гипотиреозом, гиперплазиями щитовидной железы, узло­вым зобом, проживающие и проживавшие в районах с неблагопри­ятной радиационной обстановкой, дети ликвидаторов аварий на АЭС.

Для диагностики рака щитовидной железы необходимо исполь­зовать комплекс мероприятий, включающий в себя сбор анамнести­ческих данных, способный выявить наличие больных, проживавших в зонах с йодной недостаточностью, имевших родителей или ближай­ших родственников, оперированных или наблюдавшихся по поводу новообразований щитовидной железы, больных, которым в раннем детском возрасте проводилась лучевая терапия на область головы и шеи по поводу доброкачественных или воспалительных заболеваний, детей из районов с неблагоприятной радиационной обстановкой.

Важным моментом диагностики является осмотр и пальпация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, позво­ляющая обнаружить деформации, асимметрии, узлообразование, увеличение пораженных лимфатических узлов. Из клинических при­знаков, помогающих диагностике рака щитовидной железы можно отметить увеличение объема щитовидной железы, уплотнение узла, ограничение смещаемости железы, в то же время отмеченные сим­птомы могут быть и при тиреоидитах, аденомах и т. д.

Лучевые методы диагностики включают в себя ультразвуковое исследование органов шеи, рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию щитовидной железы с 99тТс, по показаниям - рентгено­графию области шеи, костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию, компьютерную томографию шеи и верхнего сре­достения.

Эхографические исследования, которые широко используются в последние годы, имеют неоценимое значение в диагностике патоло­гии щитовидной железы у детей, в первую очередь, как скрининговое неинвазивное исследование, позволяющее заподозрить объемный процесс. Извращение эхографического сигнала, наличие гипоэхогенных участков в увеличенных лимфатических узлах шеи позволяют заподозрить небанальное течение лимфаденопатии (рис. 29 а, б). По ультразвуковому исследованию авторы классифицируют 3 типа по­ражения лимфатических узлов - солидное, кистозное и смешанное. По данным различных исследователей, в серии наблюдений - 21% плотных, 12% смешанных и только 7% кистозных бывают злокаче­ственными. Солидные могут быть часто доброкачественными, одна­ко имеется высокий шанс малигнизации. Кистозные не всегда доб­рокачественные, но в большей степени, чем плотные. Особенно ценно ультразвуковое исследование при непальпируемых, небольших уз­лах, расположенных в задних отделах щитовидной железы. При этом разрешающая способность метода является достаточно высокой, что позволяет рекомендовать его широкое применение.

При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10% детей отмечается смещение или сужение трахеи. Помимо рентгенографии трахеи, необходима оценка состояния верхнего отдела пищевода, ко­торый может быть сдавлен, смещен или поражен врастающей в него опухолью щитовидной железы. Основным методом выявления мета­статического поражения легких является рентгенологическое иссле­дование грудной клетки. Параллельно возможно выявление вовле­ченных в процесс медиастинальных лимфатических узлов.

Рис. 29. Ультразвуковая томография. Рак щитовидной железы. Щитовид­ная железа увеличена за счет обеих долей, больше правой доли. Тиреоидная ткань обычной эхогенности, в области перешейка несколько неодно­родная. В верхнем полюсе правой доли определяется овальное образование размерами 18х15х14 мм без капсулы, пониженной эхогенности, неодно­родной структуры с довольно ровными контурами.

Радиоизотопное сканирование не является достоверным мето­дом диагностики, так как не устанавливает природу поражения. Тем не менее, этот метод является необходимым в комплексной диагно­стике, так как позволяет более правильно определить тактику хи­рургического вмешательства. Для радиоизотопного исследования щитовидной железы у детей используется короткоживущий изотоп технеция 99тТс. Пораженная ткань хуже накапливает изотоп, что на скенограмме выявляется в виде «холодного» узла. Проводимые радиоизотопные исследования с 99тТс, показывают, что для злока­чественной опухоли наиболее характерно наличие «холодного» узла, который определяется в 91% наблюдений при раковых поражениях (рис. 30). В некоторых случаях «теплые» и «горячие» узлы в щито­видной железе могут иметь злокачественную природу. Кроме того, радиоизотопное исследование является весьма ценным при обсле­довании нерадикально оперированных детей и выявлении отдален­ных метастазов в легких и костях. Метастазы и рецидивы медулляр­ного рака могут быть выявлены с помощью Т1-201 (таллий), кото­рый успешно применяется для исследования органов с высокой сте­пенью кровоснабжения, поэтому он концентрируется в щитовид­ной железе и в опухоли.

Ряду больных проводится прямая тиреоидолимфография, по­зволяющая по дефектам накопления контрастного вещества опре­делить размеры и расположение опухоли в щитовидной железе. Тиреоидолимфография заключается в инъекции водорастворимых или высокодисперсных масляных веществ, таких, как верографин и сверхжидкий липиодол. Больной находится в положении на спи­не с валиком под лопатками. Контраст вводится в пальпаторно неизменную ткань щитовидной железы по 1,5-2 мл в каждую долю и проводится рентгенологическое исследование в прямой и боко­вой проекциях сразу после введения препарата при водораствори­мых контрастных веществах или через 24 часа при введении масля­ных растворов. Метод позволяет выявить нарушения контрастирования доли железы, прерывистость и неровность границ наполне­ния, соответствующих опухолевому узлу. Непораженные лимфати­ческие узлы хорошо контрастируются, пораженные - полностью блокируются.

В некоторых случаях для определения степени распространен­ности опухоли, особенно при загрудинном расположении щитовид­ной железы и поражении верхних загрудинных лимфатических уз­лов, приходится прибегать к проведению ангиографического иссле­дования. Для контрастирования щитовидной железы используется пункция бедренной артерии, в дальнейшем проведение селектив­ной или общей артериографии в зависимости от задач исследова­ния. Артериография позволяет также выявить связь опухоли или ее метастазов с магистральными сосудами шеи. Наиболее характерны­ми признаками опухолевого поражения являются смещение, суже­ние просвета сосудов, их ампутация.

В далеко зашедших стадиях заболевания, при инфильтративном росте опухоли и ее метастазов используется компьютерная то­мография органов шеи и верхнего средостения, что позволяет уточ­нить распространенность опухолевого поражения и метастазов, синтопию органов, более точно определиться с планируемой хирурги­ческой тактикой. При компьютерной томографии возможно отдифференцировать мышечную и жировую ткани, крупные сосуды шеи, хрящи трахеи и гортани, костные структуры, что является весьма ценным в предоперационной диагностике.

При нарушении фонации, затруднениях дыхания в процессе диагностики больным целесообразно проведение ларингоскопии, об­наруживающей в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, врастание опухоли в стенки трахеи. С развитием методов эндоскопической ди­агностики исследование гортани перестало быть большой пробле­мой для пациентов младшего возраста. Только в небольшом количе­стве наблюдений приходится прибегать к поднаркозной фиброларингоскопии из-за боязни или негативного отношения ребенка к манипуляциям.

Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функцио­нального состояния- щитовидной железы применяются радиоим­мунные методы определения маркеров и уровня тиреоидных гор­монов. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у больных с папиллярным и фолликулярным раками, но остается в норме при анапластическом и медуллярном. Не указывает на доброкачествен­ное или злокачественное поражение лимфоузлов, но может быть показателем малигнизации при многоузловом зобе. Повышение уровня тиреоглобулина может быть использовано при наблюдении за детьми, подвергшимися облучению и находящимися в группе риска по развитию заболевания щитовидной железы, а также пере­несшими хирургические вмешательства по поводу рака. После про­ведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фоллику­лярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медулярным раком, но более точным является определение уровня кальцитонина - специфического опухолевого маркера. Критическая оценка метода радиоиммунной диагностики может быть проведена только при значительном накоплении лабораторных данных и про­ведении сравнительного анализа с неопухолевой патологией щи­товидной железы.

Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса, которое достигается методом аспирационной пункции с последующим цитологическим исследованием аспирата. Цитологическое исследование в руках опытного цитолога и онколога может дать максимум информации при минимальных затруднениях, так как требует только наличия инъекционной иглы, сухого, притертого 20-граммового шприца и нескольких стекол. Дети старшего возраста легко переносят аспирационную пункцию без при­менения анестезии, для детей младшего возраста и негативно отно­сящихся к процедурам детей используется кислородно-закисный нар­коз. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отде­лах щитовидной железы аспирационная пункция проводится под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор мате­риала. По данным этого исследования, злокачественное поражение щитовидной железы возможно распознать в 95-97% случаев, а в 77% наблюдений - определить морфологическую разновидность рака. Так же обязательно цитологическое исследование увеличен­ных шейных лимфатических узлов. В редких случаях приходится прибегать к открытой биопсии, чаще всего регионарных метастазов, реже - непосредственно щитовидной железы.

Дифференциальную диагностику рака щитовидной железы не­обходимо проводить, в первую очередь, с доброкачественными но­вообразованиями, такими как аденома и узловой зоб. При этих за­болеваниях щитовидная железа имеет более гладкие, ровные конту­ры, эластическую консистенцию. Появление участка уплотнения, деформация щитовидной железы должны вызвать подозрение на малигнизацию процесса. Необходимо также дифференцировать рак щитовидной железы с острыми и хроническими тиреоидитами. Для первых характерно острое начало с повышением температуры, воз­можным болевым синдромом в области щитовидной железы и шеи. Для вторых динамика развития заболевания не столь активна, щи­товидная железа безболезненна, диффузно увеличена, уплотнена.

Значительно реже в щитовидной железе у детей развиваются специфические струмиты, такие как туберкулез, актиномикоз, эхи­нококк. Регионарные метастазы рака щитовидной железы чаще все­го принимают за банальные лимфаденопатии, туберкулез, средин­ные и боковые кисты шеи, лимфогранулематоз и др.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет цитологическое исследование, при неудачах - верификация диаг­ноза после срочного интраоперационного или планового морфоло­гического исследования. Вспомогательным методом диагностики при аутоиммунном тиреоидите Хашимото может быть радиоиммунное исследование гормонов щитовидной железы.

Основным методом лечения рака щитовидной железы у детей является хирургический. Выбор тактики хирургического вмешатель­ства, его объема является весьма сложной задачей. Будучи сторон­никами сохранных операций, более выгодных для ребенка в функ­циональном отношении, после вмешательства и для последующего правильного становления гормонального статуса, в отделении опу­холей головы и шеи НИИ ДО ОНЦ РАМН проводятся, по возмож­ности, щадящие операции при достижении максимальной абластики. Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмеша­тельства индивидуален для каждого больного и зависит от стадии заболевания, локализации узла в щитовидной железе, темпов роста и гистологического строения новообразования. Все операции при раке щитовидной железы проводятся экстракапсулярно. Минималь­ным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию. При проведении операции необходим широкий доступ для адекват­ной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Поэтому всегда пересекаются передние длинные мыш­цы шеи и мобилизуются кивательные мышцы. Обязательно контро­лируется ход возвратных нервов до вступления в гортань. Верхне­гортанный нерв может быть поврежден при высоком расположении верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки верхней щитовидной артерии. В таком случае в послеоперационном периоде имеются проблемы с глотанием жидкой пищи из-за потери чувстви­тельности в области надгортанника.

Всем детям с I ст. заболевания выполняется гемитиреоидэктомия. Опухоль располагается в одной из долей щитовидной железы и ее размеры обычно не превышают 1,5 см.

У большинства больных со II стадией рака щитовидной железы объем проводимых оперативных вмешательств шире, что связано с большим распространением опухоли и наличием регионарных метастазов. Большинству пациентов производится гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (ГТРП) щитовидной железы, а также ГТРП и фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки (ФФИЛК) шеи на стороне поражения.

При III стадии хирургическое лечение производится в объеме субтотальной резекции щитовидной железысФФИЛК с одной или с обеих сторон шеи. При наличии отдаленных метастазов всем боль­ным необходимо выполнение тиреоидэктомии с последующим ле­чением радиоактивным йодом.

В связи со значительной распространенностью опухолевых по­ражений, операции только на щитовидной железе были выполнены у 29% больных. Во всех остальных случаях была необходимость в про­ведении иссечения лимфоузлов и клетчатки шеи с одной или обеих сторон. Мы используем модификацию ФФИЛК шеи, разработан­ную в стенах Онкологического научного центра РАМН (А. И. Пачес, Р. М. Пропп, Г. В. Фалилеев, Е. Г Матякин), позволяющую избежать удаления кивательной мышцы, внутренней яремной вены, . подчелюстной слюнной железы, резекции добавочного нерва, кото­рые проводятся при классическом исполнении операции Крайла или ее модификациях в виде радикальной шейной диссекции. Естест­венно, функциональные результаты при ФФИЛК шеи значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности вме­шательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избе­жать нарушений мозгового кровообращения и отека лица, добавоч­ный нерв обеспечивает полный объем движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца защищает обнаженный после операции сосудисто-нервный пучок.

В послеоперационном периоде детям назначаются тиреоидные гормоны с целью гормональной коррекции, а также для подавления продукции тиреотропного гормона гипофиза, стимулирующего опу­холевый рост.

В практике отделения опухолей головы и шеи НИИ ДО ОНЦ РАМН хирургическое лечение у 25% больных было повторным по­сле первично проведенных оперативных вмешательств в других ле­чебных учреждениях- Большинство повторных операций являются технически трудно выполнимыми и влекут за собой большее коли­чество послеоперационных осложнений. Причинами реопераций, как правило, служат неадекватность первоначальных вмешательств, появление новых метастазов или локальных рецидивов.

Среди осложнений оперативного лечения в 8% случаев отмеча­ется повреждение внутренней яремной вены, в 6% - повреждение возвратного нерва, в 2% - временный послеоперационный гипопаратиреоз, в 3% - постоянный гипопаратиреоз, в 1% - повреждение трахеи и в 0,5% - пневмоторакс.

Части больных с III и всем детям с IV ст. заболевания требуется проведение комбинированного лечения, включающего операцию (радикальную или нерадикальную) + лечение радиоактивным йо­дом (21%) и нерадикальную операцию + дистанционную гамма-те­рапию + радиойодтерапию (9%). Радиоактивный йод назначается из расчета 50-100 mKu с интервалом в 3 месяца. Максимальная суммарная доза составляет до 500 mKu.

Результаты лечения рака щитовидной железы зависят от стадии заболевания и адекватности лечения. Оценка пятилетней выживае­мости больных указывает на благоприятный прогноз при раке щито­видной железы. Живы все больные с I и II ст. заболевания. При III ст. заболевания живы 85,7% оперированных детей, при IV ст. - 71% больных.

Опухоли слюнных желез

Опухоли слюнных желез у детей встречаются относительно редко и представлены преимущественно доброкачественными поражения­ми. По данным различных исследователей, они составляют от 3% до 5% всех новообразований челюстно-лицевой области. Среди злока­чественных опухолей головы и шеи злокачественные поражения слюнных желез составляют не более 2%. Наиболее часто (80-85%) опухоль развивается в околоушной слюнной железе, реже - в поднижнечелюстной или малых слюнных железах.

Слюнные железы делятся на малые и большие. Первые распо­ложены в толще слизистой оболочки полости рта и делятся на губ­ные, щечные, молярные, язычные и небные железы. Большие слюн­ные железы (околоушная и поднижнечелюстная) парные, распола­гаются за пределами полости рта, открываясь в нее протоками.

Серозные железы выделяют жидкость, богатую белком, слизи­стые - слизь, смешанные - смешанный секрет. Большие слюнные железы, как и малые, выделяют серозный, слизистый или смешан­ный секрет. Смесь секрета всех слюнных желез называют слюной.

Околоушная слюнная железа является железой серозного типа. Она имеет выводной проток, который прободает жевательную мышцу и открывается в полости рта на уровне второго верхнего коренного зуба. Кровоснабжается из поверхностной височной артерии, иннер­вация осуществляется из ушно-височного нерва, постганглионарных волокон симпатического шейного ствола. Важной анатомиче­ской особенностью для хирургов является то, что через околоушную слюнную железу проходит лицевой нерв, обусловливая основные трудности при вмешательствах на этом органе.

Поднижнечелюстная слюнная железа открывает проток в об­ласти уздечки языка. Кровоснабжается от лицевой артерии, иннервируется из лицевого нерва и симпатического сплетения.

Наиболее часто поражаются опухолью большие слюнные желе­зы, реже - небные и щечные.

Для практической работы в онкологии используют Международ­ную гистологическую классификацию, предложенную ВОЗ (серия №7).

Международная гистологическая классификация

I. Эпителиальные опухоли

А. Аденома:

1. Полиморфная аденома.

2. Мономорфная аденома:

а) аденолимфома,

б) оксифильная аденома, другие типы.

Б. Мукоэпидермоидная опухоль.

В. Ацинозно-клеточная опухоль.

Г. Карциномы:

1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).

2. Аденокарцинома.

3. Эпидермоидная карцинома.

4. Недифференцированная карцинома.

5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль).

II. Неэпителиальные опухоли

А. Доброкачественные:

1. Гемангиома.

2. Гемангиоперицитома.

3. Неврилеммома.

4. Нейрофиброма.

5. Липома.

Б. Злокачественные:

1. Ангиогенная саркома.

2. Рабдомиосаркома.

3. Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза).

III. Неклассифицированные опухоли

IV. Сходные опухолеподобные поражения:

1) доброкачественное лимфоэпителиальное поражение,

2) сиалоз,

3) онкоцитоз.

Общепринятой классификации опухолейслюнных железне существует до настоящего времени, поэтомув практической работе мы используем апробированную в отделении опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН схему распределения опухолей по стадиям (для эпите­лиальных образований).

I стадия (Т1) - опухоль размером (в наибольшем измерении) до 2 см, располагается в паренхиме железы и не рас­пространяется на капсулу. Кожа над опухолью не­много возвышается или этих изменений нет. Сим­птомы поражения лицевого нерва отсутствуют.

II стадия (Т2) - опухоль размером от 2 до 3 см, при осмотре со­вершенно отчетливо выступает в околоушной об­ласти. Капсула железы вовлечена в процесс. Вы­являются симптомы легкого пареза отдельных ми­мических мышц.

III стадия (ТЗ) - опухоль поражает большую часть околоушной же­лезы и прорастает в одну из окружающих анато­мических структур (кожа, нижняя челюсть, сосце­видный отросток, наружный слуховой проход, же­вательная мышца и т. д.). Определяются симпто­мы поражения лицевого нерва.

IV стадия (Т4) - опухоль на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих анатомических структур. Паралич мимической мускулатуры на стороне рас­положения опухоли.

Степень распространения регионарных и отдаленных метастазов обозначается по общим для головы и шеи принципам (см. раз­дел «Рак щитовидной железы»).

В детском возрасте встречаются, в основном, эпителиальные злокачественные опухоли (мукоэпидермоидная опухоль, ацинозноклеточная опухоль и карциномы, чаще аденокарцинома и цилиндрома). Опухоли мезенхимального происхождения (ангио-, рабдомио- и веретеноклеточная саркома) бывает трудно расценить как проис­ходящие из ткани слюнной железы, в связи с тем, что к моменту установления диагноза в процесс уже вовлечена целиком околоушно-жевательная область (рис. 31).

Доброкачественные новообразования представлены преимуще­ственно полиморфной и мономорфной аденомами, среди неэпите­лиальных опухолей преобладают гемангиомы, реже встречаются опу­холи, исходящие из нервных тканей и лимфангиомы.

Смешанные опухоли встречаются чаще в возрасте 10-14 лет, гемангиомы и другие доброкачественные образования неэпители­альной природы - в младшем детском возрасте, что указывает на дисэмбриональное их происхождение. Злокачественные опухоли мезенхимального строения являются уделом детей 4-7 летнего воз­раста. А злокачественные эпительные новообразования развивают­ся, как и смешанные опухоли, в более старшем возрасте (рис. 32).

По данным литературы и собственным наблюдениям, не выяв­лено корреляции между поражением слюнных желез и полом ре­бенка. Как доброкачественные, так и злокачественные новообразо­вания развиваются примерно одинаково в обеих половых группах. Некоторые авторы считают, что опухоли слюнных желез несколько чаще (60-66%) развиваются у девочек.

Клиническое течение опухолей слюнных желез зависит от ло­кализации, распространенности и морфологического вида. Как пра­вило, развитие доброкачественных и даже злокачественных опухо­лей слюнных желез отличается довольно медленным клиническим течением. В связи с этим, возможны ошибки в правильной интер­претации диагноза со стороны педиатров, детских стоматологов и других специалистов детского возраста. Новообразования слюнных желез могут быть расположены поверхностно или в глубоких отде­лах слюнной железы.

Чаще других развиваются смешанные опухоли, преимущественно в околоушной слюнной железе. Поражение всегда одностороннее. Дети или ближайшие родственники замечают наличие безболезнен­ного узлового образования, когда оно достигает 1-2 см. Опухоль относительно подвижна, кожа над ней не изменена, консистенция плотно-эластическая. Первоначально почти во всех случаях нали­чие объемного процесса расценивается как околоушный лимфаде­нит или неспецифический паротит, и дети получают противовоспа­лительную терапию и физиотерапевтическое лечение. При увеличе­нии объема образования и его уплотнении возникают подозрения на наличие опухолевого поражения. Таким образом, несмотря на относительную доступность для диагностики околоушных и под-нижнечелюстных слюнных желез, далеко не всегда диагноз бывает своевременным. На основании данных отделения опухолей головы и шеи НИИ ДО ОНЦ РАМН, от первых признаков заболевания до установления правильного диагноза проходит от одного до 18 меся­цев. Иногда размеры смешанной опухоли долго остаются без изме­нений, иногда опухоль может достигнуть значительных размеров.

Мономорфные аденомы чаще всего локализуются в толще же­лезы. Отличить мономорфную аденому от смешанной опухоли по клиническому течению практически невозможно. Окончательную ясность может внести только гистологическое исследование.

Среди злокачественныхновообразований слюнных желез в дет­ском возрасте встречается мукоэпидермоидный рак, обладающий своеобразным клиническим течением. По данным некоторых авто­ров, опухоль в большей степени встречается у девочек и чаще пора­жает поднижнечелюстную слюнную железу. С учетом наших наблю­дений, мы можем быть солидарными по первому утверждению и не согласиться со вторым, т. к. мукоэпидермоидный рак чаще развивался в околоушных слюнных железах. Течение мукоэпидермоидного рака зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток. В отличие от смешанных опухолей, отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости, выраженная плотность новообразований, иногда болевой синдром. У 14% больных за месяц до появления визуально или пальпаторно определяемой опухоли отмечаются яв­ления дискомфорта в околоушно-жевательной области. В ряде на­блюдений опухоль достигает значительных размеров и обладает инфильтративным ростом. По сообщениям исследователей, мукоэпи­дермоидный рак обладает тенденцией к метастазированию в регионарные лимфоузлы, отмечаемому у 20-25% больных. В основном, эти публикации посвящены анализу взрослых больных и детей старше 16 лет. В собственной практике мы не встретили подобного разви­тия заболевания, даже при наличии рецидивов этого новообразова­ния. Необходимо отметить именно эту особенность мукоэпидермоидных раков, которые имеют выраженную тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведение радикальных операций.

Ацинозноклеточные опухоли слюнных желез являются крайне редкими наблюдениями в детском возрасте. По клиническому тече­нию практически невозможно отдифференцировать этот вариант новообразования от смешанной опухоли, аденокарциномы или аде-нокистозной карциномы (цилиндромы), которые также редко встре­чаются у детей.

В отличие от других злокачественных новообразований, аденокарцинома и цилиндрома чаще поражает малые слюнные желе­зы. Выявляемость этих новообразований довольно ранняя, так как пациенты обращают внимание прежде всего на чувство диском­форта в полости рта при приеме пищи и разговоре. Визуально прак­тически невозможно отдифференцировать наличие добро- или зло­качественного процесса. Несмотря на более раннее выявление ци­линдром и аденокарцином, прогноз при этих видах новообразова­ний считается менее благоприятным, чем при мукоэпидермоидном раке, так как в 5-10% наблюдений отмечаются регионарные и отдаленные метастазы.

Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы обладают ана­логичным клиническим течением, но, в отличие от околоушной железы, значительно чаще принимаются за воспалительные измене­ния, сиалоадениты и банальные лимфадениты.

Для диагностики новообразований слюнных желез необходимо использовать комплекс диагностических мероприятий: осмотр и паль­пацию, ультразвуковое и цитологическое исследования, рентгеногра­фию с контрастированием (сиалография), в ряде случаев необходимо использовать компьютерную томографию, особенно при значитель­ной распространенности опухолевого процесса, при поражении глоточного отростка околоушной слюнной железы. Цитологическое ис­следование не всегда бывает легким, поэтому для уточнения морфо­логии новообразований приходится прибегать к открытой биопсии.

Осмотр и пальпация позволяют выявить болезненность, опре­делить смещаемость опухоли и кожи над ней, определить состояние регионарных лимфоузлов, состояние лицевого нерва, полости рта.

Эхография околоушно-жевательной области, подчелюстного треугольника и других отделов шеи обнаруживает не только нали­чие объемного образования, указывает его размеры и отношение с окружающими тканями, но определяет структуру и плотность, что может служить важным моментом в дифференциальной диагности­ке.Под контролем ультразвукового датчика более уверенно можно провести аспирационную пункцию подозрительных участков слюн­ной железы (рис. 33).

Сиалография проводится путем введения в протоки слюнных желез контрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием. Метод дает возможность определить состояние слюн­ных протоков, их сдавление, оттеснение, дефекты наполнения, раз­рушения паренхимы слюнной железы и слюнных протоков. Кроме того, появляется возможность судить о синтопии слюнной железы.

Компьютерная томография используется редко, при запущен­ных стадиях заболевания, и позволяет выяснить отношения слюн­ной железы и опухоли, ее распространенность, наличие смещения крупных сосудов, оценить парафарингеальный компонент, особен­но при опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы, определиться с тактикой хирургического вмешательства.

Аспирационная пункция с последующим цитологическим ис­следованием во многих случаях позволяет установить злокачествен­ность опухоли, однако отсутствие в пунктате указаний на наличие злокачественных клеток зачастую не является абсолютно достовер­ным. В связи с этим, бывает необходимым проведение открытой биопсии, морфологического исследования, после чего определяется оптимальная тактика хирургического или другого вида лечения.

Дифференциальную диагностику опухолей слюнных желез не­обходимо проводить с кистами, воспалительными процессами, актиномикозом, туберкулезом, неспецифическими лимфаденопатиями. Нельзя также упускать из виду возможность метастатического поражения околоушных, подчелюстных и верхних югулярных лим­фоузлов при других злокачественных новообразованиях, в первую очередь, при раке носоглотки и ретинобластоме.

Большинство злокачественных опухолей слюнных желез про­являют резистентность к лучевой терапии и к химиотерапии, в свя­зи с чем основным методом их лечения является оперативный.

При смешанных и других доброкачественных опухолях около­ушной слюнной железы разработаны различные виды хирургиче­ских вмешательств, основанные на локализации и распространен­ности опухолевого поражения. При небольших размерах новообра­зований и при поверхностном их расположении производится ре­зекция слюнной железы. При более глубокой локализации и более обширном поражении целесообразно проведение субтотальной ре­зекции в плоскости ветвей лицевого нерва. В случаях рецидивов и при опухолях больших размеров проводится паротидэктомия, при этом отмечаются существенно более значительные трудности при выделении ветвей лицевого нерва. В некоторых случаях произво­дится резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы. При этом используется подчелюстной разрез кожи, тупым путем выделяется опухоль от глоточной стенки, основания черепа, окру­жающих тканей, вывихивается в рану и производится резекция.

Удаление доброкачественных опухолей поднижнечелюстной и малых слюнных желез представляет значительно меньшие трудно­сти для хирурга. Поднижнечелюстная слюнная железа удаляется в фасциальном футляре подчелюстного треугольника, малые слюн­ные железы удаляются не классически, а в зависимости от локали­зации и степени распространенности.

Для лечения злокачественных новообразований чаще исполь­зуется комбинированный метод с применением на первом этапе дистанционной гамма-терапии. Суммарная очаговая доза на опу­холь составляет 30-40 Гр. При небольших новообразованиях воз­можно проведение резекции или субтотальной резекции околоуш­ной слюнной железы. При опухолях больших размеров необходимо проведение паротидэктомии. При возможности лицевой нерв со­храняется. В случае вовлечения лицевого нерва в опухолевый про­цесс приходится выполнять его резекцию. В послеоперационном периоде, в зависимости от патологоанатомических находок, возможно дополнительное облучение послеоперационного ложа опухоли до общей суммарной дозы 50-55 Гр.

Злокачественные опухоли поднижнечелюстных и малых слюн­ных желез лечатся, исходя из тех же принципов.

При наличии метастатического поражения регионарных лим­фоузлов проводится также комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного коллектора шеи и с последующим фасциально-футлярным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи на стороне поражения.

При неоперабельных новообразованиях проводится дистанци­онная гамма-терапия, а также попытки системной полихимиотера­пии с использованием таких препаратов как адриамицин, платидиам, блеомицин, метотрексат и др. Результаты подобной терапии нель­зя назвать удовлетворительными.

Отдаленные результаты и прогноз при доброкачественных опу­холях слюнных желез хорошие. Все радикально оперированные дети живы. В ряде случаев возникают рецидивы заболевания, приводя­щие к более обширным и травматичным операциям с менее удов­летворительными функциональными и косметическими результа­тами.

Прогноз при злокачественных опухолях у детей также относи­тельно благоприятный. Несмотря на рецидивы мукоэпидермоидной опухоли околоушной слюнной железы и повторные хирургические вмешательства, все оперированные дети живы в сроки от 3 до 10 лет. Хуже прогноз и результаты при карциномах слюнных желез, завися­щие, в основном, от стадии заболевания к моменту установления диагноза и лечения. Перспективой для больных является как можно более раннее выявление злокачественной опухоли, своевременность и адекватность хирургического вмешательства.

Недифференцированной рак носоглотки

Больные со злокачественными опухолями носоглотки состав­ляют от 1 до 3% от общего числа детей со злокачественными новообразованиями, до 10-12% злокачественныхопухолей головы и шеи и около 25% от всех опухолевых заболеваний ЛОР-органов.

В 1921 году Schmincke была описана опухоль, состоящая из ре­тикулярной ткани, аналогичной лимфоузлам и эпителиального ретикулума покрова носоглотки в сочетании с лимфоидными элемен­тами, которая была названа лимфоэпителиомой. Позднее во всех гистологических классификациях эта опухоль стала называться не­дифференцированным раком или недифференцированной карци­номой носоглоточного типа.

Среди причин возникнования недифференцированного рака преобладают такие как влияние экологических факторов - иони­зирующее излучение, использование гербицидов и пестицидов, про­дукты химических и других производств, лекарственные препара­ты, обладающие тератогенным и канцерогенным эффектом, не от­рицается также наличие иммунодефицита и генетические факто­ры, на что указывают наблюдения развития раковых опухолей носо­глотки в кругу одной семьи. В районах юго-восточной Азии, в ча­стности в Китае, Индонезии, Филиппинах, отмечается очень вы­сокая заболеваемость недифференцированным раком носоглотки как у взрослых, так и у детей, составляющая до одной трети всех злокачественных новообразований. Одной из причин, обусловли­вающих такую высокую частоту недифференцированного рака но­соглотки, многие исследователи связывают с наличием герпесоподобного вируса Эпштейн-Барра (ВЭБ), антитела к которому опре­деляются в 100% случаев этого типа рака именно носоглоточной локализации. Титр антител кВЭБ у больных раком носоглотки в 4 раза выше, чем у здоровых и в 3 раза выше по сравнению с раком других локализаций.

Анатомо-топографические особенности носоглотки предопре­деляют варианты клинического течения заболевания, такие как рас­пространение опухоли в близлежащие структуры с развитием соот­ветствующей симптоматики.

Выраженная биологическая активность низкодифференцирован­ного рака носоглотки у детей объясняет агрессивность течения с развитием как регионарных, так и отдаленных метастазов.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при не­дифференцированном раке носоглотки отмечается более чем в 90% наблюдений с преимущественной локализацией в верхних отделах шеи. Отдаленные метастазы могут развиваться в легких, костях, мяг­ких тканях, печени и других органах.

Для практической работы наибольшее признание в онкологи­ческих учреждениях получила Международная гистологическая клас­сификация опухолей носоглотки.

Злокачественные опухоли

I. Эпителиальные опухоли:

1. Рак носоглотки:

а) плоскоклеточный ороговевающий рак,

б) плоскоклеточный неороговевающий рак,

в) недифференцированный рак (носоглоточного типа).

2. Аденокарцинома.

3. Аденокистозная карцинома.

4. Прочие.

Международная классификация по системе TNM

Т1 - опухоль ограничена одной стороной.

Т2 - опухоль распространяется на обе стороны.

ТЗ - опухоль распространяется в носовую полость и (или) ротоглотку.

Т4 - опухоль распространяется на основание черепа и (или) захватывает черепные нервы.

ТХ - определить распространенность первичной опухоли не­возможно.

Примечание: символы N и М используются как для других злокачествен­ных опухолей головы и шеи (см. раздел «Рак щитовидной железы»).

Отечественная клиническая классификация по стадиям

I стадия - небольшая опухоль или язва на одной из стенок но­соглотки. Метастазы в регионарных лимфоузлах не определяются.

II стадия - опухоль занимает не более двух стенок носоглотки, либо не более половины ее просвета при преимуще­ственно экзофитной форме роста. Определяются еди­ничные односторонние метастазы в верхней группе шейных лимфоузлов.

III стадия - опухоль заполняет всю носоглотку, не выходя за ее пределы; опухоль любого размера, распространяющая­ся в ротоглотку и задние отделы полости носа. Име­ются односторонние или двусторонние подвижные ме­тастазы.

IV стадия - опухоль распространяется в полость черепа с (или без) деструкцией костей, поражением черепных нервов, в полость уха, околоносовые пазухи, крылонебную ямку, глазницу, определяются односторонние или двусто­ронние фиксированные метастазы на шее, отдален­ные метастазы.

Недифференцированный рак занимает основное место (97%) среди злокачественных эпителиальных новообразований носоглот­ки и развивается в основном у детей 10-15 летнего возраста, значи­тельно чаще у мальчиков- Плоскоклеточная форма рака встречается в виде казуистических наблюдений (рис. 34).

Часто встречающиеся воспалительные процессы в носоглотке у детей (ринофарингиты, аденоидиты) имеют сходную симптоматику со злокачественными новообразованиями, не имеющими патогномоничных признаков при первичной локализации в носоглотке. Кроме того, большое количество лимфаденопатий различной этио­логии с локализацией на шее приводит к еще большим трудностям в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых пора­жений и, как следствие, к их высокой запущенности.

В некоторых случаях начальный период заболевания протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем, подъ­емом температуры и последующим субфебрилитетом. Возможно, что респираторное заболевание является, как бы пусковым моментом для возникновения новообразования. В других случаях на фоне пол­ного здоровья, исподволь, появляются местные признаки опухоле­вого поражения - затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, гнусавость, в дальнейшем - головные боли, носовые кровотечения, снижение слуха, деформации в области ротоглотки, лица и шеи, затруднение дыхания, черепно-мозговые и офтальмо­логические расстройства.

Ведущими местными симптомами при раке носоглотки явля­ются выраженные в различной степени расстройства носового ды­хания, выявляемые у всех детей. В большинстве случаев отмечается двустороннее затруднение носового дыхания, что указывает на зна­чительный объем опухоли в носоглотке. В связи с неправильной интерпретацией клинических данных, детям проводится неадекват­ная противовоспалительная, антибактериальная и физиотерапия. В некоторых случаях прибегают к удалению «аденоидов». Все это при­водит к значительной запущенности опухолевого поражения.

Для недифференцированного рака носоглотки характерно бы­строе, агрессивное течение, с инфильтрирующим ростом и вовлече­нием в процесс окружающих анатомических структур. С ростом опухоли появляются слизистые и гнойные выделения из носа, а с присоединением вторичной инфекции и в далеко зашедших стадиях заболевания - ихорозный запах, примесь крови и некротические массы. Изъязвление и распад опухоли вызывают периодические спон­танные носовые кровотечения.

При передней риноскопии в задних и верхних отделах полости носа можно обнаружить опухолевые массы. Появляется деформа­ция в области наружного носа, проекции околоносовых пазух.

Рост опухоли в ротоглотку вызывает смещение кпереди и асим­метрию мягкого неба, гнусавый оттенок голоса, при больших разме­рах - затруднение дыхания.

Зачастую, особенно при первичной локализации опухоли на боковой стенке носоглотки, уже в раннем периоде отмечается сни­жение слуха на стороне поражения, обусловленное отсутствием вен­тиляции среднего уха через евстахиеву трубу, закрытую опухолевы­ми массами. Отоскопическая картина соответствует при этом хро­ническому тубоотиту.

Обладая выраженным местно-деструирующим ростом, недиффе­ренцированные раки носоглотки в ряде случаев вызывают разруше­ние костей основания черепа, при этом выявляются поражение не­скольких пар черепно-мозговых нервов с соответствующей симпто­матикой, годовые боли в результате гипертензионного-синдрома.

Выраженная опухолевая активность недифференцированного рака носоглотки проявляется не только местными симптомами, но и наличием регионарных и отдаленных метастазов. Регионарное метастазирование имеет, как правило, двусторонний характер, хотя прежде всего поражаются лимфоузлы шеи на стороне опухоли. По­тенцией к метастазированию обладает около 90% недифференциро­ванных раков, причем в 70-75% случаев вовлекаются регионарные шейные лимфоузлы, а в 20-25% - имеется обширное сочетанное метастазирование с поражением регионарных лимфоузлов, легких, печени, костей, мягких тканей. В большинстве случаев метастазы появляются в течение первого месяца заболевания.

С учетом объективных трудностей диагностики и поздней об­ращаемости, больные редко поступают в специализированные отде­ления в I и II ст. заболевания, что отрицательно сказывается на прогнозе заболевания. Более 95% детей до начала противоопухоле­вой терапии имеют III и IV ст. заболевания. Даже при своевремен­ном обращении к врачу с уже выраженными клиническими симпто­мами диагноз подтверждается только у 15-20% больных, остальные пациенты получают неадекватное лечение.

По высказыванию ряда авторов, носоглотку считают «слепой» зоной, крайне трудной для первичной диагностики, обозрения и манипуляций. Тем более, что до настоящего времени для осмотра носоглотки и задних отделов полости носа пользуются обычной и задней риноскопией. В некоторых случаях применяется пальцевое исследование или боковая рентгенография носоглотки.

Среди дополнительных методов диагностики необходимо вы­делить исследование зон регионарного метастазирования с помо­щью эхографии, а также радиоизотопное исследование с цитратным комплексом Ga-67. Окончательное подтверждение диагноза осуще­ствляется в результате цитологического и гистологического иссле­дований пунктатов или биоптатов опухоли.

Используя перечисленные методы диагностики, не всегда мож­но поставить правильный диагноз, о чем свидетельствует большой процент ошибок (до 90%), допускаемых врачами при обследовании детей с новообразованиями носоглотки. Для своевременной и пра­вильной диагностики недифференцированного рака носоглотки, прежде всего, необходимо помнить о существовании этого заболе­вания у детей.

Оценка анамнестических данных с выявлением жалоб на об­щую утомляемость, сонливость, снижение аппетита, изменения в поведении, головные боли, субфебрилитет и другие симптомы об­щего характера помогают правильно оценить общее состояние ре­бенка.

При осмотре следует обращать внимание на различного рода асимметрии, деформации в области лица, черепа и шеи, которые могут свидетельствовать о наличии опухолевого поражения носо­глотки и зон регионарного метастазирования.

Всем больным необходимо проведение тщательного инструмен­тального отоларингологического осмотра, пальцевое обследование рото- и носоглотки.

Важнейшее значение имеют рентгенологические методы диаг­ностики. Стандартные рентгенологические укладки (боковой сни­мок носоглотки, прямой снимок придаточных пазух носа), а также обзорная краниография в аксиальной и полуаксиальной проекциях, позволяют в большинстве случаев получить достаточный объем ин­формации. В более сложных случаях необходимо применение рент­геновской томографии и компьютерной томографии, являющейся наиболее ценной и информативной из всех рентгенологических ме­тодов диагностики.

При традиционном методе рентгенологического обследования (боковая, аксиальная и полуаксиальная краниография) удается вы­явить инфильтративный рост опухоли, объем мягкотканного ком­понента, его распространенность, заинтересованность погранич­ных с носоглоткой структур, деструкцию костей лицевого скелета и черепа.

В последние годы все большее признание приобретает компь­ютерная томография, которая имеет большие преимущества перед обычной рентгенографией, т. к. обладает значительно более высо­кой информативностью при выявлении небольших новообразова­ний, особенно при проникновении в крылонебную и подвисочную ямки, точностью определения их распространенности, характера и направления роста, выявления деструкции костных структур, внут­ричерепного роста опухоли и т. д. Процент выявления поражений окружающих органов и тканей при сопоставлении данных компью­терной томографии и рентгенологического исследования выше в несколько раз, что позволяет определить более конкретную и ра­циональную тактику лечения.

Крайне ценным и важным методом диагностики является эн­доскопическое исследование носоглотки или эпифарингоскопия. С развитием эндоскопической световолоконной оптики этот метод приобретает все большее значение. При эндоскопическом исследо­вании уже по внешнему виду можно предположительно довольно точно высказаться о том или ином опухолевом процессе в носоглот­ке. Так, при недифференцированном раке носоглотки, в большин­стве наблюдений отмечается экзофитная форма роста опухоли, в части случаев с изъязвлением поверхности, реже встречается эндо-фитный или смешанный рост рака. В большинстве наблюдений по­верхность опухоли бугристая, тусклая, розово-красного цвета, с вы­раженным сосудистым рисунком, консистенция от мягко- до плот­но-эластической, при изъязвлениях покрыта фибринозно-некротическим налетом, при биопсии легко кровоточит.

Опухоль чаще всего локализуется на боковых стенках носоглот­ки, инфильтрируя и распространяясь по ним в ротоглотку и даже в гортаноглотку, реже поражается изолированно купол носоглотки.

При росте новообразования кпереди опухолевые массы опреде­ляются при эндоскопическом осмотре в полости носа.

Эндоскопия позволяет детально обследовать все стенки носо­глотки, выявить направление роста опухоли и, что самое ценное, провести прицельную биопсию для морфологического подтвержде­ния диагноза. Прицельная биопсия позволяет надеяться на более точный морфологический ответ и тем самым ускорить начало лече­ния больного.

Кроме того, в процессе лечения возможно многократное по­вторное обследование детей для контроля и оценки динамики опу­холевого процесса. Эндоскопия проводится под местной анестезией и легко осуществима у детей более старшего возраста. У детей млад­шего возраста или негативно относящихся к проведению манипуля­ций обследование носоглотки и биопсия проводятся под кетаминовым обезболиванием.

Ультразвуковое исследование шеи используется для выявления вторичных изменений в регионарных шейных лимфатических узлах и в некоторых случаях может иметь решающее значение в определе­нии стадии заболевания и тактики лечения. К сожалению, боль­шинство больных поступает для диагностики и лечения, когда на шее уже визуально и пальпаторно определяются увеличенные лим­фоузлы и эхография является документирующим исследованием.

Проведение радиоизотопных исследований с цитратным ком­плексом Ga-67 помогает не только в установлении диагноза и оп­ределении степени местной распространенности новообразования, но, являясь препаратом тропным к лимфоидной ткани, позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов. Кроме того, степень накопления радиофармпрепарата может служить диф­ференциально-диагностическим критерием при таких новообразо­ваниях, как рабдомиосаркома, лимфосаркома и юношеская ангио-фиброма, которые довольно часто поражают носоглотку и стоят в первом дифференциальном ряду при диагностике рака носоглотки у детей.

Цитологическое и морфологическое исследования завершают комплексную диагностику. С учетом того, что довольно часто появ­ление метаститически измененных лимфоузлов на шее является пер­вым симптомом рака носоглотки, то и материал для исследования получают при пункции или биопсии шейного лимфоузла и только после морфологического заключения устанавливается правильный диагноз. При отсутствии метастазов проводится пункция и биопсия опухоли носоглотки.

При планировании лечения следует учитывать стадию заболе­вания и степень местной распространенности опухолевого пораже­ния. Давно известно о полной бесперспективности хирургических методов лечения эпителиальных злокачественных новообразований носоглотки у взрослых. Учитывая еще более трудную доступность к этой анатомической зоне у детей, особенности биологической ак­тивности и роста опухоли, а также преимущественный вариант гис­тологического строения - низкодифференцированный рак - хи­рургические вмешательства для лечения этой патологии у детей не применяются.

Основными методами лечения являются химиотерапия и луче­вая терапия. Для лекарственного лечения используются схемы химиопрепаратов, включающих в себя такие средства, как циклофосфан, винкристин, метотрексат, блеомицин, адриамицин, платидиам. В стенах НИИ детской онкологии была предложена и с успехом внедрена (В. Г. Поляков) схема лекарственного лечения недиффе­ренцированного рака носоглотки, содержащая винбластин, цикло-фосфан, блеомицин и проспидин. Винбластин вводится из расчета 5 мг/м2 -1,8, 15, 22 дни лечения в/в, циклофосфан - 500 мг/м2 - 1, 8, 15, 22 дни в/в, блеомицин - 8 мг/м2 - 2, 6, 10, 14, 18, 22 дни в/в, проспидин по 50-100 мг в зависимости от возраста, ежедневно в/м, в течение всего курса лечения. Курсы химиотерапии проводят­ся с интервалом в 4 недели, всего 8-10 курсов в зависимости от чувствительности опухоли и достигнутого эффекта.

Вторым этапом лечения является лучевая терапия, которая про­водится на первичную опухоль и шейно-надключичные лимфоузлы с двух сторон разовой дозой 2 Гр 5 дней в неделю до суммарной очаговой дозы 50-55 Гр. При отсутствии чувствительности опухоли к первой линии химиотерапии, а также при рецидивах рака носо­глотки используется комбинация адриамицина и платины. Режим введения следующий: адриамицин 30 мг/м2 - 1, 2, 3 дни в/в, плати­на - 100 мг/м2 - 1 день.

Наиболее частыми побочными проявлениями химиотерапии являются изменения со стороны кроветворения, реже развиваются стоматиты, алопеция, парестезии конечностей, токсический гепа­тит, функциональные нарушения со стороны сердца, почек.

Среди ранних лучевых реакций чаще всего регистрируются сто­матиты и эпителииты. При проведении профилактических меро­приятий в большинстве случаев этих осложнений удается избежать или свести их до минимума. Среди поздних лучевых осложнений чаще всего отмечается гиперпигментация кожных покровов в зоне проведенной лучевой терапии, тризм жевательной мускулатуры, на­рушения роста зубов, недоразвитие и деформации челюстно-лицевого скелета, алопеция.

Прогноз при недифференцированном раке носоглотки опреде­ляется, прежде всего, стадией опухолевого поражения. При ранней диагностике и поступлении больных в специализированные детские онкологические отделения в начальных стадиях заболевания можно добиться выздоровления не менее, чем у 80% больных, при более запущенных процессах возможность излечения резко уменьшается и практически становится малоперспективной у больных с отдален­ными метастазами.

Эстезионейробластома

Среди злокачественных новообразований верхних дыхательных путей эстезионейробластома представляет огромный интерес не толь­ко из-за ее относительной редкости, но и особенностей морфологи­ческого строения и клинического течения.

Название опухоли происходит от греческого esthesio - ощущаю. В литературе это новообразование описывается также под названием нейроэпителиомы обонятельного нерва или ольфакторной нейробластомы, в связи с тем, что опухоль исходит из обонятельного нейроэпителия и имеет недифференцированные нейроэктодермальные структуры. По морфологическому строению авторы выделяют, в ос­новном, три типа обонятельной нейробластомы: собственно эстезионейробластому, эстезионейроцитому и эстезионейроэпителиому. При микроскопии некоторые исследователи отмечают типичные призна­ки нейрогенной опухоли, как формирование розеток и наличие мем­бран с гранулами, похожих на опухоли АПУД-системы.

Впервые опухоль была описана Berger и Luc в 1924 году, и с тех пор в мировой литературе приводится большое количество ее на­блюдений у взрослых, преимущественно в возрасте 20-40 лет. В оте­чественной литературе эстезионейробластома впервые описана в 1966 году В. В. Быстровой. В 1979 году впервые опубликовано сообщение о четырех случаях эстезионейробластомы у детей, которые наблюда­ли И. Л. Кручинина и В. Г. Поляков.

Встречаясь, в основном, у взрослых, эстезионейробластома зна­чительно меньше изучена в детском возрасте. Известно, что опухоль развивается одинаково часто у детей обоего пола, преимущественно в возрасте после 10 лет.

На начальных этапах эстезионейробластома локализуется обычно в верхних отделах полости носа. Обладая агрессивным местно-деструирующим ростом, опухоль распространяется и заполняет всю по­ловину полости носа, прорастает в околоносовые пазухи, основание и полость черепа, орбиту.

По публикациям в мировой литературе следует, что эстезиобластома способна к обширному регионарному и отдаленному метастазированию. В детском возрасте относительно реже наблюдаются метастазы в регионарные лимфоузлы и еще реже отдаленные мета-стазы. Зоной регионарного поражения являются заглоточные, верх­ние глубокие шейные, околоушные и поднижнечелюстные лимфо­узлы. При отдаленном метастазировании поражаются плевра, лег­кие, кости, костный мозг, печень.

Как и при других морфологических формах злокачественных новообразований этой локализации, при эстезионейробластоме очень редко развивается общий опухолевый симптомокомплекс. Особенности анатомо-топографического строения полости носа у детей - узость носовых ходов, небольшое воздушное пространство - проявляются обычно прогрессирующим расстройством носово­го дыхания, вплоть до аносмии. При этом могут быть вначале сли­зистые, потом слизисто-гнойные выделения из полости носа, в даль­нейшем клинические проявления зависят от направления роста опухоли, ее распространения на окружающие ткани, особенностей метастазирования.

Рост опухоли через клетки решетчатого лабиринта в сторону орбиты вызывает ограничение движений глазного яблока кнутри и кнутри-книзу, приводит к смещению глазного яблока кнаружи и появлению мягкотканного компонента в проекции медиального угла глаза.

Рост новообразования в задних отделах полости носа и распро­странения в орбиту вызывает экзофтальм, диплопию и другие пато­логические офтальмологические симптомы.

Распространение кпереди проявляется появлением опухолевой массы в верхнем, а потом и в общем носовом ходе. Макроскопиче­ски опухоль обычно красновато-синюшного цвета, плотноэласти­ческой консистенции, бугристая- Носовая перегородка может быть значительно смещена в противоположную сторону, что вызывает затруднение дыхания на здоровой стороне.

При деструкции латеральной стенки полости носа опухоль рас­пространяется в верхне-челюстную пазуху, появляется припухлость в проекции «собачьей ямки», скуловой области, мягких тканей щеки, альвеолярного края верхней челюсти - стоматологические прояв­ления.

Обладая выраженным инфильтрирующим ростом, эстезионейробластома может проникать в основание и полость черепа с разви­тием симптомов внутричерепной гипертензии, упорных головных болей, прогрессивным ухудшением общего состояния, с вовлечени­ем в процесс ряда черепно-мозговых нервов.

Болевые признаки появляются, как правило, на поздних стади­ях развития опухоли, чаще при росте в область крылонебной ямки и являются иррадирующими.

Диагностика трудна, особенно на ранних сроках, когда новооб­разование принимается за воспалительный процесс, аденоиды, ино­родное тело и полипы полости носа. В связи с этим, детям прово­дится длительная неадекватная терапия, включающая обычно фи­зиотерапию.

Как правило, развитие опухоли в полости носа сопровождается гиперсекрецией тягучей слизи, затрудняющей детальный осмотр. Поэтому необходимо санировать общий носовой ход с помощью элек­троаспиратора и после этого приступать к проведению исследования.

При передней риноскопии в верхних и задних отделах полости носа удается обнаружить опухолевую массу. При инструментальной пальпации ощущается плотно-эластическая опухоль, иногда крово­точащая после проведения манипуляции. Кровотечение, однако, легко останавливается рыхлой передней тампонадой. Риноэпифарингоскопический осмотр, являющийся оптимальным у детей, по­зволяет визуализировать процесс и провести прицельную биопсию, избавляющую ребенка от повторных неприятных процедур.

Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа и носоглотки в обычных стандартных укладках часто бывает достаточ­но информативным для установления факта опухоли, но для опре­деления степени и границ ее распространенности необходимо ис­пользовать дополнительные проекции. Наиболее информативными диагностическими методами для опухолей полости носа и околоно­совых пазух являются на настоящем этапе компьютерная томогра­фия и магнитно-резонансная томография.

В комплексе диагностических мероприятий необходимо уча­стие офтальмолога и невропатолога, что обусловлено описанным выше клиническим течением эстезионейробластомы.

Главными в установлении и подтверждении диагноза, как и для любой онкологической патологии, являются морфологические ме­тоды диагностики. Цитологические методы исследования при этом виде новообразования бывают информативными в 50-70% случаев. Окончательно подтверждает диагноз гистологическое заключение, проведенное после биопсии опухоли.

Комплексная диагностика позволяет определить степень рас­пространенности и установить стадию процесса на основании Меж­дународной классификации для опухолей полости носа. I стадия. Опухоль ограничена одной стенкой полости носа, носо­вой раковиной без перехода на смежные анатомические области и без деструкции костной стенки. Метастазы не определяются. II стадия:

а) опухоль, переходящая на другую стенку полости носа, вызывающая очаговую деструкцию костной основы стен­ки, но не выходящая за пределы полости; регионарные метастазы не определяются;

б) опухоль той же стадии распространенности или мень­шего распространения, но с одиночным метастазом на стороне поражения.

III стадия:

а) опухоль, распространяющаяся на смежные анатомиче­ские области, выходящая за пределы костных стенок или переходящая на другую половину полости носа; регио­нарные и отдаленные метастазы не определяются;

б) опухоль той же стадии распространенности или мень­шего местного поражения, но с множественными метастазами на стороне опухоли или двусторонними.

IV стадия:

а) опухоль, прорастающая основание черепа, носоглотку или кожу лица с обширной деструкцией костей, но без регионарных или отдаленных метастазов;

б) опухоль любой стадии распространенности с несме­щаемыми регионарными или с отдаленными метастазами.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с неопу­холевой патологией детского возраста, такой как аденоиды, полипы полости носа, гипертрофии носовых раковин, инородные тела, вы­зывающей сходную клиническую симптоматику.

К доброкачественным новообразованиям, с которыми следует дифференцировать эстезионейробластому, относится юношеская ангиофиброма носоглотки, при которой расстройства носового ды­хания нарастают медленнее и проявляются обычно с двух сторон. Кроме того, при ангиофиброме носоглотки имеются обильные рецидивирующие носовые кровотечения. Следует учитывать пол и возраст больных, так как ангиофибромы развиваются в пубертатном периоде у мальчиков. При осмотре и пальцевом исследовании носоглотки ангиофиброма определяется в виде туго-эластической массы округлой формы, визуально - розово-красного цвета с боль­шим количеством кровеносных сосудов. Реже приходится диффе­ренцировать эстезионейробластому с фибромой, хондромой и спе­цифическими гранулемами, которые также могут развиваться в полости носа.

Наличие злокачественных клеток в цитологическом исследо­вании предполагает дифференциальную диагностику с системны­ми заболеваниями, в первую очередь с лимфосаркомой, а также с рабдомиосаркомой и недифференцированным раком. Окончатель­но верифицирует диагноз в таких случаях гистологическое иссле­дование.

Анализ литературных данных о возможных методах и перспек­тивах лечения эстезионейробластомы показывает неоднозначность мнений как о комбинированной, так и о комплексной терапии. Ав­торы отмечают достаточно высокую радиорезистентность новообра­зования, в других случаях - высокую его чувствительность и устой­чивость эффекта лучевой терапии. Так же обстоит вопрос и о чувст­вительности опухоли к химиопрепаратам, хотя в ряде наблюдений при местнораспространенных опухолях отмечается выраженный эффект полихимиотерапии. В случае операбельности эстезионей­робластомы проводят радикальное ее электрохирургическое иссече­ние. В последнее время разработаны агрессивные расширенные опе­рации типа краниофациальных резекций, особенно при параменингеальном росте опухоли. Однако проведение подобных операций есть не что иное, как безысходность ситуации, и особой надежды, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, подобная тактика не вызывает.

Опыт мировой литературы и наш собственный опыт заставляет придерживаться следующей тактики при лечении эстезионейробла­стомы у детей.

На первом этапе проводится 4 курса полихимиотерапии с вклю­чением викристина, циклофосфана, рубомицина или адриамицина. Винкристин вводится из расчета 1 мг/м2 - 1, 8, 15 дни в/в, циклофосфан - 500 мг/м2 - 1, 8, 15 дни в/в, рубомицин - 30 мг/м2 -1,2, 3 дни в/в или адриамицин из того же расчета. Курсы повторяются через три недели. По достижении хорошего эффекта, при возможно­сти, проводится электрохирургическое иссечение опухоли полости носа с подходом по Муру. Радикальное удаление определяет дальнейшую тактику - полихимиотерапия продолжается через каждые 4-5 не­дель в течение 1,5 лет. При нерадикальном удалении проводится лу­чевая терапия на ложе опухоли разовой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 50-55 Гр. В случае устойчивости новообразова­ния к первой линии полихимиотерапии, что определяется после про­ведения двух курсов лечения, необходимо сменить схему лекарствен­ного лечения. Целесообразно назначение препаратов платины - 80 мг/м2 в 1 день в/в в комбинации с адриамицином - 30 мг/м2 в 1, 2, 3 дни в/в и этопозидом - 100 мг/кв. м с 1 по 5 дни в/в.

При незначительной эффективности лекарственного лечения необходимо решить вопрос о дистанционной гамма-терапии, ко­торая проводится на опухоль с предоперационной целью в СОД 30 Гр, после чего решается вопрос о хирургическом вмешательст­ве. При возможности, оно проводится и в послеоперационном периоде СОД облучения доводится до 50-55 Гр. При невозмож­ности хирургического вмешательства лучевая терапия продолжа­ется как самостоятельный метод до указанной суммарной очаго­вой дозы.

При наличии регионарных метастазов одномоментно с удале­нием основного очага проводят фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи на стороне поражения с предваритель­ным или послеоперационным их облучением.

В настоящее время разрабатываются новые, более эффектив­ные комбинации полихимиотерапии, внедряются более современ­ные источники облучения с мультифракционным временным рас­пределением дозы, что позволяет надеяться на значительное улуч­шение прогноза при проведении комплексного лечения эстезионей­робластомы у детей.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Главный рентгенолог сайта
Зарегистрирован: 22.03.2008
Сообщения: 39797
Диагностика и лечение

 

Диагностика и лечение атипичной параганглиомы шеи

Батрашов В.А., Ветшев П.С., Сергеев О.Г., Юдаев С.С.

Параганглиомы головы и шеи или опухоли гломуса - это нейроэндокринные опухоли, источником которых являются параганглионарные клетки, мигрировавшие в период внутриутробного развития из нервного гребня и находящиеся в близких взаимоотношениях с ганглионарными клетками вегетативной нервной системы.

Их можно подразделить на 2 группы: симпатические и парасимпатические. Ранее они описывались как хемодектомы, или опухоли гломуса, однако термин «параганглиома» является более предпочтительным. В настоящее время параганглиомы классифицируются согласно их анатомической локализации, например, каротидная параганглиома, югулярная параганглиома, вагальная параганглиома и так далее.

В области головы и шеи параганглиомы, как правило, исходят из каротидного тельца, тимпанического сплетения, яремной луковицы, вагальных и симпатических ганглиев. Наиболее частым местом локализации параганглиом на голове и шее является бифуркация общей сонной артерии.

Каротидные параганглиомы обычно представляют собой опухолевидное образование в области шеи. Обычно параганглиомы характеризуются медленным ростом и бессимптомным течением, что является одной из причин их поздней диагностики (чаще после 50 лет).

Увеличиваясь в размерах, опухоль может распространяться вдоль сонных артерий с вовлечением в патологический процесс расположенных рядом нервов, включая блуждающий, подъязычный нервы, симпатический ствол. Именно с этим связана клиническая симптоматика заболевания: головные боли, боли в области шеи, головокружение, осиплость голоса, першение в горле, дисфагия, синдром Горнера-Клода Бернара, нарушение слуха.

Клиническое наблюдение

Рис. 1. Дуплексное сканирование сонных артерий.

Пациент Т., 36 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова в июне 2007 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой половине шеи, дисфагию. Данное образование отмечалось у пациента в течение нескольких лет, при этом за последние несколько месяцев отмечено увеличение опухоли в размерах.

При физикальном обследовании определялось опухолевидное образование размером 6х4 см, с гладкой поверхностью, плотно-эластической консистенции, безболезненное, малоподвижное. По данным ультразвукового дуплексного сканирования внечерепных отделов брахиоцефальных артерий в левой подчелюстной области было выявлено округлое образование, в капсуле, размерами 62х41х37 мм, со слабой васкуляризацией по стенкам и в центре опухоли, не связанное с сонными артериями.

Образование принадлежит к латеральной стенке левой каротидной бифуркации и передне-латеральной стенке проксимальной порции левой внутренней сонной артерии. Также отмечалась С-образная извитость левой внутренней сонной артерии, вызванная механическим сдавлением объёмным образованием (рис.1).

При компьютерной томографии было подтверждено наличие объемного образования с участками повышенной (54 ед.) и пониженной (30 ед.) плотности (рис. 2). Образование раздвигает окружающие ткани и оттесняет левую подчелюстную слюнную железу кпереди.

Рис. 2. Компьютерная томография мягких тканей шеи

С целью уточнения особенностей кровоснабжения опухоли, а также решения вопроса о возможной эмболизации питающих опухоль сосудов была выполнена ангиография дуги аорты и брахиоцефальных артерий. При ангиографическом исследовании было выявлено слабо васкуляризованное образование, вызывающее перегиб левой внутренней сонной артерии в первом сегменте (рис.3).

Учитывая отсутствие крупных питающих опухоль сосудов, селективная эмболизация не выполнялась.

Рис. 3. Ангиография дуги аорты и брахиоцефальных артерий

Учитывая, что по данным литературы консервативное лечение параганглиом шеи неэффективно, пациенту была выполнена радикальная операция: удаление опухоли средней трети шеи слева.

Техника операции

В условиях общей анестезии был выполнен разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделены и взяты на держалки общая, внутренняя и наружная сонные артерии.

Обнажены подъязычный и блуждающий нервы. При ревизии было установлено, что опухоль исходит из симпатического ствола и тесно связана с последним (рис. 4 А, Б).

После этого образование было выделено и удалено в пределах здоровых тканей с резекцией симпатического ствола. Опухоль имела хорошо выраженную капсулу и макроскопически напоминала невриному (рис. 5.). Следует отметить, что в до- и интраоперационном периоде проводилось определение толерантности больного к пережатию сонной артерии: транскраниальная допплерография, измерение ретроградного давления в общей сонной артерии.





Рис.4. А. Интраоперационная картина.




Б. Схема расположения опухоли.
Рис. 5. Макропрепарат параганглиомы

При гистологическом исследовании опухоль была представлена вытянутыми веретеновидными клетками с обилием разнокалиберных сосудов.

При этом обращали на себя внимание гиперхромия и полиморфизм опухолевых клеток (рис. 6 А, Б). Таким образом, был подтвержден диагноз атипичной параганглиомы.

Рис. 6. А и Б. Микропрепарат параганглиомы

Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациент был выписан на седьмые сутки после операции. К настоящему времени срок наблюдения за пациентом составляет более двух лет.

Рецидивирования симптоматики и опухолевого роста у пациента не отмечено.

tsvynda аватар
Не на сайте
Начинающий участник
Зарегистрирован: 17.04.2013
Сообщения: 2
генетики проводят обширные

генетики проводят обширные исследования активации теломеразы - возможно, нас ждет новое эффективное лечение рака

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Главный рентгенолог сайта
Зарегистрирован: 22.03.2008
Сообщения: 39797
Щитовидная железа. Объёмный процесс

Щитовидная железа.  Объёмный процесс

http://www.learningradiology.com/lectures/chestlectures/Thyroid%20Masses-2012/Thyroid%20Masses-2012.html

Добавить комментарий

Зарегистрируйтесь, чтобы добавить коментарий

*

*

Забыли пароль?