Обз. Вегенера гранулематоз.

Гранулематоз Вегенера - гранулематозно-некротизирующий системный васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы, артерии), сочетающийся с вовлечением верхних дыхательных путей и развитием в них язвенно-некротических изменений. В стенке артерий и периваскулярном пространстве имеется гранулематозное воспаление.

Иммуногенетическим маркером заболевания являются антигены HLA В₇, B₈, DR₂, DQ_W7. Большую патогенетическую роль играют антинейтрофильные цитоплазматические антитела, реагирующие с протеиназой-3 цитоплазмы нейтрофилов(ц-АНЦА).

Болеют одинаково часто и мужчины и женщины в возрасте около 40 лет.

Клиническая картина

• Общие проявления - лихорадка, слабость, снижение массы тела, артралгии, миалгии, реже артриты.
• Поражение верхних дыхательных путейнаблюдается у 90% больных и проявляется упорным ринитом с гнойно-геморрагическим отделяемым, образованием язв слизистой оболочки носа, перфорацией носовой перегородки, седловидной деформацией носа. Поражаются также трахея, гортань, уши, придаточные пазухи носа. В этих органах также развиваются некротические изменения. Часто наблюдается язвенный стоматит.
• Поражение легкихразвивается у 3/4 больных, проявляется формированием инфильтратов, которые могут распадаться и образовывать полости Больных беспокоит кашель, кровохарканье. Иногда наблюдается плеврит.
• Поражение почекзаключается в развитии гломерулонефрита и проявляется протеинурией, гематурией, нарушением функциональной способности почек. Гломерулонефрит может принимать злокачественное (быстро прогрессирующее) течение.
• Поражение кожипроявляется геморрагическими высыпаниями с дальнейшим формированием некротических элементов.
• Поражение глаз характеризуется развитием эписклерита, образованием орбитальной гранулемы с экзофтальмом, ишемией зрительного нерва и снижением зрения вплоть до слепоты.
• Поражение нервной системыобычно проявляется асимметричной полинейропатией.

Поражение миокарда, коронарных артерий, желудочнокишечного тракта, лимфаденопатия малохарактерны.

Выделяют две формы - локализованную и генерализованную.

При локализованной форме поражаются преимущественно верхние дыхательные пути: характерны затрудненное носовое дыхание, упорный насморк с неприятным запахом, скопление кровянистых корок в носу, носовые кровотечения, осиплость голоса, возможны артралгии, миалгии; перечисленные симптомы то затухают, то обостряются.

При генерализованной форме имеют место лихорадка различной выраженности, ознобы и поты, суставно-мышечные боли, полиморфные сыпи и геморрагии, надсадный приступообразный кашель с гнойно-кровянистой мокротой, картина пневмонии с наклонностью к абсцедированию и появлению плеврального выпота, нарастание легочно-сердечной недостаточности, симптомы поражения почек (протеинурия, гематурия, почечная недостаточность), анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Выделяют 4 стадии течения болезни.

• I - риногенный гранулематоз (гнойно-некротический, язвенно-некротический риносинусит, назофарингит, ларингит, деструкция костной и хрящевой перегородки носа, глазницы);
• II - легочная стадия - распространение процесса на легочную ткань;
• III - генерализованное поражение - изменение дыхательных путей, легких, почек, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (афтозный стоматит, глоссит, диспептические расстройства);
• IV - терминальная стадия - почечная и легочно-сердечная недостаточность, приводящая к гибели больного в течение года от начала болезни.

Лабораторные и инструментальные данные

• Общий анализ крови: нормохромная анемия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ;
• Общий анализ мочи: микрогематурия, протеинурия.
• Биохимический анализ крови: увеличивается содержание у-глобулина, появляется СРП, при поражении почек увеличивается содержание креатинина, мочевины, повышается содержание серомукоида, фибрина, гаптоглобина.
• Иммунологические исследования крови:определяются антигены HLA B7, B8, DR2, DQW7; нередко выявляются РФ, АНФ, снижено содержание комплемента; у 50-99% больных обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к протеиназе-3 цитоплазмы).
• Рентгенологическое исследование легких: инфильтраты, часто с распадом и образованием полостей, редко - плеврит.
• Биопсия пораженной слизистой оболочки носа или придаточных пазух, других патологически измененных тканей: сочетание признаков некротизирующего васкулита и гранулематозного воспаления.
  

Диагностические критерии гранулематоза Вегенера (Leavitt, Fauci, Block)

Два критерия и более подтверждают диагноз гранулематоза Вегенера. Решающую роль в диагностике заболевания может играть биопсия. При отсутствии результатов биопсии к диагностическим критериям предлагается относить дополнительный признак - кровохарканье.




АНЦА - это антитела, реагирующие со специфическими белками цитоплазмы нейтрофилов. Они обнаруживаются у людей, страдающих определенными заболеваниями. Если в непрямом иммунофлюоресцентном тесте в качестве источника антигенов использовать нейтрофилы, фиксированные спиртом, то по типу свечения все АНЦА можно разделить на три группы: Ц-АНЦА, П-АНЦА и атипичные АНЦА (см. рисунок). Цитоплазматические, или Ц-АНЦА, создают диффузное свечение цитоплазмы нейтрофилов, перинуклеарные, или П-АНЦА, вызывают околоядерное свечение. Если же невозможно четко определить тип свечения, то речь идет об атипичных АНЦА. Обычно Ц-АНЦА реагируют с протеиназой-3, сериновой протеиназой, находящейся в первичных гранулах нейтрофилов. П-АНЦА вырабатываются к миелопероксидазе, реже мишенью является эластаза или другие белки, находящиеся в гранулах нейтрофилов. Для атипичных АНЦА белки-мишени неизвестны, но в некоторых случаях они те же, что и для П-АНЦА.
Ц-АНЦА проявляют сильную связь с гранулематозом Вегенера, они наблюдаются у 85% пациентов с этим заболеванием, чувствительность теста может быть ниже при локализованном варианте или неактивной стадии болезни. Отрицательный результат не исключает диагноз гранулематоза Вегенера, но ложно-положительные результаты редки.

Предпросмотр	Вложение	Размер
	Клиническая классификация	156.32 кб
	Рис. 1. Вид больного с локальным гранулематозным поражением правой орбиты.	6.04 кб
	Рис. 2. Компьютерная томограмма того же больного. В задней и средней трети орбиты видна тень плотной патологической ткани.	7.66 кб
	Язвенно-некротические изменения в полости рта при ГрВ.jpg	24.91 кб
	АНЦА	31.43 кб