Заболевания молочной железы.
Заболевания молочной железы.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 0066-066-rezultaty-issledovanija-bcpt-sovokupnyj-koeffitsient-invazivnogo-raka.jpg | 54.48 кб |
 | 0067-067-dalnejshie-issledovanija.jpg | 49.99 кб |
 | 0068-068-raloksifen-i-issledovanija-napravlennye-na-preduprezhdenie-razvitija.jpg | 70.78 кб |
 | 0069-069-kartsinoma.jpg | 38.07 кб |
 | 0070-070-rak-molochnoj-zhelezy.jpg | 44.59 кб |
 | 0071-071-rak-molochnoj-zhelezy.jpg | 34.75 кб |
 | 0072-072-rak-molochnoj-zhelezy.jpg | 48.78 кб |
 | 0073-073-rak-molochnoj-zhelezy.jpg | 52.53 кб |
 | 0074-074-rak-molochnoj-zhelezy.jpg | 38.61 кб |
 | 0075-075-rak-molochnoj-zhelezy.jpg | 37.82 кб |
 | 0076-076-rak-molochnoj-zhelezy.jpg | 45.52 кб |
 | 0077-077-rak-molochnoj-zhelezy.jpg | 48.48 кб |
 | 0078-078-rak-molochnoj-zhelezy.jpg | 32.84 кб |
 | 0079-079-uroven-vyzhivaemosti-pri-rake-molochnoj-zhelezy-soglasno-stadii.jpg | 53.08 кб |
Рентгенсемиотика заболеваний молочной железы. Рентген признаки заболевания груди
Маммография, маммографические признаки изменений молочной железы, уплотнение, объемное образование в молочной железе, кальцинаты, доброкачественные кальцинаты, злокачественные кальцинаты
Маммографическими признаками изменений молочной железы являются:
- Уплотнение - определяется только в одной проекции;
- Объемное образование - определяется в 2-х проекциях;
- Нарушение архитектоники;
- Микрокальцинаты.
Объемное образование в молочной железе
При наличии объемного образования описывается:
- Форма (округлая, овальная, дольчатая, неправильная);
- Контуры (четкие, нечеткие, дольчатые, тяжистые, лучистые);
- Плотность (низкая, высокая, изоденсная).
Нарушение архитектоники тканей:
- Нормальная структура изменена, но образование не визуализируется;
- Имеется локальная звездчатость;
- Имеется асимметрия структуры тканей;
Характеристика кальцинатов:
- Положение (распространенность), число, форма, размеры.
Кальцинаты разделяются на:
- макрокальцинаты-микрокальцинаты;
- одиночные-множественные;
- дольковые-протоковые-стромальные.
1. Доброкачественные кальцинаты:
- Крупноглыбчатые обызвествления по типу «поп-корн», характерные для инволютивных фиброаденом;
- По типу «чашечек»;
- По типу «линзы» (обнаруживаются в кистах);
- По типу «скорлупы яйца» или «кольца» (наиболее часто такие обызвествления обнаруживаются в стенке кисты);
- Дистрофические (часто возникают после травмы);
- По типу «прута» (возникают при секреторных заболеваниях молочных желез);
- Обызвествления кожи;
- Обызвествления сосудов;
- Обызвествление шовного материала;
- Круглые.
2. Кальцинаты промежуточного или неопределенного типа (часто круглые или аморфные (размытые) кальцинаты менее 0.1 мм):
- При диффузном, двухстороннем распространении с большей вероятностью следует говорить о доброкачественном характере кальцинатов;
- Локальное или сегментарное распространение подозрительно на злокачественный процесс.
3. Злокачественные кальцинаты:
- Полиморфные или гетерогенные кальцинаты;
- Нечеткие линейные, тонкие кальцинаты (прерывистые, разветвленные).
Кальцинаты (микрообызвествления) в молочной железе: классификация и диагностика
Диагностика, маммография, кальцинаты, микрообызвествления, микрокальцинаты, глыбчатые кальцинаты, кальцинаты по типу попкорна, мелкие кальцинаты, диффузные кальцинаты
Кальцинаты (микрообызвествления) - это рентгенологический симптом, встречающийся при очень многих состояниях, в том числе и при раке. В связи с этим, обнаружение кальцинатов как правило требует углубленного обследования, вплоть до биопсии молочной железы.
Обычно кальцинаты не прощупываются в толще молочной железы, однако, легко распознаются при маммографии. В зависимости от того, как эти кальцинаты собраны, их формы, размеров и числа, врач может выбрать дополнительные методы исследования. Большие размеры кальцинатов обычно не связаны с раком молочной железы . В то же время скопление мелких кальцинатов может говорить об чрезмерной активности клеток ткани железы. В большинстве случаев это связано с неопухолевыми процессами, но иногда может говорить и за наличие ранних стадий рака.
Форма, размер, количество и характер распределения кальцинатов при различных заболеваниях молочной железы отличаются большим своеобразием.
По локализации в ткани молочной железы следует отличать:
- Дольковые кальцинаты;
- Протоковые кальцинаты;
- Стромальные кальцинаты.
Идентификация обызвествлений артерий кожи молочной железы не вызывает проблем. Кальцинаты расположены в стенке артерий. В результате этого артерии становятся видимыми на рентгенограммах.
При папилломах в протоках молочной железы могут выявляться глыбчатые кальцинаты (размер более 1 мм). Они крупные, часто напоминают кальцинаты фиброаденом.
Никаких диагностических трудностей не вызывают кальцинаты по типу "попкорна" в фиброаденомах и жировых некрозах.
Мелкие кальцинаты фиброаденом по типу "битого камня" требуют дополнительных диагностических процедур (биопсия).
Очень характерно выглядят обызвествления жировых кист (галактоцеле) по типу "яичной скорлупы".
При анализе обызвествлений необходимо оценивать их форму, размер, количество и характер распределения.
По характеру распределения выделяют:
- Сгруппированные кальцинаты (при объеме менее 2 куб. см),
- Линейные кальцинаты (когда кальцинаты формируют линию),
- Сегментарные кальцинаты (распределение в пределах одной дольки),
- Регионарные кальцинаты (распределение в пределах одной доли),
- Диффузные кальцинаты (распределены беспорядочно по всей ткани молочной железы).
Кальцинаты при доброкачественных процессах характеризуются диффузным расположением, всегда более однородны и однообразны (крупные, глыбчатые, по типу "поп-корна", "скорлупы яйца", "оправы линзы").
Злокачественные новообразования характеризуются хаотичным расположением кальцинатов, малыми размерами (микрокальцинаты от 50 до 600 мкм), имеют различную форму (мелкоточечные, червеобразные, по типу "битого камня", "комочков ваты", "змеиной кожи" и т.д.). Зачастую, при РМЖ микрообызвествления напоминают "пудру".
Микрообызвествления (кальцинаты) в молочной железе следует считать признаком подозрительным на рак, но не абсолютно патогномоничным для этого заболевания. Любые сомнения в доброкачественной природе обызвествлений ткани молочной железы требуют гистологической верификации
В большинстве случаев дольковые кальцинаты являются проявлением доброкачественных процессов. В первую очередь это проявление различных гиперпластических и пролиферативных изменений (адноз, склерозирующий аденоз, кисты, фиброзно-кистозная мастопатия).
Для фиброзно-кистозных изменений характерны билатеральные кальцинаты по типу "чашечек". На маммограммах в кранио-каудальной проекции они выглядят как аморфные уплотнения, а в боковой и косой проекциях - резко выделены, имеют форму полумесяца (вогнутый или прямолинейный).
Обнаружение таких кальцинатов не вызывает сомнения в доброкачественности процесса.
В результате средней степени гиперплазии и инвалютивных изменений железистой ткани определяются рассеянные одиночные кальцинаты с четкими ровными контурами (размер от 0,5 до 1,0 мм) . Эти кальцификаты - результат умеренной степени кистозной гиперплазии, которая кальцинируется в процессе инволюции ткани молочной железы.
Атрофия железистой ткани оставляет точечные кальцинаты, равномерно рассеянные в пределах одной или более долей. Они главным образом определяются на жировом фоне.
Асимметричное расположение подобных кальцинатов зачастую требует пункционной биопсии.
Особое внимание следует уделить кальцинатам по типу "комочков ваты". Это мелкоточечные, разнокалиберные кальцинаты, сгруппированные в отдельные "комочки". Могут встречаться как на ограниченном участке, так и диффузно располагаться (т.е. распространяться по всей ткани молочной железы.
Выявление подобных кальцинатов требует гистологической верификации, особенно если они находятся на ограниченном участке. Эти кальцинаты характерны для склерозирующего аденоза с пролиферацией эпителия или без неё и для злокачественных процессов - непальпируемых РМЖ.
Ещё один вариант дольковых кальцинатов - обызвествления по типу "битого камня", "сломанной иглы", "наконечника стрелы". Это кальцинаты с острыми неровными краями, разной формы и размера.
Обнаружение таких кальцинатов вызывает трудности в дифференциальной диагностике, требует дополнительных прицельных снимков, снимков с увеличением и гистологического подтверждения.
Протоковые кальцинаты в молочной железе
Протоковые кальцинаты выявляются на маммограммах как обызвествления в протоках.
Протоковые кальцинаты в молочной железе можно разделить на два типа:
1. Очень плотные, фрагментированные, неравномерные кальцификаты по типу пунктира или червеобразных линий (размер более 1,0 мм в диаметре) , часто повторяющие топографию протоков всей доли молочной железы, формирующие непрерывные линии, кольцевидные тени (когда кальций окружает проток - по типу "прута").
Такого рода кальцинаты характерны для плазмоцитарного мастита, эктазии протоков.
В случае выявления размытости, нечеткости в контурах таких кальцинатов, уменьшения размера менее 0,5 мм необходима дифференциальная диагностика с внутрипротоковым неинвазивным раком молочной железы (DCIS).
2. Неоднородные, мелкие: точечные, червеобразные, прерывистые кальцинаты по типу "змеиной кожи". Характерны для внутрипротокового неинвазивного рака (DCIS).
При обнаружении протоковых кальцинатов первого типа процесс скорее всего доброкачественный.
В случае обнаружения протоковых кальцинатов второго типа велика вероятность злокачественного заболевания, что требует обязательного дальнейшего обследования.
Стромальные кальцинаты - кальцинаты, локализованные вне железистой ткани. Это кальцификаты в стенках кровеносных сосудов, фиброаденомах, жировых кистах, коже.
Обычно стромальные кальцинаты не вызывают затруднения в диагностике. В большинстве случаев они крупные, глыбчатые, бесформенные, расположены в периферических участках новообразования (размер 1 мм и более, имеют менее плотную центральную часть по типу "оправы").
Стромальные кальцинаты встречаются в области жирового некроза, в протоках, в мелких фиброаденомах и кистах.
Кальцинаты кожи встречаются в сальных железах. При клиническом осмотре они не определяются. На маммограммах имеют характерный внешний вид: неплотные, сферические или многоугольные сгруппированные крупные кальцинаты.
Для определения точной локализации кожных кальцинатов рекомендуется сделать прицельный снимок с выведением подозрительного участка в край молочной железы (тангенциальный ход луча).
Обратите внимание!
Множество материалов, используемых в косметической продукции, являются рентгеноконтрастными (самый известный - алюминий, входящий в состав некоторых дезодорантов).
При периферическом местоположении "кальцинатов", распространяющихся на подмышечную впадину и имеющих причудливую форму, следует узнать у женщины об использовании косметических средств.
Термин "жировой некроз" ввёл в 1882 г. Бальзер (W.Balser). Жировые некрозы (стеариновые бляшки, некроз жировой ткани) - это очаговые омертвения жировой ткани вследствие травмы на определенном участке.
Жировой некроз молочной железы относится к доброкачественным изменениям молочной железы. Сущность заболевания заключается в возникновение некроза (омертвения) жировой ткани на определенном участке.
Причины возникновения жирового некроза
Жировой некроз молочной железы возникает чаще всего вследствие травм. В результате повреждения мелких сосудов участок жировой ткани может терять кровоснабжение, в результате чего возникает некроз.
В роли травмирующего фактора могут выступать незначительные удары (например, локтем в транспорте, ушибы о косяки дверей и т.п.).
Также причиной возникновения некроза может послужить проведение сеанса лучевой терапии при проведении операций, имеющих органосохраняющий характер, а также в дооперационный период.
К причинам возникновения некроза жировой ткани можно отнести и быструю потерю веса.
Симптомы жирового некроза
Обычно заболевание не проявляет себя болезненными ощущениями и может быть обнаружено в результате пальпирования при медицинском осмотре. Но могут проявляться и болезненные ощущения и даже боли при прощупывании. Также может наблюдаться увеличения лимфатических узлов и "ямочки" на коже.
Жировой некроз не превращается в злокачественную опухоль, однако может симулировать ее. При маммографии, УЗИ жировой некроз может определяться как злокачественная опухоль, что требует активной тактики - биопсии, а при необходимости и выполнения секторальной резекции.
Гематома молочной железы как следствие травмы
Гематома - это ограниченное скопление крови в тканях. Чаще всего причиной гематомы является травма груди, однако к развитию опухоли гематома никогда не приводит. Почему же тогда в результате ушиба образуется опухоль?
Дело в том, что при любой, даже небольшой травме груди, сосуды внутри ткани молочной железы повреждаются и происходит кровоизлияние, которое как раз и приводит к образованию гематомы. Если крупные сосуды не задеты, кровотечение спонтанно останавливается. Со временем кровяные клетки рассасываются, а часть их превращается в клетки соединительной ткани.
Излившаяся в ткани кровь - это благоприятная среда для развития микроорганизмов, поэтому очень важно после ушиба избежать инфицирования молочной железы, т.к. в этом случае существует опасность нагноения молочной железы. На ушибленном месте образуется участок уплотнения, не представляющий опасности для здоровья. Однако любая травма груди, любое уплотнение, изменение цвета кожи молочной железы, образование, особенно непрощупываемое - это повод для обращения к маммологу.
Какие травмы могут приводить к возникновению гематомы молочной железы?
В основном это травмы бытового характера - удары при игре с маленькими детьми, о дверцы мебели, дверные косяки, в транспорте, удары о руль в автомобиле и т.д.
Гематома не приводит к раку, но косвенно она может являться причиной его возникновения. В анамнезе многих женщин, у которых была обнаружена злокачественная опухоль, есть травма груди. Травма может играть также роль провоцирующего фактора, который ускоряет рост опухоли, которая пока еще не выявлена.
Насколько опасна травма и возникшая в результате нее гематома?
Опасность представляют лишь гигантские гематомы ввиду массированного поражения кровеносных сосудов. Однако застарелые гематомы могут являться причиной для развития рака молочной железы. Если Вы обнаружили у себя гематому, Вам в любом случае следует обратиться к специалисту-маммологу для более детального обследования и назначения лечения. Лечение гематом больших размеров осуществляется только с помощью оперативных методов, например, путем секторальной резекции.
Диагностика гематомы молочной железы
С целью наиболее раннего обнаружения гематомы каждая женщина должна знать и своевременно применять на практике методы самообследования молочных желез, доступные любой женщине. Метод самообследования заключается в последовательном пальпировании всех секторов молочной железы, а также подмышечных впадин на предмет наличия образований. Самообследование - очень важная мера для выявления непальпируемой гематомы на ранних стадиях ее развития, а также других новообразований в ткани молочной железы.
Олеогранулема молочной железы
Олеогранулема молочной железы - это воспалительная опухоль (воспалительные изменения), возникающая в ответ на попадание в ткани инородного тела.
Причины образования олеогранулемы
Олеогранулема возникает вследствие попадания инородных тел (синтетические нити, силикон и др.) в ткани, что может вызвать воспалительную реакцию, которая имеет ограниченный характер. Образующаяся опухоль может напоминать при обследовании рак молочной железы, однако в рак не перерождается.
Олеогранулема молочной железы чаще всего встречается после операций (секторальная резекция, органосохраняющие операции, нередко после мастэктомии) как следствие реакции тканей на шовный материал.
Диагностика олеогранулемы
Диагноз олеогранулема ставится на основании осмотра, УЗИЮ маммография, цитологических или гистологических исследовании.
При проведении маммографии определяется округлое образование с низкой плотностью, чаще с ровными и четкими контурами. Структура неоднородная. Капсула может быть частично имбибирована кальцием. В ряде ситуаций границы образования нечетки, контур неровный, что может создать сложности в проведении дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями молочной железы.
Интрадуктальная (внутрипротоковая) папиллома - доброкачественное заболевание молочных желез. Интрадуктальная папиллома - доброкачественная папиллярная опухоль, возникающая в протоке молочной железы. Характеризуется, как правило, наличием правильных, часто железистых структур, хорошо развитыми фиброваскулярными сосочками, минимальным клеточным полиморфизмом, низкой митотической активностью.
Диаметр такой опухоли варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, возникнуть она может в любом возрасте из-за нарушения гормонального фона женщины, поэтому чаще всего она возникает после 40 лет.
Внутрипротоковая папиллома проявляется наличием небольших вырастов (папиллом) внутри млечного протока и постоянными, обильными выделениями из соска. При этом выделения могут носить разный характер - от прозрачных, до кровянистых. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, начиная с периода полового созревания и заканчивая постменопаузой.
Опухоль представляет собой разрастания, расположенные поверхностно в протоках молочной железы. Папилломы бывают одиночными и множественными. Одиночные папилломы главным образом расположены в субареолярной зоне, крайне редко озлокачествляются. Множественные папилломы обычно располагаются в периферических отделах молочной железы и чаще малигнизируются.
Внутрипротоковые папилломы обычно развивается на фоне узловой мастопатии. Образуются они в расширенных протоках молочной железы и представляют собой круглые кисты с сосочковыми разрастаниями. Даже при небольшом травмировании сосочки отпадают и выделяют в кровянистую жидкость, которая попадает в выводной проток и выделяется из соска. В области папилломы из-за ломкости кровеносных сосудов возможны кровоизлияния. А так как клетки перестают получать питательные вещества и кислород, то здесь же возможно омертвение тканей (некроз).
Признаки внутрипротоковой папилломы
Основным проявлением внутрипротоковой папилломы являются выделения из соска различного характера, которые возникают при отрыве папиллярных разрастаний внутри протока из-за травматизации (например, при надавливании на сосок). Выделения могут быть прозрачными, кровянистыми или зеленовато-бурыми (если присоединилась инфекция).
Прощупать папиллому можно только при ее расположении в главных протоках - в этих случаях она прощупывается в виде небольшого округлого эластичного слегка болезненного узла, расположенного в области ареолы, в центре, в крупных протоках, протекающих в зонах рядом с зоной ареолы. При надавливании на узел из устья протока на соске появляются кровянистые капли, а сама опухоль исчезает. Случается, что стенки опухоли утолщены из-за воспалительного процесса, тогда вокруг внутрипротоковой папилломы находится защитный отек ткани, а опухоль становится плотной.
Часто папилломы являются случайной находкой на профилактических осмотрах.
Диагностика интрадуктальной папилломы
Опытный хирург-маммолог уже после тщательного осмотра может поставить правильный диагноз. Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое и рентгенологическое исследование молочной железы, а также лабораторное исследование выделений из соска.
Липома - доброкачественная опухоль, исходящая из жировой ткани. Истинная липома состоит из зрелой жировой ткани, окруженной капсулой. Встречается в 9% случаев всех узловых образований молочной железы. При пальпации - подвижное, тестоватой плотности образование, округлой или овальной формы, не всегда четко отграниченное от окружающих тканей.
Причины возникновения липомы молочной железы
В настоящий момент специалисты не располагают точными данными о причинах возникновения липомы. Есть предположение, что опухоль возникает в результате закупоривания выходного отверстия протока сальной железы (атерома), однако эта гипотеза требует клинического подтверждения.
Диагностика липомы
Для рентгенолога диагностика липом легка: на фоне железистой ткани выделяется участок просветления (ниже плотности ткани молочной железы, сравним с плотностью жировой ткани) с четкими ровными контурами. Липому бывает трудно выделить на фоне жировой инволюции ткани железы. Чтобы избежать ошибки необходимо сделать прицельную рентгенографию пальпируемого образования.
Трудно дифференцировать липому с контрастной жировой долькой, фибро-аденолипомой или жировыми включениями.
При сонографии (на УЗИ) липома напоминает жировую ткань - гипоэхогенное, сжимаемое образование. Фиброзные включения дают неоднородную структуру. В редких случаях липома располагается субфасциально или межмышечно. При допплерсонографии липомы аваскулярны.
Классификация липомы молочной железы
Чаще всего липома имеет узловатую форму, узел окружен капсулой. Другой вид липомы - диффузный, окруженный разлитыми разрастаниями жировой ткани без образования капсулы - встречается гораздо реже.
Липома состоит из жировой ткани и отличается от нее различными размерами долек и жировых клеток, которые могут быть как очень маленькими, так и существенно увеличиваться в размерах.
Консистенция липомы обычно мягкая, если наличествует соединительная ткань - становится более плотной (фибролипома). В зависимости от преобладания в составе типа ткани можно говорить о липофиброме или фибролипоме.
Если липома имеет развитую сеть кровеносных сосудов, говорят об ангиолипоме, если в ней есть ослизненные ткани - такой вид липомы называется миксолипомой; гладкие мышечные волокона - миолипома.
Классификацию поверхностных липом проводят по их местоположению, консистенции, псевдофлюктуации - скоплению жидкости в патологическом очаге, подвижности, безболезненности при пальпации и типичным втяжениям при растягивании кожи над опухолью.
Лечение липомы молочной железы
Липомы - образования, которые самостоятельно не рассасываются. Как правило, лечение липом - хирургическое удаление опухоли.
Учитывая то, что иногда (редко) липомы могут перерастать в раковую опухоль - липосаркому, необходимо тщательное наблюдение за липомой: УЗИ (3-4 раза в год), маммография (2 раз в год), термомаммография (2 раз в год), онкомаркеры (Са 15-3 - 2-3 раза в год), онкоцитология отделяемого из соска (мазок-отпечаток - 2 раза в год.) и др.
При росте липомы, сдавливании, болях в молочной железе, некрозе тканей, перерождении в раковую опухоль - показано хирургическое лечение.
Лимфома - это разновидность злокачественных опухолей, поражающих, прежде всего лимфатическую систему организма, состоящую из лимфатических узлов, объединенных системой мелких сосудов. При лимфоме в результате неограниченного деления "опухолевых" лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и/или различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы.
Понятие «лимфома» объединяет более 30 заболеваний, различных по своим клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.
Лимфома Ходжкина (ВОЗ, 2001г., синонимы лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) - это опухолевое заболевание, лимфатической системы. Впервые описано Т. Ходжкиным в 1832 г. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.
В Международной морфологической классификации лимфом (ВОЗ, 2001 г .) по иммуно-морфологическим характеристикам выделено 4 гистологических варианта классической лимфомы Ходжкина:
1. Богатый лимфоцитами (5-6% случаев)
2. Нодулярный (узловатый) склероз (30-45%)
3. Смешанно-клеточный (35-50%)
4. Лимфоидное истощение - до 10%
Неходжкинские лимфомы (синонимы: гематосаркома, лимфосаркома, злокачественная лимфома) представляют собой разнородную группу злокачественных опухолей. Лимфомы начинаются с одиночного опухолевого узла и распространяются путем гематогенного и лимфогенного метастазирования. Неходжкинскими лимфомами болеют люди всех возрастов.
Причины образования лимфомы
Обычно лимфома молочной железы - признак системного заболевания, в редких случаях изменения в молочной железе могут быть единственным проявлением заболевания. Заболевание, ранее бывшее неизлечимым, в настоящее время при своевременном выявлении и применении современных методик может быть излечено или достигнута стойкая ремиссия. Причины возникновения в настоящий момент окончательно не установлены. Описаны редкие случаи заболевания лимфомой в одной семье, однако лишь отдельные случаи фамильной лимфомы могут быть обусловлены наследственностью. В 1971г. была выявлена зависимость между инфицированностью вирусом Эпштейна-Барр и частотой возникновения лимфомы.
Первичная лимфома молочной железы составляет 0,05 - 0,53% всех неходжкинских лимфом. Большинство авторов сообщают об одностороннем поражении молочной железы.
Признаки и диагностика лимфомы
Рентгенологически лимфома определяется в виде уплотнения правильной формы с ровными контурами, реже - дольчатого строения без четких контуров (редко тяжистые контуры). В ряде случаев встречаются диффузные изменения с уплотнением ткани молочной железы, утолщением кожи. Возможно и двухстороннее поражение молочных желез (13%), чаще в виде узловых образований правильной округлой формы с четкими ровными.
При сонографии (УЗИ) отмечается: утолщение кожи, повышение степени эхогенности паренхимы, наличие одного или нескольких округлых образований (могут быть изо-, гипо- и гиперэхогенные). В большинстве случаев имеют гомогенную однородную плотность (эхоструктуру), четко-нечеткие контуры.
По своему типу очаговый фиброз представляет доброкачественный процесс, однако это не означает, что данный диагноз не требует к себе внимательного отношения. Любые доброкачественные заболевания молочной железы имеют риск озлокачествиться, в связи с чем подобные состояния необходимо диагностировать как можно раньше и проходить грамотное комплексное обследование.
В ряде случаев очаговый фиброз называют склерозом молочной железы, фиброзной мастопатией, фиброзом молочных желез, очаговой фиброзной болезнью.
Заболевание характеризуется развитием соединительной ткани с мелкими клетками, включающей в себя атрофированные протоки и дольки. В основном очаговый фиброз возникает у женщин в предменопаузальный период, в возрасте 40-50 лет. Риск развития очагового фиброза в группе 30-40 лет составляет около 40%, в младших возрастных группах - еще меньше.
Очаговый фиброз представляет собой плотный узел средних размеров, локализующийся в основном в верхнем квадранте молочных желез. Узлы могут быть как одиночными, так и множественными. На маммограмме очаговый фиброз может выглядеть как объемное образование овальной, круглой, дольчатой формы с затемненными, хорошо очерченными или наоборот, плохо определяемыми контурами, на УЗИ - как объемное образование с центральной эхогенностью, напоминающей облако, изоэхогенное образование (образование, по плотности не отличающееся от плотности окружающих органов и тканей), гетерогенное образование или акустическая тень без наличия образования.
Фиброзная мастопатия довольно сложно определяется невооруженным глазом. Образование может прощупываться лишь, когда узел достигает более-менее среднего размера. Как правило, никакой болезненности при ощупывании женщина не ощущает, другие клинические симптомы, как правило, отсутствуют. С целью дополнительной диагностики проводится маммография и УЗИ молочных желез, окончательный диагноз ставится на основании данных цитологического и гистологического обследования.
Если Вам поставили диагноз «очаговый фиброз», это означает, что заболевание возникло, скорее всего, на фоне развития фиброзно-кистозной мастопатии - доброкачественного перерождения ткани молочной железы.
Очаговый фиброз - не рак, но, тем не менее, подразумевает особое внимание к своему здоровью и незамедлительное начало лечения. В подавляющем большинстве случаев начатая вовремя лечение очагового фиброза дает улучшение уже в течение ближайших дней, а окончательное излечение возможно через весьма небольшой промежуток времени. Конечно же, в дальнейшем необходимо провести профилактику развития фиброза, а также уделить особое внимание провоцирующим факторам, чтобы не допустить рецидивов.
Важно понимать, что основная причина развития фиброзно-кистозной мастопатии, следствием которой и служит очаговый фиброз, является в основном гормональный дисбаланс, поэтому необходимо пройти серьезное комплексное обследование у гинеколога и гинеколога-эндокринолога, а также совершать плановые осмотры у онколога-маммолога.
Одним из основных проявлений дисгормональной гиперплазии ткани молочной железы является кистозная дегенерация. Эпителиальные клетки претерпевают апокриновую трансформацию и секретируют жидкость, которая не может быть полностью абсорбирована в протоковой системе. В результате чего млечные ходы и ацинусы расширяются, образуя множественные полости - кисты, заполненные жидким содержимым.
Для кисты клинически характерны боли, нагрубание и уплотнение ткани молочных желез перед менструацией, возможны выделения из соска молозивного характера (в 10% случаев). При пальпации определяется большее или меньшее количество мелких образований плотно-эластической консистенции, плотность которых уменьшается при папьпации в горизонтальном положении больной (симптом Кёнига).
Кисты могут иметь разные размеры и различную локализацию. При мастопатии они обычно множественные и не представляют трудностей для дифференцирования с карциномой. Иногда в молочной железе развивается солитарная киста, которую трудно отличить от опухоли. Использование сонографии позволяет дифференцировать жидкость содержащие образования от солидных.
В рентгенологическом изображении киста дает однородную тень, по плотности приближающуюся к железистой ткани молочной железы, округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Вокруг кист часто определяется частичный или полный ободок просветления. Редко в капсулах кист встречается калыдиноз.
Пальпаторные и рентгенологические размеры кист совпадают. На маммограммах невозможно отличить кисту от фиброаденомы. Необходимо использовать дополнительно УЗИ и/или аспирационную биопсию. Более 95% кист не имеют разрастаний по капсуле. Приблизительно 2% крупных кист могут содержать внутрикистозные разрастания доброкачественной и злокачественной природы.
УЗИ дает точный диагноз кисты практически в 96-100% независимо от размера.
Большинство простых кист имеет гладкие стенки, четкие контуры, анэхогенное содержимое, дистальное усиление сигнала, симметричные боковые акустические тени. При отсутствии тугого наполнения киста сжимается под компрессией датчиком. В редких случаях трудности связаны с атипическими кистами, которые заполнены густым, желеобразным содержимым.
При выявлении на УЗИ неоднородности содержимого кисты, либо пристеночных разрастаний, необходима пункция с последующим цитологическим исследованием.
Любые разрастания по внутренней капсуле кисты являются показаниями к секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
Для простых кист характерно отсутствие признаков усиленной васкуляризации как в приносящих сосудах, так и в паренхиме молочных желез. Локального усиления кровотока в области типичных кист не обнаруживается.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | thumbphoto3780x600x1x16777215_1.jpg | 34.76 кб |
 | thumbphoto3780x600x1x16777215_2.jpg | 33.4 кб |
 | thumbphoto3780x600x1x16777215_3.jpg | 18.25 кб |
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | thumbphoto4780x600x1x16777215_1.jpg | 38.09 кб |
 | thumbphoto4780x600x1x16777215_2.jpg | 48.79 кб |
- Дифференциации нормальных и патологических изменений;
- Проведения тщательного клинического исследования состояния молочной железы;
- Согласования клинических данных с данными маммографии;
- Понимания того, где может развиваться РМЖ и пути возможного метастазирования.
Пентагональная область, определяющая периметр железы, включает в себя следующие анатомические образования:
- Сверху - ключица;
- Медиально - латеральный край грудины;
- Снизу - нижняя складка молочной железы;
- Латерально - край широчайшей мышцы спины;
- В аксилярной области - воображаемая линия, соединяющая латеральное и верхнее анатомические образования.
Молочная железа лежит на поверхности большой грудной мышцы. Основу строения молочной железы составляет фиброзная строма. Куперовы связки соединяют фасцию кожи и большую грудную мышцу. При прорастании этих связок злокачественными опухолями возникает симптом морщинистости кожи (симптом «лимонной корки»).
Система протоков транспортирует молоко к соску. Разветвленная система протоков объединяется в один проток, открывающийся на соске. Количество долей варьирует у разных женщин (обычно от 8 до 12). Протоки и млечные синусы соединяют доли железы с соском и выводят молоко наружу. При пальпации ареол млечные синусы напоминают небольшие шарики. Зачастую как доброкачественная, так и злокачественная патология возникает в области окончания протоков.
Фиброзная ткань (строма) - создает каркас для железистой ткани и системы протоков. Текстура и количество фиброзной стромы изменяется на протяжении жизни женщины, что обуславливает изменении формы и размеров железы при старении.
Жировая ткань молочной железы
В основном находится в нижних и медиальных отделах молочной железы. Соотношение железистой и жировой ткани, фиброзной стромы изменяется с возрастом. Жировая ткань создает упругость и определяет форму молочной железы.
Лимфоток в молочной железе
Однонаправленный ток лимфы от поверхностных к глубоким слоям железы.
Центрифугальный ток по направлению к аксилярным областям и внутренним лимфатическим узлам молочной железы; при этом в 97 % ток идет к аксилярным узлам, в 3% к внутренним узлам молочной железы; лимфатические сосуды соединяют обе железы, что способствует перекрестному метастазированию при РМЖ.
Кровоснабжение молочной желез.
Молочная железа хорошо снабжается артериальной кровью; при этом главные венозные пути соединены с капиллярной сетью легких, что способствует возникновению метастазов в легких при наличии рака молочной железы; имеется и связь с позвоночными венами, что обусловливает нередкое метастазирование в костную ткань.
Рентгеноанатомическое изображение молочной железы
Рентгеноанатомическое изображение нормальной молочной железы чрезвычайно вариабельно. При изучении маммограммы следует учитывать, что мы имеем дело с суммарным изображением всех тканей молочной железы. Поэтому врач, занимающийся интерпретацией маммограмы должен знать особенности и варианты изображения нормальной молочной железы, чтобы иметь возможность определить малейшие признаки возникновения патологического процесса.
Соединительная ткань дает на маммограмме плотную гомогенную тень, фиброзные участки имеют вид плотных линейных тяжей, жир представлен на маммограмме в виде просветлений различной формы.
Кожа на маммограмме представлена тонкой полосовидной тенью, ширина которой достигает в норме до 2 мм. Локальное или диффузное утолщение кожи является признаком воспалительного или злокачественного процесса.
Подкожная жировая клетчатка охватывает всю молочную железу, образовывая премаммарное и ретромаммарное пространства, которые выглядят на маммограме как светлые полоски. На фоне жировой клетчатки четко видны тени сосудов, связки, поддерживающие молочной железы и фиброзные тяжи. Связки, поддерживающие молочную железу, имеют вид дугообразных линий, идущих от кожи к телу молочной железы. При инволютивных изменениях эти связки могут не определяться на маммограмме.
Паренхима молочной железы представлена альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются доли. Число долей, а также их размеры зависят от объема молочной железы и колеблется от 6-8 в небольших железах до 20-24 в больших. Железистая долька и доля являются не столько анатомической, сколько структурной единицей молочной железы. От каждой дольки отходит выводной млечный проток (галактофор 1 порядка). Эти протоки образуют протоки долей (галактофоры 2 порядка), которые сливаются в главные крупные протоки (галактофоры 3 порядка), и выходят на поверхность соска. Диаметр млечных протоков 1 и 2 порядка составляет вне периода лактации 1-2 мм, а 3 порядка не превышает 3 мм. Это необходимо знать при производстве и интерпретации дуктографии.
Несмотря на значительную вариабельность рентген анатомической картины нормальной молочной железы многие авторы условно разделяют ее на несколько основных структурных типов, каждый из которых представлен определенным морфологическим субстратом.
1. Жировой или инволютивный тип. При этом типе строения молочная железа на маммограмме кажется «прозрачной», поскольку железа представлена в основном жировой тканью. Жировой или инволютивный тип чаще встречается у пожилых женщин, однако может наблюдаться и у женщин в более молодом возрасте.
2. Железисто-фиброзный тип. Этот тип строения чаще наблюдается у молодых женщин. На маммограмме при этом наблюдается интенсивное, практически однородное зетемнение железистого треугольника, которое имеет чаще многоугольную форму и занимает значительную площадь молочной железы. Морфологическим субстратом этого типу строения является комплекс хорошо развитой железистой и жировой ткани. При этом хорошо видны связки, поддерживающие молочную железу.
3. Смешанный тип. Отмечается разнообразная рентгенологическая картина, которая может наблюдаться в любой возрастной группе. Морфологическим субстратом такой картины являются различные сочетания железистой, соединительной и жировой ткани.
Нередко на маммограме видны и лимфатические узлы: аксилярные и интрамаммарные. Неизмененные лимфатические узлы имеют вид округлых или овальных теней с зонами просветления в центре за счет наличия жировой ткани. При наличии патологии лимфатические узлы не только увеличиваются в размерах, но и меняют свою форму.
Наличие фиброзных изменений в молочных железах характеризуется плотными, четко контурированными тяжистыми тенями, которые могут локализоваться только в отдельных участках, либо распространяться по всей железе. Наружный контур железистого треугольника при этом нечеткий и неровный из-за фиброзирования связок Купера. Фиброзные тяжи располагаются радиально по проекции долек железы и по ходу протоков.
Преобладание кистозных изменений при маммографическом исследовании определяется как крупнопетлистая деформация рисунка, с наличием округлых, овальных, сливающихся между собой теней. Общий рисунок железы хаотичный, с участками неровной плотности, при заполненных кистах на этом фоне дифференцируются округло-овальные образования гомогенной плотности.
Маммография при фиброзно-кистозной мастопатии
Гиперплазия железистого компонента (аденоз) выглядит как множественные, сливающиеся между собой неравномерные мелкоочаговые тени неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, образующие пестрые зоны неравномерной плотности. Эти тени могут быть сгруппированы в верхних наружных квадрантах или рассеяны по всей железе.
В некоторых случаях тени сливаются, давая почти гомогенное уплотнение всего железистого треугольника. Контур железистого треугольника при этом волнистый, полицикличный. При выраженном жировом компоненте участки гиперплазии железистых долек образуют мелкоячеистый кружевной рисунок.
Наиболее часто встречается смешанный характер изменений в молочной железе. На маммографии выявляется хаотичный мозаичный рисунок с наличием выраженной плотной тяжистости, с участками нечетко очерченных очаговых уплотнений.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
A. Эмбриология, развитие, анатомия.
Развитие молочных желез начинается у 6-недельного эмбриона с эктодермального зачатка, имеющего вид двустороннего утолщения, простирающегося от подмышечной впадины до паховой области. Со временем зачаток редуцируется, оставляя после себя лишь два небольших участка в пекторальной зоне, которые затем дают начало молочным железам. На пятом месяце беременности в будущей молочной железе формируется 15-20 плотных тяжей (первичные млечные протоки) с ответвлениями, каждый из которых заканчивается небольшим расширением. На седьмом и восьмом месяцах внутри тяжей образуются полости. Одновременно на поверхности кожи образуется небольшая ямка, которая соответствует будущему соску.
С приближением пубертатного периода молочная железа набухает, увеличивается околососковый кружок (ареола), сам сосок начинает выпячиваться наружу. Спустя несколько лет начинается субареолярный рост, в результате которого околососковый кружок приподнимается над поверхностью молочной железы и образует как бы вторичное возвышение. У взрослой женщины ареола вновь сравнивается с окружающей тканью, и только сам сосок остается выпяченным наружу. Предполагается, что начальные стадии развития молочной железы регулируются эстрогенными гормонами, однако для дальнейшего развития железистых долек требуется уровень прогестерона, характерный для взрослого человека. К другим гормонам, оказывающим влияние на развитие молочной железы, относятся пролактин, инсулин, гормон роста и кортикостероиды.
Молочная железа располагается в промежутке между вторым и шестым ребрами, ее медиальной границей служит грудина, латеральной - срединная подмышечная линия. Верхняя и две трети медиальной части железы лежат на фасции, прикрывающей сверху большую грудную мышцу, а нижняя наружная треть - на передней зубчатой мышце. Верхняя наружная часть молочной железы заходит в подмышечную впадину, проходя через отверстие в подмышечной фасции (лангерово отверстие). Непропорционально большая часть ткани железы приходится на верхний наружный квадрант, в связи с чем как доброкачественные, так и злокачественные новообразования в основном встречаются именно здесь.
Сосок, состоящий из гладкомышечных волокон, приподнят над поверхностью кожи примерно на 5-10 мм. Околососковый кружок, представляющий собой пигментированное эпителиальное кольцо, сожержит множество мелких отверстий протоков сальных желез (железы Монтгомери).
Железа состоит из 12-20 долей, расположенных как спицы в колесе. Каждая доля имеет собственный проток, открывающийся на поверхности соска. Идущие от поверхности соска коллекторные протоки впадают в млечный синус - расширение, содержащее секрет из сегментного протока, куда он поступает из субсегментного протока. Каждая доля состоит из множества долек, каждая из которых содержит от 10 до 100 ацинусов. Ацинусы располагаются вокруг интралобулярного канальца, впадающего в субсегментный проток. Дольки молочной железы содержат эпителиальные структуры, ответственные за выработку молока.
Молочная железа на 10-15% состоит из эпителия, остальная часть представлена стромой. Опорным каркасом для долей железы служат куперовы связки.
Кровоснабжение молочной железы в основном осуществляется за счет двух крупных артерий. Более половины крови поступает из передних перфорирующих ветвей внутренней артерии молочной железы, остальная - из подмышечной артерии по латеральной грудной и торакоакромиальной артериям. Основная часть поверхностных вен впадает во внутреннюю вену молочной железы. Глубокая венозная сеть примерно соответствует артериальной.
Лимфатическая сеть молочной железы имеет важное клиническое значение, поскольку именно по ней распространяются раковые клетки. Основная часть лимфатического оттока осуществляется в ипсилатеральные подмышечные лимфоузлы. Некоторая часть медиальных лимфатических сосудов проходит через межреберные промежутки и достигает внутренних лимфоузлов молочной железы внутри грудной клетки. Меньший по объему лимфоотток осуществляется по надключичным и передним шейным сосудам.
Б.Физиология.
Во время беременности происходит стимуляция роста околососкового кружка и выработки молозива под воздействием продуцируемых плацентой и яичниками стероидных комплексов, плацентарного лактогена человека, гормона роста, инсулина и кортизола. Несмотря на повышенный уровень пролактина высокая концентрация циркулирующих эстрогенов и прогестерона в период беременности оказывает ингибирующее воздействие на этот гормон. Через несколько дней после родов ингибирующий эффект исчезает, уровень циркулирующих эстрогенов и прогестерона падает, и под действием пролактина начинает вырабатываться молоко. Стимуляция соска при сосании способствует повышению уровня пролактина. Если женщина не кормит ребенка грудью, этот уровень снижается до обычного примерно в течение недели после родов, в противном случае это происходит через 6-12 недель. Высокий уровень пролактина необходим для запуска механизмов лактации, однако впоследствии она может происходить и в отсутствие этого повышения.
В. Доброкачественные новообразования.
Хотя при обследовании молочной железы врач в первую очередь пытается выявить ранние признаки злокачественного перерождения или предшествующих ему состояний, с большей вероятностью он может столкнуться с доброкачественной патологией. Вот почему он должен быть знаком со всей совокупностью признаков, которые могут сопутствовать такой патологии.
Онкологический комитет Корпорации американских патологов представил заключение о проведении сравнительной оценки риска инвазивного рака молочной железы, основывающейся на патогистологическом исследовании образцов доброкачественной ткани. Согласно этому заключению, наличие следующих гистологических признаков не связано с повышенным риском малигнизации.
1. Аденоз (флоридный склероз).
2. Апокриновая метаплазия.
3. Кисты (макро- и микрокистоз).
4. Эктазия протоков.
5. Фиброаденома.
6. Фиброз.
7. Слабовыраженная гиперплазия (с проникновением на глубину более двух, но не более четырех эпителиальноклеточных слоев).
8. Мастит.
9. Перидуктальный мастит.
10. Сквамозная метаплазия.
Г. Фиброзно-кистозные изменения.
Вероятно самой частой доброкачественной патологией, с которой приходится сталкиваться врачу, являются фиброзно-кистозные изменения, когда больная жалуется на болезненность и «шишки» в молочной железе. Патология редко встречается до 21-летнего возраста, чаще у женщин репродуктивного возраста, проходящих плановый медицинский осмотр; в предшествующие менопаузе годы частота этих случаев продолжает расти, достигая максимума в интервале от 50 до 60 лет.
Самая частая жалоба при данной патологии - болезненность молочных желез, начинающаяся обычно за 7-14 дней до менструации; еще чаще данный симптом встречается у неовулирующих женщин.
В случае обнаружении фиброзно-кистозных изменений самое главное -исключить возможность злокачественного роста. Указанные изменения обычно носят двусторонний и диффузный характер. При наличии локального поражения необходимо выяснить его природу, используя для этого маммографические и УЗ методики. Ультразвуковое исследование помогает выявить кистозные поражения, тогда как маммография больше подходит для обнаружения ранних, непальпируемых злокачественных очагов. Если поражение явно носит кистозный характер при отсутствии каких-либо указаний на малигнизацию, необходимо произвести диагностический отсос жидкости. В отсутствие кровянистых примесей и при наличии полностью спавшейся и нерецидивирующей кисты дальнейшее лечение ограничивают внимательным наблюдением за пациенткой.
При сомнительных результатах обследования его рекомендуется повторить спустя неделю после начала следующей менструации. Очевидно, что наличие двусторонних фиброзно-кистозных изменений не исключает вероятности субклинической малигнизации, поэтому даже при подтверждении этого диагноза необходимо выполнить все предусмотренные в таких случаях стандартные процедуры, чтобы случайно не пропустить рак. Если сомнения остаются, следует прибегнуть к биопсии.
Лечение симптоматических фиброзно-кистозных изменений включает рекомендацию отказаться от потребления кофеина и прочих метилаксантинов (содержащихся в кофе, чае, шоколаде, многих безалкогольных напитках), поскольку указанные изменения могут коррелировать с количеством потребляемого кофеина. Полезным может оказаться также ношение плотно облегающего лифчика. Иногда симптоматику удается облегчить с помощью пероральных проивозачаточных средств, однако их назначение должно проводиться на индивидуальной основе, с учетом всех «за» и «против». Облегчению симптомов способствуют такие препараты, как провера (с 15 по 25 дни цикла), даназол и тамоксифен.
Д.Фиброаденома.
Другая часто встречающаяся доброкачественная патология молочных желез - фиброаденома - возникает, как правило, в промежутке между поздним подростковым возрастом и 40 годами. В постменопаузном возрасте фиброаденома наблюдается редко. Поражения имеют вид подвижных, упругих, четко очерченных образований.
Несмотря на доброкачественную природу, фиброаденомы почти во всех случаях подлежат биопсии или удалению. Это делается по нескольким причинам, одна из которых заключается в подтверждении правильности поставленного диагноза. Иногда фиброаденома увеличивается в размерах и уродует внешний вид груди. Беременность может сопровождаться быстрым ростом и даже инфарктом фиброаденомы. Пациентки, как правило, настаивают на ее удалении.
Е. Интрадуктальная папиллома.
Интрадуктальная папиллома - не очень часто встречающееся доброкачественное папиллярное разрастание, как правило, одиночное, но в 10% случаев имеющее множественный характер. Нередко сопровождается серозными или кровянистыми выделениями. Примерно у половины пациенток под околососковым кружком прощупывается уплотнение. Средний возраст больных - 48 лет, однако возможен существенный возрастной разброс.
Ж. Эктазия млечных протоков.
Эктазия млечных протоков - достаточно редкое воспалительное поражение, сопровождаемое дилатацией субареолярных протоков и перидуктальным маститом. Воспалению сопутствуют грумозные, серозные или кровянистые выделения из соска. Фиброз млечных протоков может приводить к уплощению или инверсии соска - в таких случаях важно отличить эту патологию от рака молочной железы.
З. Мастит.
Мастит относят к числу сравнительно редких послеродовых осложнений. Примерно у 11% больных с послеродовым маститом впоследствии развивается абсцесс молочной железы, возбудителем которого обычно бывает Staphylococcus aureus. Поскольку отличить послеродовой мастит от воспалительного рака молочной железы достаточно трудно, это может обусловить запаздывание диагностики злокачественного новообразования.
И.Некроз жировой такни.
Наиболее распространенной причиной этой редкой патологии является травма, хотя сами больные о ней иногда не помнят или не знают. При пальпации обнаруживается уплотнение, в ряде случаев болезненное, которое необходимо отличать от карциномы, что не всегда удается. Это - единственное доброкачественное поражение молочной железы, способное вызвать образование ямочек на коже. Более того, на маммограммах оно имеет вид спикулярного образования.
Гипертрофия, недоразвитость и асимметричность молочных желез.
Многие женщины обращаются к врачу, полагая, что у них слишком большая, маленькая или асимметричная грудь; для многих из них это может стать серьезной проблемой. Единственный способ коррекции чрезмерно больших, маленьких или асимметричных молочных желез - пластическая операция. Исключение составляет недоразвитость, вызванная первичной дисфункцией яичников (например, при гонадном дисгенезе, синдроме Тернера или гипофизарной недостаточности). В подобных случаях очень хороший эффект, сопровождающийся полноценным развитием груди, дает эстрогенная терапия.
Л. Избыточные соски.
Избыточные соски, которые иногда встречаются вместе с избыточными молочными железами, могут наблюдаться в любом месте вдоль линии, проходящей от шеи к паховой области. Сосков может быть один или несколько. Лечения они не требуют - нужно только объяснить пациентке их происхождение, поскольку многие полагают, что это родинки или какие-то иные кожные разрастания.
М. Выделения из сосков.
Примерно 5% обращений по поводу молочных желез связаны с сосковыми выделениями. Среди пациенток с доброкачественными опухолями подобные случаи встречаются чаще, чем у раковых больных. Врач должен, прежде всего, исключить злокачественную, в том числе предраковую, патологию.
Прежде всего необходимо внимательно изучить анамнез и текущие данные. Обратите внимание на цвет, частоту и длительность выделений,выходят ли они из одного или обоих протоков, носят ли периодический характер. Очень важно выяснить, происходят ли они спонтанно. У большинства предменопаузных и некотрых постменопаузных женщин, получающих заместительную гормонотерапию, небольшое истечение жидкости из соска можно вызвать простым надавливанием.
Врач должен попытаться установить, из какого протока или протоков берут начало выделения, определить их цвет и консистенцию, выяснить, нет ли у пациентки каких-либо очаговых изменений, в частности, уплотнения в субареолярной зоне.
Если пациентке давно не делали маммографию, рекомендуется ее провести. Исключение могут составить женщины моложе 30 лет, чье состояние и результаты обследования не внушают никаких подозрений (к примеру, нецелесообразно назначать маммографию 25-летней пациентке с двусторонними млечными выделениями).
От всех прочих типов выделений необходимо отграничивать галакторею. Как правило, галакторея берет начало в нескольких протоках, отмечается с обеих сторон, сопровождается истечением млечного секрета и не является спонтанной. Довольно часто она встречается у рожавших женщин, может наблюдаться у пациенток, принимающих фенотиазины, допамин-ингибирующие препараты и гормоны. Кроме того, галакторея может быть результатом механической стимуляции.
Важно проводить различие между поражением соска, сопровождающимся экземой и кровотечением (например, при болезни Паже), и выделениями с кровянистой примесью.
При одновременном обнаружении у пациентки уплотнения в молочной железе и выделений из соска необходимо тщательно исследовать обе эти патологии.
Выделения могут быть грумозными, гнойными, млечными, водянистыми, серозными, серозно-кровянистыми или кровавыми. Грумозные выделения обычно служат признаком эктазии протоков, водянистые и серозные - рака или папилломы. Кровянистые выделения могут указывать на малигнизацию, но чаще бывают связаны с доброкачественными поражениями. За исключением случаев галактореи, диагностика и лечение сосковых выделений обычно требуют хирургического вмешательства.
Н. Эпидемиология рака молочной железы.
В США рак молочной железы относится к самым распространенным злокачественным новообразованиям у женщин. В 1999 г. этот диагноз впервые был поставлен 175 тысячам больных. Одновременно данное заболевание является второй по значимости причиной смертности от рака среди женского населения США, уступая только раку легких.
По статистике, одна из восьми родившихся сегодня в США женщин заболеет раком молочной железы. Частота этой патологии в разных странах разная, достигая максимума в США, Канаде и странах Северной Европы.
Приблизительно 10% случаев рака молочной железы объясняют специфической врожденной мутацией конкретного гена. У человека ген BRCA1 кодирует белок-супрессор, подавляющий развитие опухоли. Изменения в структуре этого гена могут служить причиной половины всех случаев рака молочной железы, обусловленных моногенной мутацией.
Мутации гена BRCA2 также ведут к повышению риска рака молочной железы, причем не только у женщин, но и у мужчин.
Другим фактором риска является возраст: чем он больше, тем выше вероятность возникновения у женщины рака молочной железы. Отдельные случаи этого заболевания встречаются и среди девушек подросткового и 20-летнего возраста, поэтому любое уплотнение в молочной железе, даже если оно выявлено у молодой женщины, должно быть тщательно исследовано на предмет исключения злокачественного процесса.
Рак одной груди существенно повышает риск поражения другой.
При обследовании важно обратить внимание на предшествующие менструальные и репродуктивные нарушения. Женщины с рано наступившими менструациями или поздней менопаузой подвержены повышенному риску рака молочной железы. У женщины, родившей первого ребенка до 18 лет, риск этого заболевания втрое ниже, чем у первородящей в возрасте 35 лет и старше. С другой стороны, множественные беременности не оказывают защитного эффекта. Ранее предполагалось, что кормление грудью может способствовать снижению риска рака молочной железы, однако в настоящее время эта гипотеза подвергается сомнению.
Виндер и многие другие авторы представили лабораторные и экспериментальные данные в поддержку гипотезы о связи между высоким потреблением жиров и раком молочной железы. Исследователь продемонстрировал почти линейную зависимость между ежедневным потреблением жира и смертностью от этого заболевания. Тем не менее, в более поздних исследованиях с применением усовершенствованной методики диетологического анализа роль пищевых жиров как фактора риска подтвердить не удалось. Некоторые авторы полагают, что пищевые жиры могут опосредованно влиять на этот показатель, способствуя ожирению, которое как раз и является таким фактором риска, особенно у постменопаузных женщин.
Другие исследователи считают, что риск рака молочной железы может быть снижен путем увеличения содержания в рационе пищевых волокон и потребления пищи, богатой витаминами А и С.
Несмотря на то, что, судя по некоторым данным, кофеин способствует фиброзно-кистозному перерождению тканей молочной железы, сведений о его влиянии на повышение риска рака молочной железы нет.
Еще одним фактором, повышающим риск этого заболевания, является облучение (например, жертвы атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, лица, часто проходящие флуороскопическое обследование в связи с туберкулезом, и пациентки, облучаемые по поводу острого послеродового мастита). Действие данного фактора на уровень заболеваемости раком молочной железы определяется, прежде всего, молодым возрастом облучаемых, дозой и прошедшим с момента облучения временем
Имеющиеся данные позволяют предположить, что облучение в молодом возрасте, когда начинается эстрогенная стимуляция (время наступления менструаций и последующий период), способно запустить некие механизмы, в итоге приводящие к развитию рака молочной железы.
К другим факторам риска предположительно относятся проживание в северных регионах и больших городах, высокий социально-экономический уровень и первичный рак яичников, эндометрия и толстой кишки.
Вопрос о связи между раком молочной железы и применением экзогенных гормонов на сегодняшний день относится к числу дискутабельных. Одни данные говорят о том, что пероральные контрацептивы не повышают риск рака, другие - что у определенных категорий женщин этот риск все-таки возрастает. Исследования в этом направлении должны быть продолжены. Тем временем сами пациентки и лечащие их врачи должны помнить, что наряду с тем существенным облегчением, которое привносят в жизнь женщины противозачаточные таблетки, позволяя ей контролировать свою детородную функцию, они имеют и целый ряд дополнительных достоинств, в том числе снижение риска сальпинго-оофорита и рака яичников и эндометрия.
Связь между заместительной гормонотерапией и риском рака молочной железы может зависеть от таких факторов, как длительность применения и дозировки препарата, сывороточный уровень гормонов в период приема и время, прошедшее с момента начала ЗГТ. Как бы там ни было, помогая пациентке принять решение относительно применения экзогенных эстрогенов в постменопаузе, следует иметь в виду, что преимущества этих препаратов, выражающиеся в положительном влиянии на сердечнососудистую систему, предупреждении остеопороза и смягчении клинической симптоматики, нередко представляются более весомыми, нежели их - пока что не окончательно выясненная - роль в повышении риска рака молочной железы.
Факторы риска рака молочной железы.
О. Скрининг рака молочной железы.
Женщины должны быть охвачены программой диспансеризации, направленной на раннее выявление рака молочной железы и включающей маммографию, самообследование и врачебное обследование.
1. Маммография и другие отображающие методы. На сегодняшний день маммография является лучшим методом раннего обнаружения рака молочной железы. Однако в связи с тем, что этот метод дает около 10% ложноотрицательных результатов, он обязательно должен быть дополнен самообследованием и врачебным обследованием. Если в молочной железе у пациентки обнаруживается уплотнение (масса), то даже, несмотря на нормальные результаты маммографии, необходимо предпринять меры к тому, чтобы выяснить его происхождение. Хотя маммографию и нельзя назвать идеальным методом, она, несомненно, внесла и продолжает вносить существенный вклад в раннюю диагностику и, как результат, снижение смертности от рака молочной железы.
Американское онкологическое общество рекомендует ежегодно проводить маммографическое обследование женщин, достигших 40-летнего возраста.
Маммография имеет две основные задачи: скрининг и диагностика. Рутинному скринингу подлежат бессимптомные пациентки, в то время как диагностическая маммография проводится для оценки клинической симптоматики или уточнения результатов предшествовавшего скринингового маммографического обследования.
Скрининговую маммографию каждой молочной железы выполняют в двух проекциях: краниокаудальной и косой медиолатеральной.
Диагностическая маммография используется для решения возникших проблем. В одних случаях необходимость ее проведения диктуется результатами предшествующей скрининговой маммографии, в других больную направляет на обследование врач, обнаруживший у нее те или иные симптомы, такие как пальпируемая масса, очаговая болезненность, инверсия соска, сосковые выделения или кожные проявления типа образования ямочек или эритемы неясной этиологии.
Существенное значения для эффективности диагностической маммографии имеет тесное взаимодействие между направившим больную врачом и рентгенологом. Последний должен ясно представлять себе, какую клиническую задачу он должен помочь решить. При направлении больной на диагностическую маммографию врачу настоятельно рекомендуется приложить к документу схематическое изображение молочной железы с указанием локализации пальпируемой массы или кожного повреждения. Для указания локализации можно также использовать схему циферблата (больная при этом обращена лицом к наблюдателю): например, про уплотнение, находящееся в верхнем наружном квадранте справа, говорят, что оно расположено «на 11 часах». Необходимо также указать примерные размеры уплотнения и его расстояние от соска. В качестве иллюстрации грамотно составленного направления может служить, например, такое, где
указаны следующие сведения: возможная масса размером 1 см, слева, «на 12 ч.», 2 см от соска.
П. Отчет по результатам маммографического обследования.
Отчет начинается с указания имени и даты рождения пациентки и включает следующие основные пункты.
а. Клинические показания: скрининг или диагностика.
б. Существенные анамнестические данные: хирургические вмешательства, облучение, факторы риска, ЗГТ.
в. Сравнение: результаты сопоставительного анализа текущего и прошлых обследований.
г. Маммограммы: Американская рентгенологическая корпорация определяет не менее 15 стандартных маммографических позиций. Перед съемкой необходимо убедиться, что больная не использует пудру, духи или дезодорант, поскольку остатки этих веществ могут имитировать микрокальцификаты.
С помощью рентгеноконтрастного маркера на груди пациентки отмечают места расположения рубцов и пальпируемых уплотнений. Существенные кожные повреждения помечают с таким расчетом, чтобы рентгенолог не принял создаваемую этим повреждением тень за очаг поражения в паренхиме. Некоторые специалисты предпочитают маркировать и сосок.
Двумя основными проекциями при выполнении регулярного скрининга являются краниокаудальная и косая медиолатеральная. Для получения снимка в краниокаудальной проекции кассету с пленкой подкладывают под грудь, сжатую между двумя пластиковыми пластинами, и направляют рентгеновский пучок сверху вниз. Полученный снимок позволяет провести анализ в медио-латеральном направлении. Задача состоит в том, чтобы на снимке был отображен как можно больший объем ткани задней части молочной железы. Подтверждением достижения этой цели служит отображение на снимке пекторальной мышцы. Для осуществления съемки в косой медиолатеральной проекции кассету прикладывают к груди сбоку. Молочную железу сжимают между двумя пластинами, ориентированными под 45 и 60 градусов к вертикали. Полученный снимок позволяет провести анализ в направлении сверху вниз. При правильно выбранной проекции на снимке отображается пекторальная мышца до уровня соска и сам сосок в профиль
В ряде случаев железистая ткань выходит за боковой край краниокаудальной проекции. Тогда к уже сделанным двум снимкам добавляют третий - в т. н. увеличенной краниокаудальной проекции. Обследуемую поворачивают таким образом, чтобы на снимок попала боковая ткань. Для получения «точечных» снимков используют специальное приспособление, размеры которого меньше обычных компрессионных пластин. С помощью этого приспособления молочную железу сжимают так, чтобы выделить какой-то один небольшой участок. При этом ткань сжимается сильнее, и потому данная процедура для пациентки более болезненна.
Медиолатеральная проекция с разворотом на 90 градусов (без наклона) используется для триангуляционного определения локализации поражения перед вводом иглы. Для получения снимков в тангенциальной проекции молочную железу позиционируют так, чтобы исследуемый участок располагался по касательной к рентгеновскому лучу.
д. Результаты. Наряду с общей характеристикой плотности ткани молочной железы указывают все заслуживающие внимания аномалии.
е. Резюме. Краткая сводка и интерпретация существенных аномалий.
ж. Рекомендации. Даются рекомендации в отношении сроков следующего обследования или дополнительных исследований.
з. Оценка. Результаты маммографического обследования оценивают по шкале от 0 до 5 баллов и относят к одной из категорий BI-RADS. В соответствии с BI-RADS тканевая структура молочной железы может быть причислена к одному из следующих четырех типов.
1. Ткань почти полностью представлена жиром.
2. В тканевой структуре присутствуют рассеянные фиброжелезистые уплотнения.
3. Ткань имеет неоднородную плотность. Это может привести к снижению чувствительности маммографической методики.
4. Очень высокая плотность ткани, способная затруднить обнаружение дефекта на маммограмме.
Если дефект выявляется только в одной проекции, его называют затемнением. Масса представляет собой объемное образование. Дефект определяют как массу, если он выявляется в двух ортогональных проекциях, что позволяет описать его в трех измерениях. В соответствии с BI-RADS описание массы должно включать следующие характеристики.
1. Форма - круглая, овальная, дольчатая, неправильная.
2. Края - обозначенные (хорошо или четко очерченные), микродольчатые, затемненные, смазанные (плохо очерченные), игольчатые (линии, расходящиеся от краев массы).
3. Плотность - степень рентгеноконтрастности пораженного участка в сравнении с окружающей паренхимой. Массы, плотность которых выше плотности окружающей ткани, должны настораживать больше, чем малоконтрастные дефекты.
Завершая составление отчета, рентгенолог оценивает вероятность наличия злокачественного поражения путем присвоения одной из следующих оценок.
Категория 0 - требуется дополнительное маммографическое
обследование. Категория 1 - подозрений на малигнизацию нет
(отрицательный результат обследования). Категория 2 - доброкачественное поражение. Категория 3 - предположительно доброкачественное поражение, рекомендовано повторное обследование через короткий промежуток времени.
Категория 4 - подозрение на патологию, рекомендована биопсия
Категория 5 - высокая вероятность малигнизации, необходимо принять соответствующие меры.
Дефекты с игольчатыми краями, неправильной формой, линейчатым строением и сегментным или линейным распределением указывают на высокую вероятность карциномы и должны быть отнесены к категории 5.
2. Врачебное обследование. Хотя маммография и является самым чувствительным методом ранней диагностики рака молочной железы, важная вспомогательная роль отводится и простому врачебному обследованию.
Нормальные результаты маммографии не должны усыплять бдительность врача, обнаружившего ту или иную патологию в ходе обследования пациентки. Учитывая, что от 8 до 15% женщин с раком молочной железы имеют нормальные маммограммы, врач должен выяснить происхождение найденной патологии, не слишком полагаясь на утешительные результаты маммографии.
Важно не только регулярно обследовать состояние молочных желез пациентки, но и своевременно устанавливать причину выявляемых в ходе таких обследований аномалий - даже при нормальных результатах маммографии.
Рекомендации Американского онкологического общества в отношении врачебного обследования молочных желез у бессимптомных женщин сводятся к следующему. Женщины от 20 лет и старше должны раз в месяц выполнять самообследование; женщинам в возрасте от 20 до 39 лет рекомендуется раз в 3 года проходить осмотр у специалиста; женщинам от 40 лет и старше рекомендуется ежегодный осмотр плюс маммографическое обследование.
У женщин, подверженных повышенному риску, может возникнуть необходимость обследования чаще, чем раз в год. И конечно, любая женщина с жалобами на состояние молочных желез, должна быть обследована независимо от времени последнего осмотра.
Обследование начинают с внешнего осмотра, сначала с поднятыми вверх руками, затем - с напряженными грудными мышцами (для этого пациентке предлагают упереть руки в бока и сдавливать их), и, наконец, - в расслабленном состоянии, наклонившись вперед. При этом обращают внимание на изменения кожи и конфигурации молочной железы (ретракция, отечность, эритема) и соска (ретракция, экзема, эрозия). После этого проводят обследование в положениях сидя и лежа на спине. Обследование необходимо выполнять тщательно и неторопливо, так, чтобы от внимания врача не ускользнули никакие дефекты и уплотнения. Лучше всего проводить его, смещаясь по окружности от периферии к центру молочной железы. Врач должен попытаться выявить наличие сосковых выделений и увеличенных лимфоузлов в подмышечной впадине.
Результаты обследования молочных желез должны быть внесены в медицинскую карточку пациентки.
3. Обучение приемам самообследования. Женщин необходимо обучать приемам самостоятельного обследования молочных желез и всячески поощрять их к этому. Удобнее всего этого делать в ходе врачебного осмотра.
Пациентку необходимо предупредить о том, что в случае обнаружения какой-то аномалии она должна сообщить об этом врачу. Рак молочной железы может возникнуть в любой момент между очередными рентгенологическими обследованиями, и потому ежемесячное самообследование должно способствовать более раннему выявлению этого заболевания.
Р. Определение стадии заболевания.
В зависимости от того, насколько далеко в своем развитии зашла болезнь, пациенток распределяют по разным группам. Определение стадии проводится как по клиническим (то есть до хирургического вмешательства), так и патолгистологическим критериям. В последнем случае заключение основывается на результатах исследования тканевых образцов и прочих лабораторных данных. Определение стадии имеет большое значение для оценки состояния больной до начала лечения, выбора тактики лечения, прогноза и сопоставления результатов разных лечебных схем.
В настоящее время определение стадии рака проводят согласно рекомендациям Объединенной американской комиссии по раковым заболеваниям, в состав учредителей которой входят Американское онкологическое общество, Национальный институт рака, Корпорация американских патологов и Американские корпорации терапевтов, рентгенологов и хирургов.
Определение стадии по клиническим критериям основывается на данных, полученных до начала лечения, включая физикальное, маммографическое, ультразвуковое, интраоперционное и биопсийное обследования. Знание клинической стадии помогает правильно выбрать тактику лечения и оценить его эффективность.
Стадия 0 соответствует раку in situ. На стадии 1 размер опухоли составляет менее 2 см, увеличенные лимфоузлы и периферические метастазы не выявляются.
На стадии 11А размер опухоли также меньше 2 см, но имеются признаки ракового поражения подмышечных лимфоузлов, хотя последние и не прикреплены друг к другу или иным структурам. Кроме того, к стадии 11А относятся опухоли с максимальным размером более 2, но менее 5 см при отсутствующих признаках поражения подмышечных лимфоузлов. Стадия 11В характеризуется размерами опухоли от 2 до 5 см, но с подозрением на раковое поражение лимфоузлов, которые, однако, не образуют сросшихся сплетений и не прикрепляются к другим структурам (например, к малой грудной мышце). К стадии 11В также относят опухоли с максимальным размером более 5 см, но без признаков вовлечения лимфоузлов.
На стадии ША размер опухоли может быть любым, но обязательно присутствие сплетенных или прикрепленных друг к другу лимфоузлов. Кроме того, к этой стадии относят опухоли размером более 5см с признаками ракового поражения лимфоузлов, которые, однако, остаются неприкрепленными друг к другу или к иным структурам.
К стадии ШВ относят раковые опухоли любого размера при наличии прямого прорастания в грудную стенку или кожу. Кожные прорастания могут принимать вид «кожуры апельсина», изъязвлений, сателлитных узелков и воспалительных поражений. При наличии указанных кожных поражений опухоль, какого бы размера она ни была, относят к стадии ШВ даже при минимальном или полностью отсутствующем вовлечении лимфоузлов. Кроме того, к этой стадии относятся раковые опухоли любого размера, сопровождающиеся метастазированием во внутренние лимфатические узлы самой железы.
К стадии IV относят только больных с периферическими метастазами. Примером периферического метастазирования может служить поражение ипсилатерального надключичного лимфоузла.
Определение стадии имеет очень важное значение для выбора диагностических средств, используемых до начала лечения. Поскольку при раке молочной железы метастазы в первую очередь обычно обнаруживаются в костной ткани, рентгенографическое обследование костей получило весьма широкое распространение, особенно как своего рода точка отсчета для будущих обследований. Данное обследование не рекомендуется проводить в стадии 0; не проводят его и до начала лечения рака молочной железы в стадиях I или II. Исключение могут составить случаи, когда пациенткам в стадии предполагается провести мастэктомию. В подобной ситуации исключение малейшей вероятности метастазирования приобретает действительно большое значение.
С. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО.
1. Аспирация кисты. Киста молочной железы - явление довольно распространенное. Типичная киста представляет собой гладкое, округлое скользкое образование, которое можно отдифференцировать от плотной массы, дающей сходные пальпаторные ощущения, с помощью простой аспирации.
Дренаж пальпируемой кисты проводят в следующих целях: подтвердить наличие кисты, поставить быстрый диагноз, снять боль, если киста сдавливает окружающие ткани, и убрать уплотнение, мешающее нормальному обследованию молочной железы.
При обнаружении кисты самое главное заключается в том, чтобы убедиться в отсутствии малигнизации, будь то в том же самом месте или где-то в стороне. Если пациентка не прошла скрининговую маммографию, следует сделать это до аспирации, чтобы не внести искажения в снимки. Для подтверждения кистозной природы патологии нередко бывает также полезно провести УЗИ.
Преимущества ультразвукового исследования заключаются в том, что оно не связано с ионизирующим облучением, хорошо переносится больными и не требует много времени. Главная цель исследования -выяснить, является ли обнаруженная масса кистозным или плотным (солидным) образованием.
При проведении аспирации кисту захватывают двумя пальцами одной руки, другой рукой вводят в нее иглу диаметром 0,9 мм и отсасывают содержимое. Процедура аспирации может считаться успешной в случае выполнения ряда условий. Во-первых, киста должна полностью коллабировать, не оставив после себя никакой массы. Во-вторых, содержимое кисты должно быть или прозрачным, или слегка замутненным. Присутствие в аспирате коричневых или красных примесей свидетельствует о предшествующем кровоизлиянии в кисту. Наконец, после аспирации киста не должна вновь заполняться жидкостью.
В случае неполного спадения кисты, повторного заполнения ее жидкостью или присутствия в аспирате кровянистых примесей, больной назначают биопсию.
2. Тонкоигольчатая аспирационная биопсия, локализация иглы и стереотаксическая троакарная биопсия. Тонокоигольчатая биопсия проводится под УЗ или маммографичеким контролем с применением стереотаксической методики либо без таковой. Процедура требует минимального оснащения, проводится достаточно быстро и отличается сравнительно невысокой стоимостью. Иглы, используемые для этой методики, тоньше игл, применяемых для троакарной биопсии (0,8 или 0,5 мм), ими легче манипулировать во время взятия проб под УЗ контролем. Именно этими обстоятельствами и стремлением избежать опасности пневмоторакса объясняется выбор данного метода в случаях, когда молочная железа очень тонкая или когда прилегающая к грудной стенке мишень отстоит от нее на достаточно большую глубину. Данный метод рекомендуется использовать при подозрении на кисту, поскольку он позволяет произвести аспирацию при минимальном воздействии на молочную железу.
Получаемые с помощью тонкоигольчатой биопсии пробы не позволяют с точностью диагносцировать атипичную гиперплазию протоков, карциному in situ и инфильтрирующую карциному, поскольку не дает возможности оценить архитектонику прилегающих тканей.
Метод локализации иглы с мандреном предусматривает использование компрессионной пластины с отверстиями или открытой буквенно-цифровой сеткой. Кратчайшее расстояние до мишени определяют по двум ортогональным проекциям - как правило, краниокаудальной и 90-градусной боковой. После этого подбирают длину иглы. Молочную железу прижимают пластиной так, чтобы сторона, куда предполагается вводить иглу, оставалась открытой. Для определения местоположения мишени делают маммографический снимок, после чего вводят иглу в ткань молочной железы, соблюдая стерильность. Игла имеет полость, в которую вставлен проволочный мандрен. Положение иглы с мандреном контролируют в ортогональных плоскостях. Убедившись, что игла занимает нужное положение относительно пораженного участка, выдвигают мандрен, после чего больную переводят в операционную; при этом игла и (или) мандрен остаются на месте. После взятия биопсии образец обычно подвергают рентгенографическому обследованию, чтобы удостовериться в удалении ткани-мишени.
Троакарная биопсия - метод, отличающийся очень высокой точностью. В отличие от хирургической операции этот метод не отнимает много времени и обходится сравнительно дешево. Назначение троакарной биопсии - чрескожная диагностика. Если результаты биопсии свидетельствуют о наличии злокачественного процесса, то теоретически пациентке потребуется только одна операция - тилэктомия или мастэктомия с иссечением подмышечных лимфоузлов или без такового. Напротив, в случае хирургической биопсии одна операция нужна для постановки диагноза и еще одна - для лечения как такового. Если пораженный участок очень мал, троакарная биопсия позволяет удалить его целиком. В этом случае важно оставить локальный маркер на тот случай, если результаты патогистологического исследования укажут на необходимость эксцизионной биопсии.
При выполнении троакарной биопсии под УЗ контролем траекторию иглы рассчитывают так, чтобы она прошла через ткань параллельно грудной стенке и случайно не попала в плевру или перикард. Соблюдая стерильность, место ввода иглы обрабатывают лидокаином. Положение мишени непрерывно отслеживают в реальном масштабе времени. Прикрепленную к биопсийному пистолету 2,2-мм иглу вводят в молочную железу через небольшой кожный надрез, после чего производят "выстрел" (или продолжают продвигать иглу вручную). С помощью рентгеноскопии убеждаются в том, что игла прошла сквозь пораженный участок, а ее кончик находится в паренхиме.
Стереотаксическую биопсию выполняют с помощью компьютера, позволяющего рассчитать пространственное положение мишени в координатах х, у и z. Для проведения этих расчетов используют два маммографических снимка: в одном случае рентгеновскую трубку располагают под углом 15 градусов к пораженному участку, в другом - под тем же углом, но в противоположном направлении. Стереотаксическая методика может применяться в сочетании с аспирационной, троакарной и вакуумной троакарной биопсией. Исследование можно проводить в положении пациентки лежа на животе - для этого используют специальный стол с отверстием, сквозь которое свисает молочная железа. После определения положения мишени кожу обрабатывают местным анестетиком и, соблюдая стерильность, делают небольшой надрез, через который на нужную глубину вводят 2,2-мм иглу. Прежде чем произвести «выстрел», делают маммографический снимок, и, убедившись, что игла занимает нужное положение, выстреливают ее в мишень. За один сеанс можно взять несколько проб. При этом после каждого «выстрела» иглу вынимают из молочной железы, чтобы извлечь из нее биоптат.
3. Инцизионная и эксцизионная биопсия.
Инцизионную биопсию проводят с целью подтверждения диагноза до начала лечения и получения тканевых образцов для проведения гормонально-рецепторного анализа. Если результаты гистологического анлиза указывают на малигнизацию, можно начинать планировать лечение. В противном случае при сохраняющемся подозрении на злокачественный процесс необходимо провести эксцизионную биопсию пораженного участка. Если предполагается, что пациентке предстоит дальнейшее хирургическое вмешательство, иссечение необходимо произвести в пределах того участка, который впоследствии будет удален - помимо биопсии как таковой, такой подход имеет целью достижение оптимального косметического эффекта.
4. Хирургические операции по поводу рака молочной железы.
В 1992 г. Американские корпорации хирургов, рентгенологов и патологов и Общество хирургической онкологии провели конференцию на тему «Стандарты консервативного лечения заболеваний молочной железы». Материалы конференции опубликованы в CA: A Cancer Journal for Clinicians
Учитывая, что цель тилэктомии, иссечения подмышечных лимфоузлов и радиационного облучения состоит в достижении максимального косметического эффекта и, одновременно, высокой эффективности локального контроля развития заболевания и приемлемых показателей выживания, сопоставимых с теми, которые наблюдаются при тотальной мастэктомии и лифаденэктомии, участники конференции разработали соответствующие рекомендации относительно применения хирургических и радиотерапевтических методов.
Некоторые хирургические рекомендации касаются факторов, способствующих достижению оптимального косметического эффекта. Отмечается, что техника аккуратного продольного разреза, при котором толстые кожные лоскуты сводятся над пораженным участком, дает более хорошие результаты, чем радиальные разрезы; особенно это касается верхнего квадранта молочной железы. За исключением случаев поверхностной локализации опухоли, кожа над пораженным участком не нуждается в удалении. Важное значение должно уделяться гемостатическим процедурам, к дренированию следует прибегать лишь в редких случаях и, кроме того, хирургам по возможности надлежит воздерживаться от шовной реаппроксимации, оставляя полость в виде «мертвого пространства».
Размер удаляемого края должен быть порядка 1 см. Избыточное удаление ткани приводит к плохому косметическому результату. С другой стороны, оставляемые края не должны иметь признаков - в том числе и микроскопических - малигнизации (в противном случае необходимо провести дополнительное иссечение). Удаленную ткань нужно пометить так, чтобы помочь патологу правильно сориентироваться.
В большинстве случаев с целью предупреждения рецидива и правильного определения стадии заболевания иссечению подвергают не только саму опухоль, но и подмышечные лимфоузлы. Однако у некоторых пациенток пальпация не обнаруживает подозрительно увеличенных лимфоузлов, и лимфаденэктомия им может не понадобиться. Кроме того, пациентки преклонного возраста могут и не нуждаться в точном определении стадии болезни, поскольку лечение у них будет одинаковым вне зависимости от обнаружения микроскопических признаков рака в лимфатических узлах. Поэтому у данного контингента больных показания к иссечению подмышечных лимфоузлов отличаются от таковых у всех остальных женщин.
В настоящее время проводится большой объем исследований с применением красителей и других меток, цель которых - найти «караульный» лимфоузел, то есть узел, состояние которого отражает состояние всех остальных подмышечных лимфоузлов. Если «караульный» узел не содержит метастазов, то это означает, что и все другие лимфоузлы предположительно являются нормальными, и необходимость в лимфаденэктомии, возможно, отпадает.
На конференции были также выработаны рекомендации по радиационной терапии. В настоящее время все подвергшиеся тилэктомии и лимфаденэктомии больные в обязательном порядке проходят курс послеоперационного облучения. Хотя в ряде случаев одно только указанное ограниченное хирургическое вмешательство и дает излечивающий эффект, остается неизвестным, какие именно группы больных (если таковые существуют) могут быть с достаточно высокой безопасностью подвергнуты этому лечению без сопутствующей радиотерапии.
Стандартная доза облучения молочной железы при напряжении, измеряемом мегавольтами, составляет от 4500 до 5000 сГр. В большинстве клинических испытаний применяется также бустерное облучение, хотя точные показания к этому пока что не определены.
Бустерное облучение проводится с использованием электронного пучка или, в более редких случаях, с применением радиоактивных имплантатов при дозе от 1000 до 1500 сГр.
5. Восстановительная хирургия.
Вопрос о времени проведения восстановительной операции иногда вызывает споры среди специалистов. Нередко эту операцию проводят одновременно с мастэктомией, особенно у пациенток на ранних стадиях заболевания. Тем не менее, в зависимости от масштабов поражения и предполагаемого послеоперационного лечения (химиотерапия, облучение грудной стенки) врачи иногда предпочитают отсрочить восстановительную процедуру.
Большинство пластических хирургов, активно занимающихся операциями по восстановлению молочных желез, предпочитают встретиться со своими пациентками сразу после обнаружения у них раковой опухоли. Это дает врачу возможность успокоить больную, спланировать тип и сроки проведения восстановительной операции и согласовать свои действия с оперирующим онкологом. Реконструкция груди - это не чисто косметическая процедура, а скорее, вмешательство, направленное на восстановление нормальных свойств ткани, пострадавшей в результате болезни и операции.
Т. Прогностические факторы. Вероятность излечения зависит от множества различных факторов.
Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на прогноз и длительность выживания, является наличие метастазного поражения на момент постановки диагноза.
У. Адъювантная химиотерапия.
Вопрос об оптимальном режиме адъювантной терапии изучается уже 20 лет. В настоящее время ведутся сравнительные исследования изолированного и сочетанного применения различных препаратов. В последнем случае возникают проблемы, связанные с необходимостью снижения доз индивидуальных препаратов по причине перекрестной токсичности. Рассматривается возможность последовательного введения оптимальных доз препаратов, входящих в состав комбинированных схем. Изучение вопроса о сравнительной эффективности длительной и краткосрочной химиотерапии уже дало некоторые практические результаты: установлено, что 6-месячный курс лечения ЦМФ (цитоксан, метотрексат и 5-фтороупацил) по эффективности не уступает годичному.
Определенными теоретическими преимуществами обладает т. н. периоперационная химиотерапия, проводящаяся во время или сразу после операции. Смысл ее заключается в том, чтобы уничтожить циркулирующие раковые клетки, оторвавшиеся от опухоли во время операции. С другой стороны, использование химиотерапии именно в это время может отрицательно сказаться на излечивающей способности метода.
Согласно принятой в настоящее время методике, нуждающиеся в химиотерапии пациентки, относящиеся к категории пониженного риска, получают обычно 6-месячный курс ЦМФ, что соответствует восьми терапевтическим циклам. Больные с повышенным риском получают адриамицин, как правило, по схеме «Боннадонна» (названной так по имени итальянского онколога из Милана, впервые опубликовавшего работы на эту тему). Курс включает четыре цикла адриамицина с последующим стандартным курсом ЦМФ, как в случае пациенток пониженного риска. В последнее время предпочтение отдается адриамицину и цитоксану (четыре цикла) с последующим назначением - для больных с повышенным риском -четырех циклов таксола.
Другими важными показателями эффективности адъювантной терапии, нуждающимися в дополнительном изучении, являются побочные эффекты, отсроченная токсичность и снижение качества жизни. Сведения о побочных эффектах имеют большое значение для самих больных, принимающих решение об адъювантной терапии, особенно для тех, кто подвержен невысокому риску рецидива
Мастопатия - это доброкачественное заболевание молочной железы, проявляющееся в патологическом разрастании ее тканей. Мастопатия поражает восемь женщин из десяти. Возникает болезнь на фоне гормонального дисбаланса в организме женщины. Существует более 60 синонимов: фиброзо-кистозная болезнь, дисплазия, фиброаденоматозная гиперплазия, дисгормональная гиперплазия, болезнь Реклю, Шиммельбуша, Вельяминова, склеро-кистозный мастоз, истерическая опухоль и т.д.
Учитывая патогенетические пути развития всех видов мастопатий, а именно, что в основе их развития лежат различные гормональные нарушения с участием симпатоадреналовой, центральной нервной систем, нарушениями функции печени, считаем наиболее приемлемой объединенное название - дисгормональная гиперплазия (ДГ), не игнорируя и более упрощенное и широко используемое название - мастопатия. Мастопатия оказывает значительное влияние на самочувствие многих женщин, а в ряде случаев приводит к возникновению грозного заболевания - рака молочной железы.
Заболевание начинается с разрастания соединительной ткани, при этом образуются мелкие просовидные узелки и тяжи. Эта форма мастопатии называется Диффузной. Основным ее проявлением является мастальгия - болезненность молочной железы, которая возникает перед менструацией и стихает при ее начале, а также периодически появляющиеся шарообразные уплотнения в верхней части груди. Нередко женщины игнорируют эти симптомы, годами не обращаясь к врачу. И совершают опасную ошибку, так как именно на ранней стадии мастопатия хорошо поддается консервативному лечению.
При дальнейшем развитии болезни в ткани молочной железы образуются плотные узлы размером от горошины до грецкого ореха. Эта форма мастопатии называется Узловой. Боли в груди при этом становятся более интенсивными, могут отдавать в плечо, подмышечную впадину. Порой болезненно малейшее прикосновение к груди. Из соска возможно выделение молозива, кровянистой или прозрачной жидкости. При ощупывании груди легко определяется дольчатость или зернистость тканей. На этой стадии заболевания боль и изменения железы не исчезают с началом менструации.
Мастопатия - это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. По терминологии ВОЗ, это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.
Как правило, мастопатией заболевают женщины детородного возраста - от 25 до 45 лет. Определяющая причина развития мастопатии - нейрогуморальный фактор. Приставка "нейро" означает, что пусковые механизмы болезни могут сработать при заболеваниях нервной системы - стрессе, депрессии, неврозе. Слова "гуморальный фактор" указывают на внутреннюю среду организма, состояние которой определяется работой биологически активных веществ - гормонов.
Менструальный цикл регулируется двумя типами репродуктивных (стероидных) гормонов, вырабатываемых яичниками: с первого дня до середины цикла вырабатываются эстрогены, а с середины цикла, когда происходит овуляция - гестагены (прогестерон), уровень которых в организме достигает максимума перед менструацией. Кроме того, на молочную железу постоянно воздействуют гормоны надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, которые находятся под контролем коры головного мозга. Таким образом, в норме под действием гормонов в молочной железе совершаются ежемесячные циклические изменения в виде нагрубания перед менструацией и инволюции в постменструальный период.
Если же под воздействием каких-то неблагоприятных факторов гормональный баланс нарушается, выработка недостаточного или, напротив, чрезмерного количества гормонов провоцирует патологическое разрастание протоков, соединительной (фиброзной) и железистой тканей груди. При этом уплотнения в молочной железе, характерные для предменструального периода, сохраняются и после менструации. Часть исследователей связывает патологические изменения в тканях груди с избытком в организме женщины эстрогенов, уровень которых при неблагоприятных условиях не понижается почти до нуля к концу цикла, а остается повышенным. Причиной заболевания может быть также избыток выработки гипофизом пролактина, который стимулирует развитие молочных желез, образование молока.
Роль пролактина особенно важна во время беременности, когда молочная железа готовится к лактогенезу. В этот период происходит физиологическая пролиферация (разрастание) тканей железы. Пролактин обеспечивает синтез протеинов, углеводов и липидов молока. После окончания лактации выработка пролактина снижается до базового уровня. Патологическое повышение уровня этого гормона вне беременности и лактации может явиться причиной развития мастопатии. Часто имеет место не постоянное, а так называемое латентное, скрытое повышение уровня пролактина, которое происходит обычно в ночное время или кратковременно, в связи с чем может не фиксироваться при стандартном гормональном обследовании. Такие нерегулярные всплески секреции гормона часто вызывают в молочных железах нагрубание, отек, болезненность, особенно во вторую фазу менструального цикла или непосредственно перед менструацией, а также вегетативные расстройства, мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли в животе, метеоризм. Этот комплекс обозначают как предменструальный синдром. С началом менструального кровотечения все эти симптомы обычно исчезают. Повышенная секреция пролактина является хроническим стимулятором молочных желез, фактором, обусловливающим болезненные проявления мастопатии.
Одна из отличительных особенностей молочной железы состоит в том, что ее нормальное строение характеризуется большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла. В этой связи даже врачам порой сложно отличить физиологические изменения ткани от патологических, а также определить тип патологии.
Мастопатия многолика. Фактически, можно говорить скорее о группе заболеваний - дисгормональных дисплазий молочной железы - имеющих сложную клиническую и гистологическую картину и объединенных общим термином "мастопатия".
Мастопатия - многопричинное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды и образа жизни пациенток.
В настоящее время выявлены условия, способствующих возникновению и развитию заболеваний молочных желез, что позволяет выделить контингент женщин с повышенным риском заболевания.
Амастия - отсутствие одной или обеих молочных желез, а также ателия (врожденное отсутствие сосков) встречается очень редко. Несколько чаще наблюдается недоразвитие молочных желез (аплазия, микромастия). Указанные аномалии могут сочетаться с гипогенезией половых органов женщин и с понижением гормональной функции половых желез.
Гораздо чаще можно наблюдать добавочное количество сосков (полителия, гипертелия) или молочных желез (полимастия, гипермастия). Располагаются обычно указанные добавочные формирования по так называемой «молочной линии», соединяющей подмышечную впадину с паховой складкой. В добавочных молочных железах возможно развитие воспалительных процессов и опухолей. Отсюда вытекает целесообразность их превентивного удаления.
Гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин по типу женских. Поражение может быть двусторонним и односторонним. Наиболее часто (75%) встречается в период между 15-40 годами.
Существует мнение, что гинекомастия есть одно из проявлений врожденных или приобретенных патологических изменений половых желез, т. е. относится к группе так называемых дисгормональных гиперплазии.
Гистологическая картина зависит от давности существования гинекомастии. Соединительная ткань гомогенна и бедна ядрами или богата ими и имеет эмбриональный вид. Количество железистых протоков увеличено, чаще они ветвятся и почкуются. Иногда образуются истинные дольки по типу сформированной женской молочной железы. Эпителий протоков в состоянии усиленной пролиферации. В соске большое количество гладких мышечных волокон.
Клиническая картина достаточно характерна: безболезненное увеличение молочных желез без каких-либо воспалительных изменений. Течение медленное, иногда сопровождающееся признаками феминизма (женский тип оволосения на лобке, отсутствие растительности на лице, изменение голоса и т. д.), крипторхизмом, эписпадией, гермафродитизмом, опухолями или атрофией яичек. Дифференцировать гинекомастию нужно от рака и доброкачественных опухолей молочной железы.
Лечение оперативное. Операцию проводят под местной ин-фильтрационной анестезией.
Воспалительные заболевания. Острый мастит (mastitis acuta) острое воспаление молочной железы, наблюдается в послеродовом периоде у 3-4,5% женщин. В основном возникает у первородящих (70%) на 10-12-й день после родов. Воз-' цикновение мастита в период беременности встречается редко (4-6%). Чаще поражение одностороннее.
Возбудителями мастита являются главным образом патогенные стафилококки, проникающие в молочную железу из трещин сосков и через молочные ходы, открывающиеся на соске. В последних случаях возникает воспаление молочных ходов галактофорит (galactophoritis).
Как правило, инфекция распространяется лимфогенным путем. Предрасполагающим моментом является застой молока (лактостаз). Микроорганизмы вызывают свертывание молока в канальцах с повреждением выстилающего их эпителия, который теряет свои барьерные функции. Это ведет к распространению воспалительного процесса в интерстициальной или паренхиматозной ткани молочной железы.
В начальных стадиях в тканевых щелях появляется серозный выпот, скопление лейкоцитов, в основном вокруг сосудов. Воспалительный процесс может остановиться на этом; экссудат рассасывается и инфильтрат постепенно исчезает.
Прогрессирование процесса приводит к гнойному расплавлению ткани железы. Молоч-ная железа содержит многочисленные мелкие абсцессы, постепенно сливающиеся в крупные гнойные полости. Располагаются они в различных отделах молочной железы вокруг ареолы (субареолярный абсцесс), в толще железы (интрамаммарный гнойник), позади нее (ретро-маммарный гнойник). Из последнего гной может, расплавив фасцию, сформировать субпекторальную флегмону, параплев-рит и эмпиему плевры.
Нередко можно наблюдать лимфангит и лимфаденит подмышечных лимфоузлов. В наиболее тяжелых случаях развивается сепсис.
Редкой, но тяжелой формой является гангренесцирующий мастит, связанный с острой ишемией молочной железы на почве тромбоза кровеносных сосудов.
Различают фазы острого мастита: серозную, инфильтративную, абсцедирующую, флегмонозную, гангренозную.
Заболевание начинается внезапно, почти всегда односторонне. Появляется озноб, температура 38-39°, головная боль, бессоница, разбитость, -боли в молочной железе. Количество выделяющегося молока уменьшается, молочная железа увеличивается в размере, уплотняется. Кожа вначале обычной окраски, затем появляется гиперемия. Сравнительно ранним признаком является лейкоцитоз (10000-20000) и увеличение СОЭ до 30-40 мм в час.
Переход в фазу гнойного расплавления сопровождается ухудшением общего состояния, больных лихорадит (39-40°) с суточными колебаниями в 2-3°, возрастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Кожные покровы бледные, губы сухие. Молочная железа значительно увеличена в размерах, резко болезненна, пастозна, гиперемирована, с цианотическим оттенком, подкожные вены резко расширены, явления лимфангита и лимфаденита. В случае поверхностной локализации гнойника кожа над ним блестящая, истончена, нередко определяется флюктуация.
При флегмоне молочной железы эти явления усугубляются. Появляется альбуминурия, снижается количество гемоглобина крови.
Заболевание может осложниться сепсисом со смертельным исходом (0,16-1,7%).
Наиболее тяжелым общее состояние бывает при гангренозном мастите. Температура тела выше 40°, резкая тахикардия (120-140 ударов в 1 мин). Молочная железа увеличена, кожа сине-багрового цвета, местами пузыри с участками омертвения. Резко возрастает лейкоцитоз, абльбуминурия. В случае присоединения гнилостной и анаэробной инфекции возникает необходимость срочной ампутации молочной железы.
Диагностика острого мастита несложна. Наличие болей, припухлости молочной железы, повышение температуры у кормящей женщины - достаточно веские признаки начинающегося мастита, который следует дифференцировать в этом периоде от лактостаза. Лактостаз наблюдается обычно в первые дни после родов и с началом кормления исчезает. Мастит же возникает на 2-4-й неделе после родов. Изменение окраски кожи, флюктуация, лимфангит и лимфаденит свидетельствуют о наличии гноя. В сомнительных случаях помогает диагностическая пункция, при получении гноя нужно произвести операцию.
Ретромаммарный абсцесс необходимо дифференцировать от скопления гноя при туберкулезе и остеомиелите ребра. Учет анамнестических данных, болезненность молочной железы, острое течение процесса, данные рентгенограммы позволяют исключить эту патологию. Иногда у кормящих женщин рак молочной железы дает картину, несколько сходную с послеродовым маститом (раковый мастит). Диагностические сомнения могут быть разрешены путем пункционной биопсии.
В начальных фазах заболевания проводят консервативное лечение. Молочную железу приподнимают и фиксируют косынкой или повязкой. Для предупреждения застоя молока необходимо продолжать кормление ребенка или активно сцеживать молоко. Рекомендуется для уменьшения лактации ограничение питья, назначение слабительных. Для подавления инфекции - сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Положительный эффект оказывают ретромаммарная новокаи-новая блокада с антибиотиками по А. В. Вишневскому и мест-но масляно-бальзамическая повязка. Рекомендуют использовать тепловые процедуры, УФО, УВЧ, ультразвук.
Нередко при своевременно начатом комплексном лечении удается добиться обратного развития при серозных и инфильтративных фазах мастита.
Такой же эффект наблюдается при рентгенотерапии.
Если в течение 2-3 дней настойчивого консерсатввного лечения тенденции к обратному развитию воспалительного процесса не отмечается, необходимо применить оперативное вмешательство, не дожидаясь четкой флюктуации. Операцию следует проводить под общим обезболиванием (закись азота, сомбревпн и т. д.) в условиях стационара. Поверхностно расположенные ограниченные абсцессы можно вскрывать и амбулаторно под местной анестезией.
Чаще всего используют радиарные разрезы, не достигающие соска 2-3 см, во избежание ранения молочных протоков. При ретромаммарных и глубоких абсцессах, распространенных флегмонах можно пользоваться дугообразным разрезом под молочной железой (по Барденгейеру). Условия для оттока гноя при этом наиболее благоприятные.
После разреза и опорожнения гнойника полость его тщательно обследуют пальцем с разъединением всех перемычек и ликвидируют карманы. При локализации гнойников в верхних квадрантах для достижения адекватного дренирования приходится проводить дополнительные радиарные разрезы в сливных точках (контрапертуры). Гнойную прлость многократно промывают антисептическими растворами (фурациллин, фурагин и др.) и дренируют резиновыми полосками или трубочками. На 3-6-й день, в зависимости от состояния больной и количества отделяемого, дренажи извлекают и дальнейшее лечение проводят по фазам течения раневого процесса (10% раствор поваренной соли, протеолитические ферменты, мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия и др.). В последующем на рану можно наложить первично отсроченные швы.
Рекомендуемый рядом авроров метод полного иссечения гнойного очага в пределах здоровых тканей с зашиванием раны и дополнительным дренированием ее не нашел широкого применения в силу ограниченности показаний к нему лишь при небольших единичных абсцессах.
При наличии самопроизвольных гнойных свищей необходимо их широко вскрыть, удалить грануляции и открыто вести рану. Молочные свищи по стихании воспалительного процесса иссекают на протяжении с последующим глухим швом на рану.
Кормление ребенка после операции прекращать не следует.
Из мероприятий общего воздействия в послеоперационном периоде необходимы: антибиотики (под контролем чувствительности к ним микрофлоры), сульфаниламиды, витамины, гема-трансфузии, реополиглюкин, сердечные средства, анаболические гормоны.
Затяжное течение мастита, септическое состояние, септико-пиемия нередко заставляют применить интенсивную детоксикацию (включая форсированный диурез) и серотерапию (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма).
Прогноз при своевременно начатом лечении вполне благоприятный. Иногда в случаях осложненного течения (сепсис, септикопиемия) возможен летальный исход.
Профилактика мастита заключается в мероприятиях общеукрепляющего характера, подготовке молочных желез к кормлению, уходе за сосками во время беременности и после родов. Важное место уделяется в настоящее время иммунологическому методу борьбы со стафилококковой инфекцией, заключающемуся в создании у беременных женщин при помощи стафилококкового анатоксина состояния активного иммунитета. Перечисленные мероприятия выполняют в женских консультациях.
Немаловажно также строгое выполнение санитарно-эпиде-мического режима в родильных отделениях.
Хронический гнойный мастит чаще является следствием нерационального лечения острого мастита и может длиться от нескольких месяцев до 20-25 лет. Симптоматика сходна с таковой при остром мастите, но значительно менее выражена. Толщина фиброзной пиогенной оболочки достигает иногда 2-3 см.
Оперативное лечение такое же, как и при остром мастите. Необходимо иссечение пиогенной оболочки для гистологического исследования ввиду возможности малигнизации или наличия инфицированной опухоли.
Хронический негнойный мастит редко встречающееся заболевание, характеризующееся наличием уплотнений или узлов, иногда сопровождающихся повышением температуры и гиперемией кожи. Природа патологии выясняется обычно лишь после гистологического исследования биопсийного материала.
Основным методом лечения хронического негнойного мастита является рентгенотерапия. Разовые поверхностные дозы излучения-100 р. Суммарные поверхностные дозы излучения с двух полей до 800 р.
Специфические маститы. Актиномикоз молочной железы относится к казуистическим наблюдениям. Наличие актиномикотических друз в свищевых выделениях облегчает диагностику.
Лечение комплексное антибиотики, иммунотерапия, некрэктомия.
Сифилис молочной железы заболевание чрезвычайно редкое, проявляющееся образованием в первой стадии на соске или ареоле безболезненной язвы с увеличением регионарных лимфоузлов. В третьей стадии в толще молочной железы образуется гумма.
Известную помощь в диагностике оказывают серологические реакции (Вассермана и др.).
Лечение консервативное специфическое, у венерологов.
Туберкулез молочной железы встречается редко (0,5- 1,5% всех заболеваний органа). Различают две формы: казеоз-ную и склеротическую. Течение медленное, маловыразительное.
Диагностика трудна. Наиболее ценный метод операционная биопсия.
Лечение интенсивная специфическая терапия с удалением патологического очага при его недостаточной эффективности.
Доброкачественные опухоли. Мастопатия (дисгормональная гиперплазия) - группа заболеваний, расцениваемых как предраковые состояния, развиваются под влиянием нейроэндокринных нарушений. Различают фиброзно-кистозную и кистознофиброзную мастопатию.
Наиболее часто мастопатии бывают у нерожавших и малорожавших женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах, сопровождаясь невростеническими проявлениями, бессонницей, головными болями. В одной или обеих молочных железах определяются множественные округлой формы, различной величины, местами сливающиеся между собой в конгломераты, уплотнения и плотные фиброзные тяжи. Иногда наблюдаются слизистые или кровянистые выделения из соска. Развитие медленное, нередки жалобы на боли в молочных железах.
Частота злокачественного превращения мастопатии колеблется в пределах 5,5-20,8%. В диагностике решающее значение имеет биопсия. Больные должны находиться под наблюдением онколога. При локализованных формах показана секторальная резекция молочной железы. При диффузных гормональное лечение: внутримышечные инъекции тестостеронпропионата 3 раза в неделю по 25 мг в межменструальном периоде в течение 3 месяцев или метил-тестостерон через день сублингвально 3 раза в сутки по 10 мг. При безуспешности гормонального лечения показана секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием различных участков препарата. Нахождение атипичных клеток служит показанием к немедленной радикальной мастэктомии.
Злокачественные опухоли. Рак молочной железы одна из самых частых злокачественных опухолей у женщин. У мужчин рак молочной железы встречается очень редко. Наиболее «раковоопасный» возраст 40 - 60 лет. Этиология полностью не выяснена. Важное значение придают двум факторам:
1) дисгормональным явлениям;
2) наследственным факторам.
К первым можно отнести также нарушение лактации, аборты, мастопатии. Что касается наследственных факторов, то их следует понимать не как прямую передачу заболевания/ а как закрепление в ряде поколений нарушений гормонального режима, обусловливающих в известной мере повышенную способность эпителия молочной железы к пролиферативным реакциям. Достоверные статистические данные наблюдений за раком молочной железы у нерожавших и некормивших грудью позволяют считать, что одним из видов профилактики могут явиться беременности и лактация.
Широкое признание получила классификация, утвержденная VII Международным онкологическим конгрессом (1958). В основе ее лежит система TNM (тумор, регионарные лимфоузлы, отдаленные метастазы) .
Различаются 4 стадии опухолевого процесса, характеризуемые тремя указанными константами, где:
Т первичная опухоль,
T1 диаметр до 2 см, не спаяна с подлежащими тканями и кожей,
Т2 диаметр 2 - 5 см, втянутость соска, «лимонная корочка», с грудной мышцей не связана,
Т3 диаметр более 5 см, связана с кожей или изъязвлена, деформация молочной железы, спаяна с грудной мышцей,
Т4 большая, резко деформирующая молочную железу, опухоль, прорастающая кожу и грудную стенку;
N регионарные лимфоузлы,
No не поражены,
N1 единичные метастазы в подмышечные лимфоузлы,
N2 множественные метастазы в подмышечные лимфоузлы, спаянные между собой или с окружающими тканями,
N3 метастазы в подмышечные, над- и подключичные лимфоузлы, отек верхней конечности;
М отдаленные метастазы,
Мо метастазов нет,
Mx наличие отдаленных метастазов;
Стадии:
I - T,NoM0,
T2NoMo;
II - TiNiMo,
T2NiMo;
III - TiN2-3Mo,
ТзМо-зМо, T4No-3Mo;
IV - Т4,N3,Mx.
Рак молочной железы развивается в эпителиальных клетках альвеол или протоков железы. Вторично, как реакция на рост опухоли, происходит разрастание соединительной ткани и новообразование сосудов. Количественное соотношение же- ] лезистых клеток и соединительной ткани определяет структу-ру, особенности роста и развития опухоли. Патологоанатом!!-' ческая картина характеризуется значительным разнообразием.
Макроскопически различают узловатые и диффузные формы рака. Среди узловатых форм:
1) скирр наиболее частая форма опухоли, сравнительно небольших размеров, плотная, на разрезе имеет вид рубцовой ткани;
2) мозговик более значительных размеров, округлая, мягкая опухоль, состоящая из рыхлых, частично распадающихся масс с некрозами и кровоизлияниями. Встречается реже, преимущественно у молодых.
Диффузные раки характеризуются быстрым ростом, значительной величиной, прорастанием в кожу и подлежащие ткани. На разрезе можно видеть множественные сероватые тяжи среди инфильтрированной бледно-желтоватой ткани молочной железы.
Гистологически рак молочной железы подразделяется на две основные группы:
1) солидные состоящие из сплошных клеточных полей и тяжей без железистых просветов;
2) типично железистые раки.
Чаще встречаются солидные опухоли, состоящие из крупных или мелких альвеол, заполненных скоплениями клеток, отличающихся большим полиморфизмом по величине, форме, строению ядер, содержанию хроматина и митозов.
Среди железистых раков наблюдаются типичные аденокарциномы, представленные скоплением железистых ходов, выстланных однорядным цилиндрическим или кубическим эпителием с хорошо окрашивающимися ядрами.
Своеобразна морфология слизистого рака, встречающегося у пожилых и отличающегося сравнительно медленным течением и неплохим прогнозом после оперативного лечения.
К редким формам относят цистокарциному, угреподобного рак, панцирный рак, рак Педжета, апокриновый, плоскоклеточный рак.
Цистокарцинома развивается в крупных молочных протоках из эпителия или папилломы. Будучи вначале хорошо отграниченной, эта опухоль в последующем приобретает инфильтрирующий рост с образованием кистозных полостей с геморрагическим содержимым.
Угреподобный рак (комедокарцинома) имеет локализацию в мелких и средних молочных протоках, в которых формируются клеточные скопления с участками некроза, на разрезе имеет серую окраску, при надавливании из протоков выделяются некротические массы.
Рак Педжета сопровождается экзематозными изменениями соска и ареолы. Характерной гистологической чертой является наличие больших светлых клеток Педжета.
Панцирный рак разновидность скирра. Для него характерно раннее множественное прорастание в кожу молочной железы.
Наиболее частая локализация рака молочной железы (до 60%) верхне-наружный квадрант. Двустороннее поражение отмечается реже (2-4%).
Метастазирование происходит по лимфатическим путям, гематогенно и по продолжению. Основной путь лимфогенного метастазирования - лимфатические сосуды, идущие по краю большой грудной мышцы в подмышечную впадину, где регионарные лимфоузлы имеют прямые связи с под- и надключичными. При центральной и медиальной локализации опухоли наблюдается метастазирование в парастернальные и ретро-стернальные лимфоузлы.
Может иметься лимфогенное метастазирование в другую молочную железу (4,5-5,2%).
Гематогенным путем метастазы распространяются в печень, легкие, кости, другие органы.
Принято считать, что метастазы в регионарных лимфоузлах появляются спустя 35 месяцев от начала опухолевого процесса, а продолжительность жизни нелеченых больных колеблется от 6 месяцев до 4 лет.
Для раннего периода рака молочной железы характерно обычно бессимптомное течение. Опухоль обнаруживается слу-.чайно или самой больной, или при параллельном осмотре врача. Как правило, опухолевый узел одиночен, поверхность неравномерно бугристая, консистенция чаще очень плотная. Смещаемость опухоли вначале не ограничена, по мере увеличения и проникновения в окружающие ткани она становится менее смещаемой, затем совершенно неподвижной. Кожа и подкожная клетчатка над опухолью теряют свойственную им эластичность и смещаемость, затем наступает уплощение и западение кожи, фиксация ее к опухоли, сморщивание, иногда по типу «лимонной корочки». По мере дальнейшего развития образуется плоская язва, которая при инфицировании и распаде формирует глубокую кратерообразную язву. В случае локализации опухоли в зоне крупных протоков отмечается втягивание и фиксация соска. Сравнительно редко (до 10%) можно наблюдать кровянистые или серозные выделения из соска.
Болевой синдром не относится к ранним признакам, хотя и отмечается иногда еще в предопухолевом периоде. В терминальной стадии при сдавлении крупных нервных стволов боли носят мучительный характер, иррадиируя в руку, спину, лопатку.
При небольших первичных узлах нередко вначале обнаруживаются увеличенные плотные регионарные (чаще подмышечные) лимфоузлы и даже отдаленные метастазы.
По мере роста опухоли ухудшается общее состояние, нарушается сон и аппетит. Больные бледнеют, теряют в весе. Отдаленные метастазы дают симптоматику, характерную для поражения соответствующего органа (кровохарканье при метастазах в легкое, гепатомегалия и боли в правом подреберье при метастазах в печень и т. д.).
При угреподобном раке опухоль локализуется в области ареолы, из соска выделяются жироподобные массы. Рост медленный.
Рак Педжета вначале характеризуется наличием экзематозных изменений в области соска и ареолы. Затем под экзе-матозно измененной кожей обнаруживается плотная опухоль. Реже заболевание начинается с появления опухоли по периферии соска, сопровождающейся местной гипертермией и зудом.
Для панцирного рака характерно появление мелких узлов по поверхности кожи молочной железы. Кожа и подкожная клетчатка утолщается. Прогрессирование опухолевого процесса приводит к разрушению молочной железы и распространению на грудной клетке по типу панциря, иногда вызывающего дыхательные расстройства.
Маститоподобные формы рака (раковый мастит) относятся к наиболее злокачественным. Заболевание начинается остро (высокая температура, резкие боли, увеличение и резкая неравномерная гиперемия молочной железы). Очень быстро отек и гиперемия распространяются вширь с вовлечением подмы-. шечных лимфоузлов. Образуется большой неподвижный конгломерат с усиленным венозным рисунком. Вскоре наступает распад опухоли и массивное метастазирование.
Диагностика. Наличие любой опухоли молочной железы подозрительно на рак. Это же относится к деформациям железы и втянутости соска, увеличенным и уплотненным подмышечным лимфоузлам.
Известное значение имеет трансиллюминация просвечивание в темном помещении молочной железы мощным пучком света. Злокачественные образования при этом выглядят достаточно характерно размытые нечеткие границы и неправильная форма.
Рентгеномаммография (бесконтрастная и контрастная) позволяет видеть структуру молочной железы, наличие в ней опухолей. Информативность метода повышается при томографии и введении в молочную железу кислорода. Рентгеноконт-растная маммография показана при интраканаликулярных новообразованиях. Техника исследования: при помощи тонкой спиленной иглы в протоки вводят 15 мл контрастного вещества (20% сергозин, 20% кардиотраст и т. д.) с последующим производством рентгеноснимков в двух проекциях, что позволяет видеть структуру молочных ходов, дефекты наполнения и ампутации их.
Имеются сообщения о значительных диагностических возможностях эхографии и цветной термографии с помощью кристаллов.
Дифференциальную диагностику рака молочной железы нужно проводить от всех доброкачественных опухолей, мастопатии, хронических воспалительных процессов. Известное значение здесь имеют физикальные методы исследования, рентгенография, трансиллюминация, однако окончательно вопрос может быть решен только путем операционной биопсии. Последнюю нужно проводить со строжайшим соблюдением правил абластики - полным удалением опухолевидного образования одним блоком в пределах здоровых тканей. Обработка препарата на замораживающем микротоме позволяет через 8-10 мин получить заключение патологоанатома и решить вопрос о дальнейшей тактике. Больная до проведения биопсии должна быть предупреждена с должным деонтологическим тактом о том, что операция может закончиться удалением молочной железы. В случае обнаружения злокачественного роста радикальную операцию следует проводить, не снимая больную с операционного стола.
Современное лечение больных раком молочной железы является комплексным, включающим радикальное удаление пораженной молочной железы с окружающими тканями и регионарными лимфоузлами, лучевую и химиотерапию.
Характер лечебного комплекса находится в зависимости от стадии заболевания.
В I стадии показана радикальная мастэк-томия с лучевой терапией спустя 23 недели после выписки из хирургического стационара в онкологическом диспансере.
Во II стадии целесообразно проведение лучевой терапии за 23 недели до радикальной мастэктомии. Вопрос о послеоперационном облучении решают индивидуально, при сомнении в полной радикальности операции.
В III стадии проводят до- и послеоперационное облучение или химиотерапию.
Больным в IV стадии, находящимся в тяжелом состоянии, с обширным метастазированием показано симптоматическое лечение. При общем удовлетворительном состоянии можно провести лучевое лечение или химиотерапию. Распадающиеся опухоли в случае их подвижности можно удалить методом простой мастэктомии.
Саркома молочной железы встречается гораздо реже рака, составляя 0,5-1,5% по отношению ко всем опухолям данной локализации. По гистологической структуре различают фибросаркомы, лимфо- и миелосаркомы, липосаркомы, миосаркомы, остеогенные саркомы и др.
Саркома чаще наблюдается у молодых женщин. Для нее характерен быстрый рост, большие размеры без склонности к изъязвлению, позднее метастазирование в регионарные лимфоузлы.
Дифференциальная диагностика с другими опухолями трудна. Значительную помощь оказывает бесконтрастная ма-мография, при которой определяется большая бугристая опухоль с четкими контурами.
Лечение сарком молочной железы основано на тех же принципах раннего радикального хирургического вмешательства, что и при раке, с последующим проведением лучевой и химиотерапии в онкологических учреждениях.
Заболевания молочной железы.