Молочная железа. Стадирование рака молочной железы

Клиническая и патологическая классификации первичной опухоли (T) идентичны. Если измерения выполнены при физикальном осмотре, то клиницист может использовать параметры T1, T2 или T3. Если измерение опухоли выполнялось при маммографии или при микроскопическом исследовании препарата, то могут быть использованы параметры Т1а, Т1b и т.д. Размер шага при измерении опухоли не должен превышать 0,1 см.

Первичная опухоль (T)

TX: Первичная опухоль не может быть измерена.
T0: Признаки первичной опухоли отсутствуют.
Tis: внутрипротоковая карцинома in situ, дольковая карцинома in situ или болезнь Педжета соска без признаков инвазии в нормальные ткани молочной железы
Tis (DCIS): протоковая карцинома in situ;
Tis (LCIS): дольковая карцинома in situ;
Tis (Педжета): болезнь Педжета с поражением только соска без наличия измеряемой опухоли.

Замечание: болезнь Педжета при наличии измеряемой опухоли классифицируется в соответствии с размерами опухоли.

T1: Размер опухоли в наибольшем измерении не более 2 см
T1mic: микроинвазия размером не более 0,1 см в наибольшем измерении;
T1a: размеры опухоли более 0,1 см, но менее 0,5 см в наибольшем измерении;
T1b: размеры опухоли более 0,5 см, но менее 1,0 см в наибольшем измерении;
T1c: размеры опухоли более 1,0 см, но менее 2,0 см в наибольшем измерении.
T2: размеры опухоли более 2,0 см, но менее 5,0 см в наибольшем измерении.
T3: размеры опухоли более 5,0 см в наибольшем измерении.
T4: опухоль любого размера с прямым распространением на (а) грудную стенку или (b) кожу, как описано ниже:
T4a: распространение на грудную стенку, за исключением грудных мышц;
T4b: отек (включая «лимонную корку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлитные узелки на коже пораженной молочной железы;
T4c: сочетание признаков, характерных для T4a и T4b;
T4d: воспалительная форма рака.

Регионарные лимфатические узлы (N)

Nx: недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (например, если они были удалены ранее).
N0: регионарные лимфатические узлы не поражены метастазами.
N1: метастазы в подвижные (смещаемые) лимфатические узлы (узел) подмышечной области на стороне поражения.
N2: метастазы в фиксированные (несмещаемые) или слившиеся в конгломерат лимфатические узлы подмышечной области на стороне поражения, или клинически* выявляемое поражение внутригрудных лимфатических узлов (узла) при условии отсутствия клинических* признаков поражения подмышечных лимфатических узлов
N2a: метастазы в подмышечные лимфатические узлы, фиксированные друг к другу или к другим структурам;
N2b: метастазы в клинически выявляемые внутригрудные лимфатические узлы (узел) при условии отсутствия клинических* признаков поражения подмышечных лимфатических узлов;
N3: метастазы в ипсилатеральные подключичные лимфатические узлы (узел) независимо от вовлечения подмышечных лимфатических узлов, или метастазы в клинически выявляемые внутригрудные лимфатические узлы (узел) при условии наличия клинических* признаков поражения подмышечных лимфатических узлов (узла), или метастазы в ипсилатеральные надключичные лимфатические узлы (узел) независимо от статуса подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов;
N3a: метастазы в ипсилатеральные подключичные лимфатические узлы (узел);
N3b: метастазы в ипсилатеральные внутригрудные и подмышечные лимфатические узлы (узел);
N3c: метастазы в ипсилатеральные надключичные лимфатические узлы (узел).

* Клинически выявляемое поражение - диагностируемое с помощью осмотра или инструментальных методов исследования (за исключением
лимфосцинтиграфии).

Патологическая (постхирургическая) классификация (pN)*

pNx: недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (например, если они не были удалены для патогистологического исследования или были удалены ранее).
pN0: регионарные лимфатические узлы не поражены метастазами при гистологическом исследовании и при отсутствии дополнительного исследования на наличие изолированных опухолевых клеток (ITC - isolated tumor cell(s)).

Замечание: ITC представляет собой единичную опухолевую клетку или кластер клеток размерами не более 0,2 мм, выявляемый только на основании иммуногистохимического исследования или молекулярных методов. ITC не обнаруживает признаков злокачественности, т.е. пролиферации или стромальной реакции.

pN0(I-): отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах при гистологическом и иммуногистохимическом исследовании;
pN0(I+): отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, при иммуногистохимическом исследованииразмер кластера не превышает 0,2 мм;
pN0(mol-): отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах при гистологическом и молекулярном (ОТ-ПЦР)** исследовании;
pN0(mol+): отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, положительный результат при молекулярном исследовании (ОТ-ПЦР).**

* Классификация основана на исследовании подмышечных лимфатических узлов и/или сентинельного (сторожевого) лимфатического узла. Классификация, основанная на исследовании сторожевого лимфатического узла (если на этапе хирургического лечения не выполнялась лимфодиссекция подмышечных лимфатических узлов), должна обозначаться аббревиатурой (sn), например, pN0(I+) (sn).

** ОТ-ПЦР - обратная транскриптазно-полимеразная цепная реакция.

pN1: метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или внутригрудных лимфатических узлах с микроскопическим поражением, выявленным при исследовании сторожевого лимфатического узла, но не определяемым клинически**
pN1mi: микрометастазы (размерами более 0,2 мм, но не более 2,0 мм);
pN1a: метастазы в 1Р3 подмышечных лимфатических узлах;
pN1b: метастазы во внутригрудных лимфатических узлах с микроскопическим поражением, выявленным при исследовании сторожевого лимфатического узла, но не определяемым клинически;**
pN1c: метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и внутригрудных лимфатических узлах с микроскопическим поражением, выявленным при исследовании сторожевого лимфатического узла, но не определяемым клинически.** При метастатическом поражении более трех подмышечных лимфатических узлов поражение внутригрудных лимфатических узлов классифицируется как pN3b.
pN2: метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах или клинически* выявляемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при условии отсутствия метастазов в подмышечных лимфатических узлах
pN2a: метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах (при размере как минимум одного кластера более 2,0 мм);
pN2b: клинически* выявляемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при условии отсутствия метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
pN3: метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах, или в подключичных лимфатических узлах, или в клинически* выявляемых ипсилатеральных внутригрудных лимфатических узлах (узле) при условии наличия одного или более пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов, или при наличии более трех пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов при условии микроскопического метастатического поражения (выявленного при исследовании сторожевого лимфатического узла) в клинически интактных внутригрудных лимфатических узлах, или в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах
pN3a: метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах (при размере как минимум одного кластера более 2,0 мм) или метастазы в подключичных лимфатических узлах;
pN3b: метастазы в клинически* выявляемых ипсилатеральных внутригрудных лимфатических узлах (узле) при условии наличия одного или более пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов; или при наличии более трех пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов при условии микроскопического метастатического поражения (выявленного при исследовании сторожевого лимфатического узла) в клинически интактных внутригрудных лимфатических узлах;
pN3c: метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах.

* Клинически выявляемое поражение - диагностируемое с помощью осмотра или инструментальных методов исследования (за исключением лимфосцинтиграфии).
** Клинически не выявляемое поражение означает не диагностируемое с помощью осмотра или инструментальных методов исследования (за исключением лимфосцинтиграфии).

Отдаленные метастазы (M)

Mx: недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
M0: отдаленные метастазы отсутствуют.
M1: отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Stage 0	T is	N0	M0
Stage I	T1	N0	M0
Stage IIa	T0 T1 T2	N1 N1 N0	M0 M0 M0
Stage IIb	T2 T3	N1 N0	M0 M0
Stage IIIa	T0 T1 Т2 Т3	N2 N2 N3 N1,N2	M0 M0 M0 M0
Stage IIIb	T4 Any T	Any N N3	M0 M0
Stage IV	Any T	Any N	M1

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии

Автор: Катенёв Валентин Львович, опубликовано в Пнд, 02/01/2012 - 23:28

Категории:

Стадирование рака молочной железы

Пнд, 02/01/2012 - 23:30

Катенёв Валентин Львович

Не на сайте

Главный рентгенолог сайта

Зарегистрирован: 22.03.2008

Сообщения: 24877

Материал заимствован с сайта

Втр, 24/01/2012 - 16:11

Катенёв Валентин Львович

Не на сайте

Главный рентгенолог сайта

Зарегистрирован: 22.03.2008

Сообщения: 24877

К вопросу о диагностике

К вопросу о диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом втянутого соска.

Рожкова Н.И., Шевченко С.А., ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (г. Москва).

Резюме

В статье Н.И. Рожковой, С. А. Шевченко «К вопросу о диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом втянутого соска» авторы определили круг заболеваний, входящих в этот синдром, уточнили патоморфологические механизмы втяжения соска, рассчитали эффективность методов лучевой диагностики при раздельном и комплексном их применении, разработали тактику наблюдения и показания к хирургическому лечению.

Проблема втянутого соска, несмотря на явные клинические проявления, остается сложной для установления причины его возникновения визуальными методами исследования.

Многообразие и сходство рентгенологических, сонографических и патоморфологических проявлений ряда заболеваний молочной железы, приводящих к втяжению соска, затрудняет правильность постановки диагноза и обусловливает высокую частоту ошибок на амбулаторно-поликлиническом этапе [1,3, 5, 7].

Среди общего потока больных втяжение соска встречается у 4,8% женщин старше 45 лет, из них врожденная патология - в 3,9% случаев, преимущественно у лиц молодого возраста, в 15% случаев изменения соска сопровождаются патологической секрецией [3,5]. Двусторонние изменения сосков наблюдается в 7,7% случаев [2,4].

Отсутствие системного мониторинга и четких критериев отбора больных на хирургическое лечение приводит с одной стороны к неоправданным дорогостоящим хирургическим вмешательствам с диагностической целью, что нередко вызывает развитие пролиферативных процессов в зоне послеоперационного рубца, с другой стороны -- больные остаются без адекватной медицинской помощи [1,2,6,7].

Возможности современных диагностических технологий, возникших на основе междисциплинарной интеграции, позволяют по-новому взглянуть на разработку путей повышения качества дооперационной диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска, что и определило цель и задачи настоящего исследования [2 ].

Целью настоящей работы является повышение эффективности диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом втянутого соска, за счет расширения спектра возможностей современных достижений лучевой диагностики.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1.Провести анализ структуры заболеваний, сопровождающихся втяжением соска.

2.Разработать клинико-, рентгено-, соно-, патоморфологические симптомокомплексы, характерные для данных заболеваний.

3.Определить эффективность методов лучевой диагностики при раздельном и комплексном их применении.

4.Изучить механизмы втяжения соска при различных заболеваниях на основе патоморфологического исследования.

5.Определить место методов интервенционной радиологии, включая вакуумную аспирационную биопсию (ВАБ), в уточняющей диагностике.

6.Выработать диагностическую тактику и мониторинг наблюдения. Установить показания к хирургическому лечению больных с синдромом втянутого соска.

Материал и методы

Обследовано 1200 пациентов в возрасте от 17 до 80 лет в условиях специализированных маммографических кабинетов. Средний возраст составил 50.6±5,1. Выявлены различные патологические состояния, среди которых синдром втянутого соска был диагностирован у 201 больных (16,7%). Обследованные больные были разделены на 3 группы. Первая группа (контрольная группа) включала 55 (27,4%) женщин, не оперированных, с минимальными изменениями, определяемыми клинически и лучевыми методами диагностики, находившихся под наблюдением от 1 месяца до 1,5 лет. Вторую группу составили 102 (50,7%) больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний. В третью группу вошли 44 (21,9%) пациентки, оперированные по поводу РМЖ. Деление на группы проводилось по результатам анализа клинико-, рентгено-, сонно-, патоморфологических данных.

Первым этапом обследования был клинический осмотр, пальпация, забор материала выделений из соска для цитологического исследования. На втором этапе применяли рентгенологическое исследование 159 (79%) больным на маммографе "Mammodiagnost UC" фирмы «Phylips», снабженном растром для усиления контрастности снимка и специальными кассетами с усиливающими экранами Min R Kodak. Использовалась односторонняя маммографическая синечувствительная пленка фирмы «Kodak» с автоматическим проявлением. Дополнительно применяли прицельную маммографию для уточнения характера изменений в молочной железе в 48 (24%) наблюдениях, снимки с прямым увеличением изображения в основном для характеристики микрокальцинатов - 31 (15%). При наличии патологической секреции применяли дуктографию в 20 (10%) наблюдениях. Пневмокистографию с диагностической и лечебной целью - 26 (13%) больным. При непальпируемых образованиях использовали внутритканевую маркировку у 29 (14%) больных. Ультразвуковое исследование молочных желез проводили женщинам с развитой железистой тканью на аппаратах HDI ATL 1000 фирмы «Phylips», отечественных аппаратах «Эходиаскан» и «Карис плюс» с использованием линейных датчиков с частотой 7,5 Мгц. Также УЗИ применяли при дифференциальной диагностике узловых образований, имеющих сходную рентгенологическую картину. Учитывая наличие предела возможностей традиционной сонографии в дифференциальной диагностике доброкачественной патологии и РМЖ, использовали цветовую допплерографию 150 (75%) больным. В спорных случаях диагностики применяли сцинтимаммографию с 99m Тс- технетрилом у 24(12%) больных.

На заключительном дооперационном этапе цитологическое или гистологическое исследование с применением новейших технологий интервенционной диагностики: ТАБ под УЗ - контролем (28% больных) или рентгенологическим контролем с применением миникомпьютера «Цитогайд» (19% больных), вакуумная аспирационная биопсия столбиков ткани на горизонтальном столе ABBI system (11% больных). При пальпируемых образований проводили аспирационную биопсию без визуального контроля 84 (41,8%) больным.

Результаты

В соответствии с задачами исследования проведен анализ заболеваний, сопровождающихся синдромом втянутого соска (201 наблюдений). Втяжение соска, обусловленного раком молочной железы с расположением узла вблизи соска, наблюдалось у 38 (19%) больных, рак Педжета - у 6 (3%), неспецифический нелактационный мастит - 30 (15%), узловой фибросклероз - 25 (12%), фиброаденома - 15 (8%), гинекомастия - 12 (6%), липогранулема - 5 (3%). Диагноз был подтвержден на основании патоморфологического исследования.

При клиническом обследовании уплотнение в молочной железе было выявлено у 84 (42%) женщин, в 117 (58%) - образования в молочной железе не пальпировались.

При выявлении пальпируемого образования в молочной железе клинически дифференцировать кисту, фиброаденому, рак, фибросклероз, липогранулему, гинекомастию и т.д. затруднительно. Это объясняется рядом причин, одной из которых является плотный окружающий фон за счет выраженной диффузной мастопатии, не позволяющий четко выявить различные клинические критерии, характерные для данных образований.

С целью уточнения диагноза всем больным проводилась маммография, что позволило в 86% обнаружить изменения в молочной железе. При этом разнообразие рентгенологической картины выявленных патологических образований, обусловленное вариабельностью гистологического строения, затрудняло дифференциальную диагностику, вследствие чего в 23% случаев заключение носило предположительный характер. В частности, у женщин молодого возраста в 13% наблюдений трудности диагностики были связаны с высокой плотностью окружающего фона за счет развитой железистой ткани. У данной категории больных наиболее информативно ультразвуковое исследование. Тем не менее, в 29% случаев сонография не выявляла патологии, что связано с инволютивным фоном и особенностью гистологического строения некоторых нозологических форм (узлового фибросклероза, некоторых форм РМЖ, липогранулем).

В контрольной группе (55 больных) преобладали пациентки с приобретенной патологией - (67%), врожденная патология встретилась у 34% женщин. Причинами втяжения соска был фиброз, развившийся после перенесенного не лактационного мастита (11 больных) (рис. 1) или кистозное расширение протоков, как результат лактационного мастита (26 больных) (рис. 2).

В данной группе не было выявлено каких-либо специфических рентгенологических или сонографических симптомов. Больные наблюдались от 6 до 18 месяцев без отрицательной динамики. Данная группа больных была выделена как пример того, что втяжение соска не всегда является признаком заболевания молочной железы.

Рак молочной железы клинически проявлялся болью в молочной железе в 59% случаев, шелушением кожи и мокнутьем соска - в 14%, кровянистыми выделениями из соска - в 4,5%. Уплотнение в молочной железе отчетливо дифференцировалось при рентгенологическом исследовании в 86%. Типичным рентгенологическим проявлением было затемнение средней интенсивности (59% больных) с нечеткими контурами (68%) и лучистостью по периферии узла (9%). Микрокальцинаты размерами от 50 до 500 микрон, неправильной формы были выявлены в 21% наблюдений. Уплотнение в виде сгущения и структурной перестройки рисунка железистого треугольника наблюдалось у 14% больных,

В 52% опухоль локализовалась за соском, мультицентрический процесс наблюдался в 7%. В 59% наблюдений расстояние до соска не превышало 1 см. Опухоли размерами 1-2 см втягивали сосок в 38,6% случаев. При УЗИ уплотнение в молочной железе в виде гипо- (46%) или анэхогенной структуры с пристеночными наложениями (5%) выявлялось в 50% наблюдений. Цветная допплерография, выявившая усиление сосудистого рисунка вокруг опухоли размерами 1-2см у 13 (29,5%) больных, усиление васкуляризации в опухолевом узле (при размерах более 2 см) в 3 (6,8%) наблюдениях. Сосуды в опухоли были извитыми и имели радиальную направленность.

Для уточняющей диагностики применялась сцинтимаммография с Тс99m технетрилом, выявившая очаг повышенного накопления РФП различной степени интенсивности. При отсроченном обследовании через 3 часа уровень вымывания РФП из очага был низким, что являлось косвенным критерием чувствительности опухоли к химиотерапии. В 3 наблюдениях определялась гиперфиксация РФП в аксиллярном лимфатическом узле.

Наиболее частой гистологической формой рака был инфильтрирующий протоковый рак (рис.3) (36%), дольковый рак встречался в нашем исследовании в 9% наблюдений.

В группе доброкачественных заболеваний приоритетным методом диагностики являлась маммография, выявляющая от 65% до 95% патологии. УЗИ как вспомогательный метод диагностики дополнял дифференциально - диагностическую информацию об образованиях в молочной железе в 87% наблюдений. С помощью этого метода была установлена структура образований, а при помощи допплерографии проводилась дифференциальная дооперационная диагностика. Сцинтимаммография также позволила на 16% повысить эффективность диагностики доброкачественных заболеваний молочной желез, сопровождающихся втянутым соском. Наибольшие трудности возникли при диагностике диффузной формы мастита, узловом фибросклерозе, интраканаликулярной фиброаденоме. Комплексное использование различных методов визуализации, ТАБ и ВАБ с последующей цитологической и гистологической верификацией позволили поставить правильный дооперационный диагноз в 98% случаев (рис 4).

Анализ эффективности различных методов диагностики представлен в табл. 1.

Таблица 1

Оценка эффективности маммографии и сонографии при раздельном и комплексном их применении в группе доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы

	Доброкачественная патология			Злокачественная патология
	МГ	УЗИ	МГ+ УЗИ	МГ	УЗИ	МГ+ УЗИ
Специфичность	62	46	67	73	33	86
Чувствительность	91	76	98	82	58	97
Точность	84	67	95	80	53	96

Наибольшей специфичностью, чувствительностью и точностью, как в группе доброкачественных заболеваний, так и при РМЖ, обладала маммография

Тактика наблюдения при втяжении соска определена на основе анализа результатов динамического наблюдения, что позволило создать систему мониторинга. При отсутствии данных за дисплазию и пролиферацию - динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год при положительной динамике от консервативной терапии.

Больные были оперированы в разные сроки после выявления образования: от одной недели до 1,5 лет по различным показаниям. Было проведено 102 секторальные резекции по поводу доброкачественных заболеваний молочных желез (из них 13 малых секторальных резекций на установке ABBI system), 35 мастэтомий по Маддену и 9 расширенных секторальных резекций с подмышечной лимфоаденэктомией при раке молочной железы.

Таким образом, хирургическое лечение при заболеваниях молочной железы, сопровождающихся втяжением соска, показано в следующих случаях:

1. при клинических, рентгенологических. сонографических, цитологических данных за рак;

2. при отсутствии данных за рак по данным визуальных методов обследования, но при подозрении на рак при цитологическом исследовании;

3. при наличии микрокальцинатов с наличием узлового образования или при скоплении микрокальцинатов без узла и подозрительных данных за рак при проведении аспирационной биопсии;

4. при наличии отрицательной динамике доброкачественных образований в виде увеличения размеров, изменения контуров, при наличии пристеночных разрастаний в кистах, появления признаков пролиферации и атипии по данным цитологического исследования;

5. при выявлении кровянистых выделений из соска, данных за внутрипротоковые разрастания при дуктографии, даже без цитологического подтверждения рака;

Заключение

1. Установлено многообразие заболеваний, приводящих к втяжению соска, доброкачественной природы: неспецифический мастит (14,9%), очаговый фибросклероз (12,4%), патологическая секреция, проявляющаяся внутрипротоковыми кистами или папилломами (7,5%), фиброаденомы(7,5%), гинекомастия (5,9%), олегранулема (2,5%) и злокачественной природы: рак Педжета (2,9%), инфильтрирующий протоковый рак (10,4%), инфильтрирующий и не инфильтрирующий дольковый рак (2,8%).

2. Разработанные клинико-рентгено-соно-патоморфологические симптомокомплексы на основе лучевых (неинвазивнх и инвазивных), включая ВАБ, патоморфологических, радиоизотопных методов исследования позволяют на дооперационном этапе осуществлять комплексную уточняющую диагностику заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска, с точностью 98%.

3. Анализ преимущества и ограничений различных методов рентгенологической, ультразвуковой, радионуклидной, патоморфологической диагностики позволили разработать систему мониторинга и показания к хирургическому лечению при синдроме втянутого соска.

4. Внедрение в практическое здравоохранение новых технологий диагностики патологии молочных желез (ВАБ) позволяет избежать затратные и травматичные хирургические операции в 16% случаев.

5. Впервые уточнены и систематизированы механизмы втяжения соска на основе тщательного патоморфологического исследования. Так, фиброз околососковых структур был выявлен в 43,2% наблюдений, воспалительный инфильтрат - в 22,9%, опухолевый инфильтрат - в 21,9%, их сочетание - в 12,9%.

Втр, 24/01/2012 - 16:13

Катенёв Валентин Львович

Не на сайте

Главный рентгенолог сайта

Зарегистрирован: 22.03.2008

Сообщения: 24877

Рак Педжета составляет от 0,5

Рак Педжета составляет от 0,5 до 5% всех случаев неоплазии молочной железы. Чаще данная патология диагностируется в постменопаузе (пик между 50 и 60 годами). Средний возраст больных составляет 54 года; это на 5-10 лет меньше, чем при инфильтративном протоковом раке. Первые наиболее систематизированные сведения о раке Педжета относятся к XIX веку.

В 1856 г. S. Velpeau впервые описал изменения сосково-ареолярного комплекса (эритема, экзематозные изменения и т.д.), характерные для данной формы рака. Однако лишь в 1874 г. J. Paget отметил связь между этими изменениями и карциномой молочной железы. Автор на основании 15 наблюдений показал, что у всех пациенток с подобными поражениями сосково-ареолярного комплекса в течение ближайшего года развился рак молочной железы (РМЖ). Объясняя механизм возникновения подобной патологии, автор предположил, что поверхностные воспалительные изменения влияют на подлежащие структуры, последующие дегенеративные изменения в которых способствуют появлению неоплазии.

Классическое описание клинической картины болезни, данное J. Paget, и последующее описание им возможного механизма ее развития позволило G. Erichsen в 1876 г. назвать данную патологию «болезнью (раком) Педжета соска молочной железы».

В отечественной литературе первое описание «болезни Педжета соска» принадлежит А.И. Поспелову (1894). Тщательным изучением этой формы процесса в начале XX столетия занимались М.А. Членов и В.Л. Боголюбов, дополнившие описанную J. Paget клиническую картину новыми патогномоничными симптомами.

Наиболее значимым исследованием рака Педжета молочной железы (РПМЖ) была работа Jacobeus (1904), в которой автор определил данное заболевание как внутрипротоковый рак. Однако существовало мнение, что указанное состояние является предраковым или раком апокриновых желез, дегенеративным изменением хронических кожных процессов и т.д. Только после идентификации G.Thin злокачественной природы клеток Педжета сложилась так называемая эпидермо-тропная теория РПМЖ.

Гистогенез РПМЖ

Эпидермотропная теория развития данной формы рака опирается на тот факт, что клетки Педжета по происхождению являются клетками протокового рака, мигрирующими вдоль базальных мембран протоков в эпидермис соска. Подтверждением данного факта могут служить, во-первых, присутствие внутрипротоковой или инвазивной карциномы у большинства больных, во-вторых - общность иммунологических реакций, демонстрируемая клетками Педжета и инфильтративного протокового рака, определенная иммуно-гистохимически. Проведенный анализ с антигенами мембран (цитокератин, казеин, раково-эмбриональный антиген, глобулы молочного жира - HMFG 1 и 2, лектины и др.) показал родство клеток Педжета с клетками РМЖ. С обнаружением факта гиперэкспрессии онкопротеина c-erbB-2 в клетках Педжета появилась гипотеза о наличии хемотаксического фактора, который секретируется эпидермальными кератиноцитами, стимулируя клетки Педжета к распространению по эпидермису. Онкопротеин c-erbB-2 гиперэкспрессируется приблизительно в 20% случаев инвазивного РМЖ, в 50% - протокового рака in situ и в 90-100% случаев РПМЖ. Онкобелок c-erbB-2 стимулирует пролиферацию и, что более важно, увеличивает подвижность раковых клеток путем взаимодействия экспрессируемых в мембранах белков c-erbB-2 с факторами подвижности, секретируемыми, вероятнее всего, эпидермальными кератиноцитами. Это способствует хемотаксису и инвазии эпидермиса клетками Педжета, в итоге приводя к распространению клеток Педжета по эпидермису.

In situ трансформирующая теория предполагает малигнизацию или дегенерацию уже существующих клеток, определяя клетки Педжета как злокачественные кератиноциты, возникающие in situ. Согласно этой теории, РПМЖ - независимый процесс, поражающий эпидермис соска и подлежащую ткань молочной железы.

Подтверждения такому взгляду получены при электронной микроскопии, показавшей наличие микроворсинок и десмосомальных взаимодействий между кератиноцитами и клетками Педжета. Помимо этого, были обнаружены аномальные клетки с чертами, характерными как для кератиноцитов, так и для клеток Педжета, что может свидетельствовать об их переходном или трансформационном состоянии. Подобные наблюдения патогенетически объясняют те ситуации, когда узел в молочной железе находится на значительном отдалении от центральной (сосково-ареолярной) зоны.

Первое гистологическое описание болезни Педжета соска принадлежит Butlin (1876). Микроскопически клетки Педжета большие, круглые или овальные, интраэпидермальные, не образующие межклеточных мостиков с соседними шиповатыми клетками, обычно с просветленной цитоплазмой, увеличенным плеоморфным и гиперхроматическим ядром, различимыми, но не ярко окрашенными ядрышками. Довольно часто видимы митозы. Клетки Педжета могут лежать одиночно, преимущественно вдоль базально-эпидермальных клеток, с тенденцией к уплощению (при расположении на поверхности) или с образованием небольших своеобразных гнезд, сходных с протоковыми или железистыми структурами. Количество клеток значительно варьирует - от нескольких изолированных до полного замещения части эпидермального слоя. Эпидермальные клетки вокруг групп клеток Педжета подвергаются компрессионной атрофии. Дерма также подвергается изменениям - она гиперемирована, инфильтрирована плазмоцитами, в ней формируются новые капилляры, происходит серозная экссудация, что и приводит к формированию типичной клинической картины.

Цитоплазма клеток Педжета обычно положительно реагирует на Periodic-Acid-Schiff (PAS) и устойчива к диастазу, что свидетельствует о присутствии нейтральных полисахаридов и помогает дифференцировать РПМЖ с некоторыми формами злокачественных меланом и первичными интраэпидермальными карциномами. Клетки Педжета дают положительную реакцию с раково-эмбриональным антигеном CEA. Следует также отметить, что в большинстве случаев болезни Педжета (более 90%) наблюдается гиперэкспрессия онкобелка c-erbB-2. Чаще всего встречается корреляция между положительной реакцией с онкопротеином c-erbB-2 и присутствием рака in situ или другого рака. В большинстве случаев (более 90%) РПМЖ представлен раком in situ либо инвазивным раком с узлообразованием, который может характеризоваться мультицентрическим ростом. При отсутствии опухолевого узла наиболее часто встречаются неинвазивные изменения (ductal carcinoma in situ - более 90 %), в то время как наличие опухолевого узла очень часто связано с инвазивным процессом. В ряде исследований показано, что частота инфильтративной карциномы в удаленных препаратах составляет 19%, тогда как при наличии опухолевого узла эта цифра возрастает до 90%. Для больных раком Педжета in situ не характерно локорегионарное прогрессирование. Метастатические изменения регионарных лимфатических узлов отмечены в 45% случаев при наличии опухолевого узла. По гистологическому подтипу РПМЖ наиболее часто ассоциируется с солидной и угревидной формами внутрипротоко-вой карциномы. Эта форма считается наиболее биологически агрессивной, с высокими пролиферативной активностью и амплификацией протоонкогена c-erbB-2.

Клинические проявления. Исходное описание рака Педжета за последние 100 лет не изменилось. Данная форма наиболее часто встречается как ограниченные изменения соска и ареолы пораженной молочной железы. Билатеральным поражение бывает редко; сегодня известно только 3 случая РПМЖ, возникшего сразу в 2 сосках.

Большинство женщин отмечают некоторые изменения чувствительности соска и ареолы; наиболее часты жалобы на зуд, жжение. При контакте с одеждой возможны небольшая мацерация или (реже) более серьезные изменения (до кровотечения и экссудации с пораженной поверхности соска и ареолы). Поверхностные изменения медленно прогрессируют, приводя к экзематозному поражению как ареолы, так и соска. Экзематозным изменениям может также подвергаться кожа молочной железы. Обычно область экзематозного поражения немного приподнята и четко отграничена от непораженной кожи, сосок изменен и втянут.

В литературе описаны случаи временного ослабления экзематозных изменений как при местном использовании кортикостероидных препаратов, так и без видимой причины, что в целом приводило к более позднему установлению правильного диагноза и отсрочке адекватного лечения. Объективно шелушение и эритематозные изменения ареолы и соска встречаются наиболее часто. Первоначально практически всегда поражается сосок, затем ареола, в последующем в патологический процесс вовлекается окружающая кожа (довольно редко).

На более поздних стадиях РПМЖ наблюдаются изъязвление и деструкция сосково-ареолярного комплекса. На этом этапе возможны обильные кровянистые выделения из пораженных участков. Помимо этого, отмечается втяжение соска, однако наиболее часто происходит его уплощение (результат роста подлежащей опухоли). Эти клинические особенности составляют симптомокомплекс, отличающий РПМЖ от инфильтративно-отечных форм, для которых характерна диффузная эритема молочной железы, а изменения кожи соска и ареолы носят вторичный характер.

Необходимо также отметить, что РПМЖ может протекать асимптомно и не подтверждаться при клинических исследованиях. Диагностика в таких случаях базируется на данных гистологического исследования.

Определены 3 варианта изменений при данной форме рака:

только в области сосково-ареолярного комплекса;
изменения соска и ареолы при наличии опухолевого узла в молочной железе;
только опухолевый узел в молочной железе при клиническом обследовании, сочетающийся с гистологически (как находка) выявленным раком Педжета соска и ареолы.

Примерно у 50% пациенток в молочной железе может обнаруживаться пальпируемое опухолевое образование; при этом примерно в 90-94% случаев диагностируется инвазивный рост и у 1/2-2/3 больных имеются метастазы в лимфатические узлы. При отсутствии пальпируемого опухолевого образования у больных определяется неинвазивная форма болезни (66-86% случаев РПМЖ in situ).

Опухолевый узел может не быть связан с соском; иногда встречаются случаи, когда изменения в соске и ареоле могут подвергаться редукции, в то время как неопластический процесс в ткани органа прогрессирует.

РПМЖ может встречаться и у мужчин. Клинические его проявления в этом случае сходны с таковыми у женщин. Правильный диагноз у мужчин устанавливают гораздо позже, поскольку РМЖ для них не является типичным заболеванием. Хорошо видимые эритема, шелушение, эрозии с поражением протоков, жалобы на кожный зуд в области ареолы и соска - это характерная клиническая картина РПМЖ у мужчин. Наиболее частыми клиническими признаками являются экзематозные изменения и изъязвление соска и ареолы (71%), пальпируемое увеличение аксиллярных лимфатических узлов (54%), пальпируемое опухолевое образование в молочной железе (43%), изменение соска и кровотечение (40%), зуд (14%), боли (14%), уплотнение (11%).

Диагностика РПМ

Маммография. Чувствительность метода в определении злокачественных новообразований молочной железы значительно возрастает при наличии опухолевого узла (97%), в то время как при его отсутствии она не превышает 50%. Необходимо выполнение билатеральной маммографии, что позволяет выявить и локализовать такие подозрительные изменения, как наличие участков с микрокальцинатами, а также исключить мультицентричность поражения. При маммографическом исследовании следует обратить внимание на толщину кожи в области соска и ареолы, степень втянутости соска, наличие субареолярного или более диффузного скопления микрокальцинатов, а также определить размер и локализацию опухолевого узла. Хотя РПМЖ ограничен лишь поражением соска и ареолы, важно выполнить маммографическое исследование всей железы во всех проекциях, так как довольно часто эта патология сочетается с опухолевым узлом иной гистологической структуры. УЗИ успешно применяется и может быть включено в первичный план обследования, особенно при отрицательных данных маммографии. Описаны случаи, когда изменения, не видимые при маммографическом исследовании, визуализировались при УЗИ. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный метод чрезвычайно перспективен для визуализации изменений в соске, клинически еще не обнаруживаемых. Помимо прочего, МРТ позволяет отличить нормальный сосок от пораженного, отдифференцировать опухоли в тканях ареолы от опухолей с вовлечением центрального отдела молочной железы (сосок и ареола).

Когда клинически наблюдается изменение области соска и ареолы, для постановки правильного диагноза необходима биопсия соска и ареолы на всю толщину. Поставить правильный диагноз помогает также взятие соскоба с пораженной области, однако точность этой методики зависит от квалификации цитопатолога. В настоящее время для подтверждения диагноза применяются реакции с раково-эмбриональным антигеном (CEA), муцином и протеином c-erbB-2. Иммуногистохимические исследования с использованием цитокератина эпителиального мембранного антигена (ЭMA) и онкобелка c-erbB-2 в значительной мере облегчают дифференциальную диагностику. Однако негативного ответа недостаточно для исключения диагноза РПМЖ, поэтому для окончательного диагноза необходима открытая биопсия. Значительное сходство внешних проявлений РПМЖ с кожными заболеваниями, отсутствие у врачей общей практики необходимых знаний и подозрения на раковую природу таких изменений у здоровых молодых женщин часто приводят к неверному диагнозу. До последнего времени при РПМЖ обычной была длительная отсрочка (примерно на 10- 12 мес) правильного диагноза и начала лечения.

Втр, 24/01/2012 - 16:15

Катенёв Валентин Львович

Не на сайте

Главный рентгенолог сайта

Зарегистрирован: 22.03.2008

Сообщения: 24877

Рак молочной железы и

Рак молочной железы и беременность.

Дата: 29.12.08

Рак молочной железы - наиболее частая форма опухолей, диагностируемых во время беременности. Колебания частоты рака молочной железы, ассоциированной с беременностью от 1 клинического случая на 1360 до 1 на 3200 женщин.

Среди новорожденных девочек приблизительно у 10% рак молочной железы весьма вероятно возникнет на фоне беременности. До 7,3% женщин, моложе 45 лет, страдающих раком молочной железы, являются беременными или кормящими.Приблизительно 70-80% беременных женщин имеют узловую форму рака молочной железы.

Диагностика рака во время беременности - скорее исключение, чем правило, так как:

физиологические изменения ткани железы не соответствуют повышению информативности физикальных и лабораторных методов обследования;
часто встречаются негативные реакции в отношении диагностических мероприятий;
зачастую проявляется «психологическая» неподготовленность врача либо пациентки к подобному диагнозу.

Поскольку, в силу ряда особенностей, маммографическое исследование иногда с трудом интерпретирует данные, возможно более широкое применение ультразвукового метода, особенно с доплерографией .

Во всех случаях наличия узлового образования необходимым мероприятием является пункционная биопсия либо трепан-биопсия (может быть открытая биопсия) под местной анестезией. Этот метод диагностики:

позволяет получить цитологическое или морфологическое подтверждение диагноза;
позволяет иметь информацию о прогностических факторах (рецепторный статус, плоидность опухоли, экспрессия HER-2/neu, факторов апоптоза, ангиогенеза и т.д.).

Лечебные мероприятия должны учитывать:

стадию заболевания (локализованное или местнораспространенное);
срок беременности (I, II или III триместр беременности);
наличие или отсутствие факторов неблагоприятного прогноза;
наконец, желание пациентки сохранить данную беременность «во что бы то ни стало».

Хирургическое вмешательство под общим обезболиванием возможно, начиная с конца I триместра. При необходимости секторальная резекция выполняется под местной анестезией.

Лучевая терапия, в силу своей опасности для плода, во время беременности не проводится. Причины опасности следущие:

побочные эффекты облучения определяются соотношением срока беременности и величиной повреждающей дозы;
эмбрион (1-2 недели) более подвержен воздействиям лучевой терапии;
на стадии органогенеза (2-8 недели) более всего выражено тератогенное действие облучения;
пороговая повреждающая доза - 10 рад;
доза 10-15 рад приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС плода;
50-200 рад задерживает развитие;
250 и более рад приводит к уродствам.

Если лучевая терапия все-таки проводилась в I триместре беременности, следует рекомендовать пациентке искусственное прерывание беременности. Химиотерапия может применяться в течение второго и третьего триместра беременности. В случае абсолютной необходимости незамедлительного начала лечения, но при раннем сроке беременности необходимо убедить пациентку в неизбежности прерывания протекающей беременности.При этом важен выбор препаратов: наименьшим повреждающим действием обладают винкаалколоиды (Винкристин, Винбластин) и антрациклины (Доксорубицин). Циклофосфан может быть использован, т.к. его токсичность при данных условиях незначительна (схема АС).Наименее предпочтительно включение в схемы лечения Метотрексата и 5-фторурацила, обладающих значительным повреждающим действием.

Побочные эффекты таксанов изучаются. Тамоксифен, обладающий выраженной тератогенностью, при беременности не применяется; может быть использован при рецепторположительных опухолях у больных раком молочной железы, ассоциированным с беременностью, после родов.

Основными вариантами лечения пациенток могут считаться:

При локализованном раке молочной железы

прерывание беременности, если речь идет о раннем сроке с последующим лечением рака молочной железы;
применение модифицированной радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц с отсроченной маммопластикой (после родов);
органосохранные операции, во всех случаях требующие адъювантного облучения, целесообразнее использовать в конце II - начале III триместра, когда начало лучевой терапии можно отсрочить;
адъювантная химиотерапия при благоприятных прогностических факторах не показана;
при неблагоприятных критериях прогноза, возможно, ее использование сразу после родов;
гормонотерапия при положительном рецепторном статусе опухоли - пререготива послеродового периода.

При местнораспространенном раке молочной железы, диагностируемом в раннем сроке, возможно:

назначение химиотерапии при абсолютном желании женщины сохранить беременность с последующим хирургическим вмешательством (радикальная мастэктомия, радикальная резекция). Лучевая и гормонотерапия в этом случае откладывается на послеродовый период;
Прерывание беременности и лечение рака молочной железы по стандартным протоколам в зависимости от критериев прогноза;

Лечение диссеминированного рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, в большей степени учитывает «интересы» плода.Это всегда трудное решение, базирующееся на оценке степени распространенности процесса, срока протекающей беременности и биологических особенностей опухоли в каждом конкретном случае.

Заключение

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, - сложная клиническая и диагностическая проблема;
Результаты ранней диагностики далеки от совершенства;
Использование полноценного диагностического алгоритма у данных пациенток необходимо, поскольку позволит адекватно оценить степень распространенности опухолевого процесса и выбрать эффективное лечение;
Прерывание беременности не является столь уж необходимым инициальным моментом комплексной терапии.
Авторы: доктор мед.наук И.В.Высоцкая, кандидат мед.наук А.Параконная, доктор мед.наук В.П.Летягин, кандидат мед.наук А.Д.Зикиряходжаев, доктор мед. наук Е.М.Погодина. Кафедра онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН

Втр, 24/01/2012 - 16:21

Катенёв Валентин Львович

Не на сайте

Главный рентгенолог сайта

Зарегистрирован: 22.03.2008

Сообщения: 24877

Рак молочной железы у

Рак молочной железы у мужчин

Дата: 29.12.08

У мужчин рак молочной железы встречается примерно в 100 раз реже, чем у женщин.
В основном эта патология у мужчин обнаруживается после 60-70 лет, однако может регистрироваться в любом возрасте (от 9 до 90 лет), средний возраст - 55,8 года.

Благодаря анатомическому строению молочной железы, у мужчин минимальные проявления болезни можно выявить даже при обычной пальпации, однако ранние стадии рака диагностируются лишь у 34% пациентов. У 56% больных первично диагностируют местно-распространенный или диссеминированный рак молочной железы. Подобная ситуация, возможно, связана, с одной стороны, с отсутствием необходимой информированности у самих пациентов, с другой - с недостаточной онкологической настороженностью врачей общего профиля. По данным проф. В.П. Летягина и соавт., правильный диагноз при первичном обращении не был поставлен у 20% пациентов.

По данным разных авторов 6-30% больных связывает начало заболевания с травмой, у 7-27% в анамнезе имелось указание на наличие злокачественной опухоли молочной железы у прямых родственников первого и второго поколения, 12-40% страдали гинекомастией. Диагностика рака молочной железы в данном случае наиболее затруднительна.Самым частым клиническим симптомом болезни является наличие опухоли в молочной железе. Поскольку основная масса новообразований локализуется в субареолярной зоне, примерно у половины больных на момент обращения обнаруживается симптом втяжения соска. Выделения из соска (от серозных до кровянистых) встречаются относительно редко. Фиксация кожи над опухолью наблюдается примерно у 1/3 больных (симптомы «умбиликации», «площадки», «лимонной корочки» и т.п.). У такого же количества больных на момент выявления рака молочной железы определяется изъязвление кожи над опухолью. Относительно редко (примерно у каждого 7-го пациента) наблюдается фиксация опухоли в большой грудной мышце.

Болезненные ощущения в молочной железе - непостоянный симптом рака молочной железы у мужчин, однако в большинстве случаев именно он заставляет обратиться за медицинской помощью. При первичном обращении примерно у каждого 2-го пациента выявляются увеличенные аксиллярные лимфатические узлы. Однако достоверность клинической оценки состояния подмышечной области невысока: показатель ложно-положительных результатов колеблется от 8 до 50%.Диагностический алгоритм первичного обследования пациентов с опухолью молочной железы аналогичен таковому у женщин. Он включает в себя пальпаторный осмотр, маммографию и УЗИ, применяемые в комплексе, пункционную биопсию для цитологической верификации диагноза.

Диагностическая ценность рентгенологического исследования (маммографии) в данной клинической ситуации несколько ниже, чем при обследовании женщин (80-90% против 96%). Это связано с анатомическими особенностями строения мужской молочной железы. Поэтому одновременное использование ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), особенно с допплерографией, значительно повышает качество и результативность исследования.Для оценки распространенности и наличия отдаленных метастазов проводят рентгенологическое исследования легких, УЗКТ брюшной полости, сканирование костей скелета и определение сывороточной концентрации антигена СА 15- 3.
В целом биологические особенности течения опухолевого процесса при "мужском" раке молочной железы аналогичны таковым при раке этой локализации у женщин.

К наиболее важным прогностическим факторам относятся:

величина первичной опухоли;
степень вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов;
гистологический тип опухоли и степень злокачественности;
наличие рецепторов к стероидным гормонам.

Алгоритм выбора первичной терапии, как и при «женском» раке молочной железы, базируется на оценке степени распространенности процесса. При начальных стадиях (I-IIА без поражения регионарных лимфатических узлов) можно ограничиться хирургическим вмешательством в объеме радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц. Сохранные оперативные вмешательства при раке молочной железы у мужчин не применяются. Назначение системного лекарственного лечения при ранних формах целесообразно только при наличии отрицательных прогностических факторов, а послеоперационной лучевой терапии - только при высокой вероятности локального рецидива.
С 1957 по 2000 г. в клиниках РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН находились на лечении 188 мужчин, страдающих раком молочной железы различной стадии. Средний возраст пациентов составил 57,4 года (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса

Стадия	Количество больных
абс.	%
I-IIA	34	18,0
IIB	30	16,0
III	100	53,2
IV	24	12,8
Всего:	188	100

I-IIA стадия процесса была у 34 (18%) пациентов, IIБ стадия - 30 (15,9%), местнораспространенный рак диагностирован у 88 (46,8%) больных, первично-генерализованный - у 24 (12,7%).
При анализе первичных проявлений рака молочной железы у мужчин отмечено, что наиболее частыми симптомами были: узловое образование в молочной железе, деформация сосково-ареолярной области, изменения кожи над опухолью, изъязвление кожи, отечность железы.
Хирургическое лечение получили 25 (13,3%) пациентов, комбинированное - 62 (35%), комплексное - 77 (41%) больных и консервативное - 24 (12,7%).

Наиболее частым методом оперативного вмешательства была радикальная мастэктомия (РМЭ) с сохранением одной или обеих грудных мышц (57,6%). Все остальные виды операций использовались значительно реже (табл.2).В связи с большими размерами опухолевого узла при отсутствии кожных проявлений основным методом неоадъювантного лечения была лучевая терапия по методике укрупненного фракционирова-ния дозы (44,1%).

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств у 165 мужчин, больных раком молочной железы

Тип операции	Количество больных
абс.	%
РМЭ (Холстед)	47	28,5
РМЭ (с сохранением одной или обеих грудных мышц)	95	57,6
РМЭ (Мадден)	23	13,9
Итого:	165	100

При III стадии процесса лучевая терапия по методике обычного фракционирования дозы (СОД-40 Гр, РОД-2 Гр) чаще сочеталась с неоадъювантной химиотерапией или химиогормонотерапией.
Адъювантное лечение проведено 104 больным (табл.3). Наиболее часто в качестве адъювантного лечения использовалась химиотерапия (92% больных), в 51% случае при рецепторположительных опухолях она сочеталась с гормонотерапией. При внутренней или центральной локали-зации опухолевого узла в послеоперационном периоде лечение дополнялось лучевой терапией на парастернальную зону (18,3%).

Изучение уровня стероидных гормонов в опухоли позволило установить более высокие показатели по сравнению с таковыми у женщин. Кроме того, не обнаружено связи высокого уровня рецепторов с возрастом больных. В качестве гормонотерапии при рецепторположительных опухолях применяли антиэстрогенный препарат тамоксифен (20мг/сут, длительно).

Таблица 3. Виды адъювантного лечения

Вид лечения	Число больных	%
л/т	1	0,96
Схема лекарственной терапии: CMF, CMFVP, VCAF, CAF, VAM
х/т + г/т	33	31,7
л/т + х/т + г/т	18	17,3
х/т	40	38,5
л/т + х/т	1	0,96
г/т	11	10,6
Итого:	104	100

Примечание: х/т - химиотерапия, г/т - гормонотерапия, л/т - лучевая терапия.

При анализе отдаленных результатов обращают на себя внимание высокие показатели 10-летней выживаемости у больных с I-IIА стадией рака молочной железы (91,5%), а также высокая 5-и 10-летняя выживаемость больных IIБ стадией заболевания, достигшая 90,3 и 72,5%. Показатели выживаемости при IV стадии заболевания составили 9,7% и 3,2% соответственно.
Таким образом, при изучении особенностей течения рака молочной железы у мужчин установлено следующее:

риск заболеть раком молочной железы у мужчин начинает возрастать после 40 лет. Пик заболеваемости приходится на 6-е десятилетие жизни. Средний возраст больных раком молочной железы мужчин - 56 лет;
наиболее типичные симптомы рака молочной железы у мужчин: наличие опухолевого узла в молочной железе, втяжение соска и выделения из соска, фиксация и изъязвление кожи над опухолью, фиксация мышцы в области опухоли, боли в молочной железе, увеличение аксиллярных лимфатических узлов на стороне поражения;
клинически значимые уровни рецепторов эстрогена в опухоли присутствуют у 75% мужчин, больных раком молочной железы, рецепторов прогестерона - у 43%, причем наличие рецепторположительных опухолей у мужчин не увеличивается с возрастом, как это прослеживается у женщин;
оптимальным объемом радикального хирургического лечения рака молочной железы у мужчин является радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц;
при начальных стадиях (I-IIА) рака молочной железы у мужчин адекватным является хирургическое лечение;
для лечения мужчин с IIБ и III стадией рака молочной железы целесообразно использовать комплексный подход с включением эндокринотерапии антиэстрогенами при наличии положительных рецепторов эстрогенов и прогестерона.

Авторы: профессор В.П.Летягин, профессор И.В. Высоцкая, кандидат медицинских наук А.Д. Зикиряходжаев

Материал взят из журнала "Вместе против рака", №3, 2005г.

Втр, 24/01/2012 - 16:30

Катенёв Валентин Львович

Не на сайте

Главный рентгенолог сайта

Зарегистрирован: 22.03.2008

Сообщения: 24877

Узловатые формы

Узловатые формы РМЖ

Узловатые формы РМЖ встречаются наиболее часто. Пальпаторно определяется довольно четко очерченное, округлое, плотное новообразование с мелко- и крупнобугристой поверхностью, ограничено подвижное по отношению к ткани железы в связи с инфильтрацией окружающих тканей. Они делятся в зависимости от наличия или отсутствия инфильтрации окружающих структур на местноинфильтративно и отграничено растущие.

Отечно-инфильтративный рак

Молочная железа увеличена, уплотнена, кожа ее (нередко и сосок с ареолой)утолщена и отечна, имеет вид «лимонной корки». При этом отдельные опухолевые узлы не определяются. Отек обусловлен сдавлением опухолевым инфильтратом лимфатических путей самой железы или их блокадой метастатическими эмболами.

Предпросмотр	Вложение	Размер
	11._ulovataya_forma..jpg	113.99 кб
	12._otechno-infiltrativnaya.jpg	185.04 кб

Втр, 24/01/2012 - 16:32

Катенёв Валентин Львович

Не на сайте

Главный рентгенолог сайта

Зарегистрирован: 22.03.2008

Сообщения: 24877

Панцирный

Панцирный рак

Характеризуется опухолевой инфильтрацией, как самой железы, так и кожи. Последняя становится плотной, пигментированной, плохо смещается. Могут появляться многочисленные внутрикожные опухолевые узлы; при отсутствии лечения они изъязвляются и покрываются корками. В дальнейшем молочная железа уменьшается, подтягивается кверху, сморщивается - как бы покрыта панцирем из уплотненной инфильтрированной кожи

Рожистоподобный рак

Кожа молочной железы резко гиперемирована, наблюдаются пятна с неровными языкообразными краями, напоминающие очаги рожистого воспаления. Покраснение обусловлено распространение опухолевых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам и компенсаторным расширением последних (карциноматозный лимфангит). Чаще всего заболевание протекает остро, с болевым синдромом и повышением температуры, но боль и температура меньше, чем при рожистом воспалении.

Для этой формы рака характерны высокая злокачественность, быстрое метастазирование. В случае выполнения мастэктомии вскоре появляются рецидивы, которые возникают из опухолевых клеток и эмболов в кожных и подкожных лимфатических сосудах.

Предпросмотр	Вложение	Размер
	13._pancirnyy_rak..jpg	212.01 кб
	14._rozhisto-podobnyy_rak..jpg	81.67 кб

Втр, 24/01/2012 - 16:33

Катенёв Валентин Львович

Не на сайте

Главный рентгенолог сайта

Зарегистрирован: 22.03.2008

Сообщения: 24877

Маститоподобный рак Чаще

Маститоподобный рак

Чаще имеет более бурное течение. Молочная железа значительно увеличена, напряжена, плотна, гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. В глубине железистой ткани могут прощупываться диффузные уплотнения. Процесс быстро распространяется, переходит на всю железу, может сопровождаться повышением температуры.

Рак Пэджета

В области соска и ареолы у женщин может встречаться своеобразный вид рака - болезнь Педжета (или рак Педжета). Сосок и ареола при этом, а также и прилегающая кожа превращаются в мокнущую поверхность с неровными слегка утолщенными валикообразными краями (типа эрозии или язвы) или покрытую сухими корочками. Поскольку до определенного времени сам опухолевый узел в молочной железе не определяется, многие принимают этот процесс за кожное заболевание и пытаются безуспешно лечить его различными наружными средствами, в том числе гормональными мазями.

Предпросмотр	Вложение	Размер
	14._mastitopodobnyy_rak..jpg	156.22 кб
	15._rak_pedzheta..jpg	33.55 кб

Втр, 24/01/2012 - 16:39

Катенёв Валентин Львович

Не на сайте

Главный рентгенолог сайта

Зарегистрирован: 22.03.2008

Сообщения: 24877

Клинические признаки рака

Клинические признаки рака молочной железы.

Различают 3 формы рака молочной железы:
1.Узловая
2.Диффузная
3.Болезнь Педжета
Наиболее частой формой рака молочной железы является узловая. Узловая форма проявляется по-разному в зависимости от стадии процесса. Клиническим проявлением этой формы является появление плотного узла в том или ином участке молочной железы, который прощупывается уже при величине 1 см, если она расположена близко под кожей, чаще 2 см. Опухоль имеет плотную консистенцию, бугристую поверхность, безболезненна, ограниченно смещается по отношению к тканям самой молочной железы. Наиболее часто поражаются верхненаружные квадранты, поражение правой и левой молочных желез встречаются почти одинаково.
При попытке взять кожу над опухолью в складку появляется втяжение (симптом площадки) или морщинистость. При дальнейшем росте опухоль, прорастая кожу, может вызвать более глубокое её втяжение (симптом умбиликации), деформацию молочной железы, отёк (симптом лимонной корки над опухолью или за её пределами), втяжение соска; нередко утолщается сосок, наблюдается отёк ареолы (симптом Краузе). Выявляются наличие одиночных или нескольких плотных, округлых, безболезненных узелков в подмышечной впадине той же стороны.
Дальнейшее развитие опухоли ведёт к полному прорастанию кожи, вследствие чего могут возникнуть изъязвление и распад опухоли. Образуется обширная язва с вывороченными плотными и бугристыми краями, глубоким, легко кровоточащим дном, покрытым грязно-серыми некротическими тканями со зловонным запахом. Язва постепенно увеличивается, углубляется, вплоть до поражения рёбер, грудины. Появляются разрушение кости и сильная боль.

Диффузная форма.
В некоторых случаях опухоль растёт в виде диффузного инфильтрата, который пронизывает молочную железу во всех направлениях. Выделяют несколько форм диффузного рака молочной железы:
1.Рожистоподобная. По клинической картине напоминает рожистое воспаление. Молочная железа отёчна, увеличена, отмечается диффузное покраснение кожи молочной железы, покраснение распространяется за пределы молочной железы на грудную стенку. Однако, в отличие от рожистого воспаления, температура кожи если и бывает повышенной, то незначительно. Определяются подмышечные лимфоузлы, которые приобретают округлую форму, безболезненны.
2. Маститоподобная форма характеризуется наличием в молочной железе плотного инфильтрата без чётких границ с отёком тканей и гиперемией кожи. В отличие от истинного мастита, при этой форме рака не бывает высокой температуры, увеличенные регионарные лимфоузлы безболезненны. Могут возникнуть очаги распада с присоединением вторичной инфекции, что представляет большие трудности для дифференциальной диагностики.
3.Панцирная форма - молочная железа уменьшается, деформируется и становится значительно меньше здоровой. Она плотная, бугристая.
4.Отёчно-инфильтративная форма характеризуется наличием в молочной железе плотного инфильтрата, который не имеет чётких границ. Ей свойственны отёк кожи, увеличение молочной железы, которая свисает ниже здоровой. Кожа имеет вид лимонной корки. В подмышечных зонах могут определяться большие плотные лимфоузлы.

Болезнь Педжета.
Встречается в 0,5 - 3% случае рака молочной железы. Заболевание протекает сравнительно медленно и может длиться несколько лет. Начинается с покраснения и утолщения соска, появления сухих и мокнущих корочек и струпиков. При отпадении последних обнаруживается влажная, зернистая поверхность. В начальных стадиях эта форма опухоли мало чем отличается от банальной экземы, но в отличие от экземы болезнь Педжета не поддаётся лекарственному лечению. С течением времени идёт распространение на ареолу, сосок постепенно уплощается, изъязвляется, процесс распространяется на кожу молочной железы за пределы ареолы. Инфильтрация переходит на подкожную клетчатку и ткань молочной железы, определяются увеличенные метастатические лимфоузлы в подмышечной впадине.

Предпросмотр	Вложение	Размер
	def.jpg	22.37 кб
	def2.jpg	23.3 кб
	def3.jpg	21.86 кб
	krause.jpg	24.34 кб
	lemon.jpg	26.17 кб
	morsh.jpg	23.94 кб
	mtsly.jpg	19.95 кб
	otinf.jpg	21.99 кб
	ploch.jpg	25.46 кб
	tolal.jpg	25.61 кб
	ymb.jpg	23.21 кб