Молочная железа. Маммография в комплексной диагностике рака молочной железы.

(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 29-31)

Маммография в комплексной диагностике рака молочной железы.

Илькевич А. Г.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.

В институте онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова течении многих лет использовалась маммография для диагностики опухолей молочных желез. Однако в силу технических причин информативность снимков, выполняемых на аппарате TUR, была недостаточной.

В настоящее время в институте применяется прогрессивная методика исследования молочных желез, позволяющая не только выявить злокачественное заболевание на ранней стадии его развития, но и морфологически верифицировать диагноз, даже если клинически патологическое образование не определяется.

Маммография обладает высокой чувствительностью: на снимках можно определить около 81-96% всех патологических изменений. Рентгенологическое исследование молочных желез проводится в специальном кабинете на рентгеновской установке - маммографе "Mammomat - 3000" фирмы Siemens, оснащенном трубкой с молибденовым анодом, а также молибденовым и родиевыми фильтрами. Такое сочетание обеспечивает оптимальное излучение и получение наиболее информативного изображения. Маммографический кабинет также укомплектован специальными кассетами с одним усиливающим экраном повышенной разрешающей способности и специальной пленкой с односторонним покрытием светочувствительным материалом. Процесс фотообработки пленки проводится в проявочном автомате.

Огромное внимание уделяется качеству производства снимков, жестко контролируется весь технологический процесс - от правильной укладки молочной железы, выбора режима экспонирования до параметров работы проявочной машины, что позволяет получить высококачественные при минимальной лучевой нагрузке.

Рентгенологическое изображение молочной железы чрезвычайно вариабельно и многогранно, имеется множество симптомов, большинство из которых не патогномонично только для рака (Рис. 2). Прямыми рентгеновскими признаками рака молочных желез являются наличие тени самой опухоли и характерных для злокачественного заболевания кальцинатов.

Симптом лучистой тени хорошо известен и его интерпретация обычно не представляет сложностей. Чаще всего такая тень отражает инфильтративное распространение злокачественной опухоли. Обызвествления при раке молочной железы напротив, отражают внутрипротоковый неинфильтративный рост раковых клеток, в связи с чем интерпретации характера кальцинатов придается все большее значение.

Все обызвествления, выявляемые на маммограммах, мы делим на макрокальцинаты, размером более 0.5 мм и микрокальцинаты, размерами менее 0.5 мм. Первые чаще наблюдают при доброкачественных процессах и не представляют трудностей в оценке. Наиболее сложна интерпретация микрокальцинатов. В институте мы пользуемся современной классификацией микрокальцинатов M. Le Gal, согласно которой все микрообызвествления делятся на 5 типов (Рис. 3).

Типы микрокальцинатов важно различать на маммограммах, т.к. вероятность обнаружить рак при различных обызвествлениях колеблется от 1% до 96% (Рис. 4).

К косвенным симптомам рака молочной железы относятся следующие:
1. Фиброзная реакция стромы - конвергенция соединительнотканных пучков или дезорганизация архитектоники ткани. В ранних стадиях развития опухолей фиброзная реакция стромы может быть единственным элементом, манифестирующим наличие начального рака.
2. «Симптом тента» (симптом шатра) - втяжение края железистого треугольника. При наличии этого признака необходимо дополнить исследование касательными снимками для выявления утолщения и втяжения кожи.
3. Отек ткани молочной железы - может соответствовать нарушению лимфооттока и вторичному воспалительному процессу, опухолевой инфильтрации при достаточно поверхностном расположении ракового узла.

Если после выполнения стандартной маммографии диагноз остается неясным или выявляются только симптомы, подозрительные в отношении рака, применяются дополнительные способы рентгенологического обследования, в частности, прицельная рентгенография с локальной компрессией молочной железы, рентгенография в косой проекции. В значительной части случаев указанные мероприятия позволяют уточнить истинный характер нозологического процесса.

В неясных случаях, случаях клинико-рентгенологического расхождения, при высокой рентгенплотности ткани молочной железы применяется ультразвуковое исследование молочной железы, которое осуществляется на обычных ультразвуковых аппаратах, оснащенных датчиками с частотой сигнала 7.5 МГц или 10 МГц. При этом можно определить структуру (жидкость или ткань) выявленной при рентгенографии тени, в частности, дифференцировать кисты и опухоли, визуализировать внутрикистозные разрастания, выявить некоторые рентгенонегативные очаговые образования и другие изменения структуры молочной железы, не видимые на рентгенограммах (Рис. 5). Данный метод обладает положительными качествами - быстротой и простотой методики обследования, возможностью выполнения прицельной толсто- и тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, что в ряде случаев существенно упрощает обследование больной. Тем не менее, ультразвуковой метод диагностики имеет ряд недостатков, не позволяющих использовать его как единственный или первичный метод исследования, т.к. примерно 30% раков не выявляются при ультразвуковом обследовании.

В случае, если подозрительная тень, определяемая на маммограмме, не пальпируется и не выявляется при ультразвуковом исследовании и, соответственно, диагноз не может быть верифицирован морфологически при пункции под ультразвуковым контролем, выполняется пункционная биопсия под рентгенологическим контролем - так называемая стереотаксическая пункционная биопсия.

Процедура проводится на специальной приставке к маммографу. Начинается исследование с прицельной маммографии одного и того же участка молочной железы с патологической тенью, под углами + и - 10 градусов. По смещению тени образования относительно центра вращения высчитываются координаты расположения цели. Затем специальными держателями подводится пункционная игла, рентгенологически контролируется ее положение и 4-5 раз осуществляется пункционная биопсия с получением столбика ткани толщиной 1.5 мм и длиной 2 см для гистологического исследования.

В последнее время в связи с выявлением все большего числа подозрительных теней и скоплений микрокальцинатов, приходится чаще выполнять внутритканевую предоперационную маркировку под рентгенологическим контролем. Она осуществляется на обычном маммографе при помощи компрессионной платы с отверстиями и специальных игл, содержащих металлические гарпуны. Методически это довольно простая манипуляция. Вначале производится рентгенография молочной железы в одной из проекций. На заведомо большую глубину через патологическое образование вводится игла. Bыполняется контрольный снимок под углом 90 градусов к первому и по нему корректируется глубина введения иглы. Если стояние иглы удовлетворительное, она извлекается, при этом в молочной железе остается гарпун (Рис. 6). Непосредственно за маркировкой следует хирургическое вмешательство с удалением участка ткани молочной железы с гарпуном и последующее патоморфологическое исследование.

На основании полученного опыта уточнен алгоритм обследования больных в зависимости от возраста пациентки, характера патологии, локализации изменений, предыдущего лечения и ряда других факторов. Обычно у женщин в возрасте старше 35 лет после пальпаторного исследования молочных желез в начале выполняется маммография, при необходимости дополняемая ультразвуковым исследованием. При обследовании женщин в возрасте до 35 лет. После клинического осмотра выполняется ультразвуковое исследование. Связано это с высокой рентгеновской плотностью ткани молочных желез у женщин этого возраста и вследствие этого низкой информативностью рентгенографии.

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии

Автор: Катенёв Валентин Львович, опубликовано в Сб, 15/01/2011 - 23:16

Категории:

Молочная железа. Маммография в комплексной диагностике рака молочной железы.

Синхронный рак молочных желез: клиника, диагностика, лечение, прогноз

Дата: 29.04.10

И. Ю. Филюшкина, В. М. Иванов, Ю. В. Буйденок.

ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Рак молочной железы – в настоящее время одно из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России рак молочной железы занимает первое место и частота его неуклонно растет. Число заболевших в 2004 году составило 49,2 тыс., а умерших - 23 тыс. Заболеваемость раком молочной железы в Москве и Санкт-Петербурге в 2004году составила 51,4 и 48,3 на 100000 населения, соответственно (М. И. Давыдов, Е.М.Аксель).

Первично-множественные злокачественные опухоли - одновременное или поочередное возникновение злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Синхронный рак молочных желез - один из вариантов первично-множественного рака, и по мнению ряда авторов, является проявлением мультицентричности заболевания в парном органе. Наиболее важным признаком синхронного рака молочных желез является одновременность возникновения опухолей в обеих молочных железах, однако ряд авторов допускает возможность интервала между первой и второй опухолью в пределах 6-12 месяцев. Синхронные опухоли молочных желез выявляются достоверно реже (22,7%), чем метахронные опухоли (69,6%).

На долю рака молочной железы среди всех первично-множественных опухолей приходится от 8% до 21,9%. По данным ОНЦ РАМН, первично-множественный мультицентрический рак молочной железы составил 5,7%, синхронный рак – 0,9%, метахронный рак – 1,0%, метастатический рак молочной железы – 0,98%.

При первично- множественных синхронных злокачественных новообразованиях вторая опухоль при обследовании не диагностируется у 25,3% женщин. Совершенствование методов своевременной диагностики, выявление особенностей или закономерностей возникновения и клинического течения синхронного рака молочных желез, усовершенствование методов комплексного лечения способствуют улучшению результатов лечения, и, как следствие, увеличению продолжительности жизни больных. Основным методом диагностики рака на сегодняшний день остается маммография. T. J. Murphy и соавт. на основании изучения маммограмм 35 больных синхронным раком молочных желез пришли к выводу, что маммографические проявления синхронного рака не отличаются от таковых при одностороннем раке. Двухсторонние синхронные опухоли очень часто имеют одинаковые внешние проявления и расположены в молочных железах в виде «зеркального отображения». Маммографию необходимо проводить с обеих сторон, даже при поражении одной железы.

Несмотря на высокую чувствительность маммографии (92,5%), в некоторых случаях она бывает малоинформативной. Магнитно-резонансная маммография (МР-маммография) желез является дополнительным эффективным методом комплексной диагностики патологии молочных желез и реализуется при неэффективности других методов визуализации (чувствительность 99,2%, специфичность 97,9%, точность 98,9%).

МР- маммографию целесообразно использовать при:

отчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях не вполне ясной клинически значимости;
неотчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях, в частности, при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани;
уточнение причин локальной симптоматики в молочной железе;
выявлении участков микрокальцинатов;
дифференциальной диагностике узловых форм рака и ФКБ при категорическом отказе пациентки от пункционной биопсии;
поиске скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;
уточнении местной распространенности процесса;
при дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и жирового некроза.

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о достаточно высокой значимости сцинтимаммографии в диагностике синхронного рака молочных желез. Имеются сообщения об использовании 99mTc-MIBI в диагностике двухсторонних опухолей молочных желез. E.Derebek и соавт. сообщают о том, что ранняя и отсроченная сцинтиграфия предоставляет важную дополнительную информацию при синхронном поражении молочных желез, даже в случаях, когда маммография и динамическая МРТ не эффективны.

Генетические факторы играют важную роль в возможной предрасположенности к возникновению синхронного рака молочных желез. Положительный семейный анамнез рака молочной железы в 2 раза чаще имеет место у больных синхронным раком молочных желез по сравнению с общей популяцией. Anderson D.E. установил, что синхронные раки, возникающие у женщин до менопаузы, являются строго наследственными и почти у 30% дочерей данной группы велика вероятность возникновения рака молочной железы в возрасте до 40 лет. Данные литературы, касающиеся этой проблемы, немногочисленны, и анализируют небольшое число наблюдений. Kinoshita T. И соавт. пришли к выводу, что генетические изменения и механизм канцерогенеза при одностороннем и двухстороннем раке молочных желез различны. A. E. Ozer и соавт., исследовав прогностическую значимость мутаций гена р53 при синхронном раке молочных желез, пришли к выводу, что выраженная степень мутаций р53, особенно в сочетании с экспрессией Ki-67 (маркером опухолевой клеточной пролиферации), является неблагоприятным фактором прогноза при синхронном раке и может служить предсказателем развития метахронного рака в контрлатеральной молочной железе. Е.М. Бит-Савва выявила, что синхронный рак молочных желез в 50% случаях ассоциирован с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, а при сочетании этого признака наследственного заболевания с раком яичников у кровных родственников больной, герминальные мутации в генах репарации ДНК выявляются в 100% случаев.

Общая и безрецидивная выживаемость больных синхронным раком молочных желез зависит от прогностических факторов. По данным Р. А. Керимова, средний возраст больных синхронным раком молочных желез составляет 49,98 ± 2,9 года. По J.Kelmendi de Ustrann и соавт., роль других прогностических факторов (возраст; менархе; овариально- менструальная функция, время лактации, время рождения первого ребенка, соотношение между числом инвазивных и неинвазивных опухолей) одинакова при синхронном и одностороннем поражении молочных желез.

Р. А. Керимов, анализируя клинические проявления при двухстороннем раке молочных желез, показал, что у 39,5% больных синхронным раком стадийность поражения была одинаковой с обеих сторон, у 60,5% - разная. Более чем в половине случаев (59,3%) отмечены локализованные формы рака. Симметричное расположение опухолей выявлено в 22,9% случаях. Опухоли локализовались в наружных и верхних квадрантах молочных желез у 86% больных. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены с обеих сторон у 50% больных, с одной – у 27,9%. При синхронном поражении наиболее часто с обеих сторон отмечался инфильтративный рак: протоковый у 46,4% больных, дольковый – у 26,2% больных. У 11,9% больных установлено сочетание инфильтративного протокового или долькового рака с одной стороны и редких форм – с другой. У 73,8% больных опухоли с обеих сторон были одинакового гистологического строения, у 26,2% - различного. Исследование окружающей ткани молочной железы при синхронном раке выявило различной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь: в 67,3% случаев – пролиферативная форма, проявляющаяся развитием внутрипротоковых и внутридольковых пролифератов, внутрипротоковых папиллом, участков атипии эпителия. У 17,3% больных выявлены очаги неинвазивного рака.

Существенное влияние на прогноз оказывает рецепторный статус опухоли. Высокий уровень рецепторов эстрогенов свидетельствует о более благоприятном прогнозе у молодых женщин, а рецепторов прогестерона – у пожилых больных.

Распределение больных синхронным раком молочных желез по стадиям с каждой стороны следующая: T1-2N0M0 и T1-2N0M0 – у 18,6% больных; T1-2N1M0 и T1-2N1M0 – у 9,3%; T3-4N0-2M0 и T3-4N0-2M0 – у 24,4%; T1-2N0M0 и T1-2N1M0 – у 18,6%; T1-2N0M0 и T3-4N0-2M0 – у 9,3%; T1-2N1M0 и T3-4N0-2M0 – у 19,8%. Локализованные формы рака отмечены более чем в половине случаев – у 59,3% пациентов.

По данным Hong Wen-shan показатели 5- и 8-летней выживаемости у больных с отсутствием поражения метастазами лимфатических узлов, односторонним поражением лимфатических узлов и двухсторонним поражением лимфатических узлов – 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% соответственно.

По Р. А. Керимову 5-летняя общая выживаемость больных с I-IIа с каждой стороны составила 90,0 ± 5,6%, безрецидивная – 82,2 ± 4,8%, при IIб стадии – соответственно 75,6 ± 8,7% и 67,4 ± 9,5%, при lllа-б стадии – 50,4 ± 3,2 и 40,2 ± 3,6%; при l-llа стадии с одной стороны и llб с другой – соответственно 79,1 ± 5,3% и 69,5 ± 5,5%, при l-llа и lllа-б – 73,2 ± 8,8% и 65,3 ± 9,2%, при llб и lllа-б – 51,3 ± 4,7% и 40,4 ± 4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость.

Лечение синхронного рака молочных желез весьма разнообразно и зависит от прогностических факторов. Длительное время основным методом лечения оставался хирургический – двухсторонняя радикальная мастэктомия. Однако, с усовершенствованием методов химио- и лучевой терапии, стало возможным проведение органосохраняющих операций.

При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Проведение неоадъювантной терапии при местно- распространенном процессе с одной или с обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время проведение неоадъювантного лечения при первично- операбельных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости.

До сих пор вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при синхронном раке молочных желез является противоречивым. Поиском ответа на этот вопрос посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, T.Arimura и соавт. показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3-х см, отсутствие мультицентрического роста, отсутствие значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном раке молочных желез у 44% больных с одной стороны и у 38% больных с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэктомиями практически не различались. Сходные данные были получены и многими другими авторами. Во всех этих исследованиях не было получено различий в общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Однако, остаются еще отдельные публикации, в которых авторы являются строгими приверженцами выполнения операций большего объема при синхронном раке молочных желез.

Резюмируя проведенный выше анализ литературных данных о синхронном раке молочных желез, можно заключить, что эта проблема остается сложной и далеко не полностью изученной. Существует множество спорных вопросов, касаемых эпидемиологии, диагностики и лечения синхронного рака молочных желез.

Особенности клиники и морфологического строения опухоли у больных воспалительной формой рака молочной железы

Дата: 30.12.08

Воспалительная форма рака молочной железы (ВФРМЖ) является редкой и чрезвычайно агрессивной опухолью. ВФРМЖ встречается примерно в 1% от всех случаев РМЖ. Характерными особенностями ВФРМЖ являются стремительное развитие клинических проявлений, быстрое прогрессирование заболевания (появление регионарных и отдаленных метастазов), резистентность опухоли к лечению и плохой прогноз.

ВФРМЖ относят к категории местно-распространенного рака, т.е. первично-неоперабельного. По международной классификации TNM (6-е издание, 2003 г.) ВФРМЖ классифицируется как Т4d.

Кривые общей (а) и безрецидивной (б) выживаемости больных ВФРМЖ

Диагноз ВФРМЖ устанавливается на основании анамнеза и клинических проявлений заболевания. Еще в 1971 г. C. Haagensen [1] описал классические клинические проявления ВФРМЖ: диффузное покраснение; отек, занимающий более одной трети молочной железы, симптом «апельсиновой корки»; диффузное уплотнение; местное повышение температуры; увеличение молочной железы в размерах; в некоторых случаях отсутствие пальпируемой опухоли. Подобные клинические проявления, с одной стороны, могут присутствовать при ряде воспалительных заболеваний молочной железы (острый мастит или рожистое воспаление молочной железы), что вызывает трудности в диагностике у клиницистов, а с другой, эти проявления могут быть вторичными в связи с нарушением лимфооттока при невоспалительных местно-распространенных формах рака молочной железы (МРРМЖ). К сожалению, более достоверных признаков в диагностике ВФРМЖ, чем клиническая картина, в настоящее время не существует. Ряд авторов полагают, что опухолевая эмболизация кожных лимфатических и кровеносных сосудов является характерным признаком ВФРМЖ. Однако в исследовании J. Low [2] было показано, что данный признак в равной степени может как присутствовать, так и отсутствовать у больных ВФРМЖ. Более того, достоверной разницы в выживаемости у больных с инвазией поверхностных сосудов и без нее не наблюдается.

Подтверждение диагноза ВФРМЖ осуществляется так же, как и при других формах РМЖ. Выполняют рентгенологическое и ультразвуковое исследование молочных желез. Трепанобиопсия позволяет получить информацию о гистологическом строении и степени злокачественности опухоли, опухолевом статусе рецепторов эстрогенов и прогестерона (РЭ, РП) и Her-2-статусе. Данная информация позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечение, которое, как правило, начинается с химиотерапии. В нашем исследовании использовалась информация о 201 больной ВФРМЖ, леченной в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 1985 по 2002 г. Средний возраст больных составлял 50 лет (от 29 до 73 лет). Больные были распределены на следующие возрастные группы: до 35 лет, 35-45 лет, 45-50 лет и старше 50 лет. При оценке отдаленных результатов лечения наихудшие результаты наблюдались в группе больных до 35 лет: общая 10-летняя выживаемость составила 13%, а до 15-летней отметки не дожила ни одна больная.

Больных в пре- и постменопаузе было примерно поровну - 52 и 48% соответственно. Статистически достоверных различий в непосредственных и отдаленных результатах лечения между этими группами больных выявлено не было. Биологические характеристики опухоли определяли либо по материалу, полученному при трепанобиопсии, либо на основании послеоперационного материала. Биологические характеристики опухоли изучали в другом рандомизированном исследовании, проведенном на базе 1-го хирургического отделения ГУН НИИ онкологии, включавшем 72 больных МРРМЖ, в том числе 12 больных ВФРМЖ. Сравнивались группы больных IВ ВФРМЖ и ШВ МРРМЖ.

Гистологическая степень злокачественности определялась по Ellis and Elston. При оценке результатов было выявлено, что высокая степень гистологической злокачественности встречалась у 50% больных ВФРМЖ и лишь у 27% больных МРРМЖ. При оценке непосредственных результатов лечения количество полных патоморфологических ответов наблюдалось в 2 раза чаще в группе с высокой степенью гистологической злокачественности. Однако при сравнении отдаленных результатов лечения статистически достоверных различий между группами выявлено не было. Больные также были стратифицированы по статусу РЭ/РП. Было выявлено, что в группе больных ВФРМЖ РЭ/РП-отрицательные опухоли встречались в 2 раза чаще, чем РЭ/РП-положительные (67% против 33%). В группе больных МРРМЖ наблюдалась противоположная картина - РЭ/РП-положительные опухоли встречались в 63% случаев. При оценке непосредственных результатов лечения частота полных патоморфологических ответов была в 6 раз выше в группе больных с РЭ/РП-отрицательными опухолями, однако показатели общей 5-, 10- и 15-летней выживаемости в этой группе больных были ниже.

У 75% больных ВФРМЖ выявлена протоко-вая форма РМЖ, и лишь у 7% - дольковая. У 18% больных определить гистологический тип опухоли не представлялось возможным из-за изменений, происшедших на фоне лечения. При оценке непосредственных результатов лечения в этих группах больных не выявлено различий в частоте полных патоморфологических ответов. Однако при оценке отдаленных результатов была выявлена тенденция к более высокой 3-, 5- и 10-летней выживаемости в группе больных с дольковым строением рака, в которой 10-летняя общая выживаемость составила 52%, тогда как в группе больных с протоковым РМЖ - лишь 32%. У всех больных определяли экспрессию Her-2/neu. В группе больных ВФРМЖ Her-2-положительные опухоли встречались в 3 раза чаще, чем Her-2-отрицательные (75 и 25% соответственно), в то время как в группе больных МРРМЖ наблюдалось равное распределение больных по Her-2/neu-статусу (по 50%).

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что ВФРМЖ является особой формой заболевания, которой присущи высокая степень гистологической злокачественности (50%), протоковая форма (75%), РЭ/РП-отрицательный статус (67%) и Her-2/neu-положительный статус (75%).

ВФРМЖ характеризуется плохим прогнозом в отношении жизни и рецидива заболевания.

В нашем исследовании медиана наблюдения за больными составила 9 лет, а общий период наблюдения достиг 15 лет. При этом 15-летняя общая выживаемость составила 26%, а 15-летняя безрецидивная выживаемость - 24%, медиана продолжительности жизни до прогрессирования - 3,1 года, а до смерти 5,1 года (см. рисунок). Лечебная тактика, которая применялась для лечения больных ВФРМЖ, была различной. До 1990 г. в качестве предоперационного лечения больные получали химиотерапию по схеме CMF, а начиная с 1990 г. приоритетной схемой была химиотерапия, включавшая антрациклины (FAC, FEC), - от 4 до 6 циклов с последующей предоперационной лучевой терапией в случае неэффективного лечения.

Коренным образом изменилась и тактика хирургического лечения. Так, до 1990 г. наиболее часто выполнялась операция Холстеда, тогда как с 1990 г. объем операции уменьшился до мастэктомии по Пэйти - Дайсону. С 2000 г. в схему первичной химиотерапии были включены таксаны (паклитаксел, доцетаксел) в комбинации с антрациклинами, от 4 до 8 циклов, а больным с Her-2/neu-положительными опухолями стал назначаться трастузумаб 1 раз в 3 нед в течение 12 мес в качестве адъювантного лечения. За время наблюдения у 1% больных наблюдался локорегиональный рецидив, у 56% - отдаленные метастазы и у 3% - сочетание отдаленного метастазирования и локорегионального рецидива. Наиболее частой локализацией отдаленных метастазов у больных ВФРМЖ являлись легкие, кости и печень. Средняя продолжительность жизни до и после установления прогрессирования равнялась 2,34 и 1,23 года соответственно.

Таким образом, ВФРМЖ можно характеризовать как особую форму заболевания с низкими показателями выживаемости и небольшими сроками жизни до и после прогрессирования заболевания.

По данным литературы, включение в схему системного лечения ВФРМЖ современных препаратов (паклитаксел, доцетаксел, капецитабин, гемзар, препараты платины), дополнямых трастузумабом при Her-2-положительных опухолях, значительно увеличивает эффективность терапии.

Авторы: К.Ю. Зернов, В.Ф. Семиглазов, А.А. Божок, С.Г. Петровский, А.А. Орлов, Э.Э. Топузов, Р.М. Палтуев, П.В. Криворотько, В.Г. Иванов

НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

Классификация злокачественных опухолей (TNM)* (под редакцией проф. Н.Н. Блинова)

Дата: 29.12.08

Опухоли молочной железы (ICD-0 C50)

Область описывается по следующим критериям.

Правила классификации с методами оценки категорий T, N и M. Дополнительные методы применяются, когда они могут повысить точность стадирования до лечения.
Анатомические части.
Определение регионарных лимфатических узлов.
Клиническая классификация TNM.
Патологоанатомическая классификация pTNM.
Гистопатологическая дифференцировка G.
Классификация R.

Группировка по стадиям. Правила классификации

Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Анатомическая часть, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классификации. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе категория T определяется по наибольшей. Одновременно возникшие билатеральные опухоли классифицируются отдельно.

При оценке T, N и M используются следующие методы:

Категория T Физикальный осмотр и методы визуализации, включая маммографию
Категория N Физикальный осмотр и методы визуализации
Категория M Физикальный осмотр и методы визуализации

Анатомические части

Сосок (C50.0).
Центральная часть (C50.1).
Верхневнутренний квадрант (C50.2).
Нижневнутренний квадрант (C50.3).
Верхненаружный квадрант (C50.4).
Нижненаружный квадрант (C50.5).
Аксиллярный отросток (C50.6).

* Настоящий перевод «TNM - Классификация злокачественных опухолей. Шестое издание» опубликован по лицензии, полученной от John Wiley &Sons International Rights, Inc. 16.08.02. ЭСКУЛАП, - 2003.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются следующие.

Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяются на следующие уровни:

уровень I (нижние подмышечные) - лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;
уровень II (средние подмышечные) - лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы, и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера);
уровень III (апикальные подмышечные) - лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные.

Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышечные).

Подключичные на стороне поражения.
Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.
Надключичные на стороне поражения.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы M1.

Клиническая классификация TNM

Т- Первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Тis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).
Тis (DCIS) - интрадуктальная карцинома in situ.
Тis (LCIS) - лобулярная карцинома in situ.
Тis (Paget) - болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
T1mic (микроинвазия) - до 0,1 см в наибольшем измерении.

Примечание. Микроинвазия - распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилегающие ткани фокусом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных фокусов классификация проводится по наибольшему измерению. Нельзя использовать сумму фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено, так же как это делается при множественных инвазивных карциномах.

T1a - до 0,5 см в наибольшем измерении.
T1b - до 1 см в наибольшем измерении.
T1c - до 2 см в наибольшем измерении.
T2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении.
ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
T4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу так, как описано в T4a - T4d.

Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но не включает грудные мышцы.

T4a - распространение на грудную стенку.
T4b - отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы.
T4c - признаки, перечисленные в 4a и 4b.
T4d - воспалительные формы рака.

Примечание. Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна или нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации используется категория pTx, а при клинической - T4d. При оценке категории pT определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к T4b и T4d, могут оцениваться как T1,T2 и T3, не влияя на классификацию.

N - Регионарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических(ом) узлах(е) на стороне поражения.
N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N2a - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам.
N2b - метастазы, определяемые только клинически, во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N3 - метастазы в подключичных лимфатических узлах с или без метастазов в подмышечные лимфатические узлы или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с или без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.

N3а - метастазы в подключичных лимфатических узлах.
N3b - метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.
N3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Примечание. Клинически определяемые означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию)

М - Отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.

Категории M1 или pM1 могут быть дополнены в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

Легкое	риг
Кости	OSS
Печень	ИГР
Головной мозг	BRA
Лимфатические узлы	ГУМ
Другие	ОТН
Костный мозг	MAR
Плевра	РГГ
Брюшина	PER

Надпочечники	ADR
Кожа	SKI

Патологоанатомическая классификация pTNM pT - Первичная опухоль

Патологоанатомическая классификация требует исследования первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно быть опухолевой ткани. Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как pT.

Категории pT соответствуют категориям T.

Примечание. При классификации pT обязательно измеряется инвазивный компонент. При наличии большого (4 см) in situ компонента и маленького ивазивного (0,5 см) опухоль оценивается как pT 1а.

pN - Регионарные лимфатические узлы

Для определения патологоанатомической классификации необходимо иссечение и исследование хотя бы нижних подмышечных лимфатических узлов (I уровень). В подобном эксцизионном материале должно содержаться не менее 6 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано менее 6, классифицируется как pN0.

Для уточнения патоморфологической классификации используется исследование одного или нескольких сторожевых лимфатических узлов. Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например, pN1(sn).

pNx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы не удалены для исследования).
pN0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Примечание. При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток (ИОК) данный случай классифицируется как pN0. Единичные ИОК или в виде небольших скоплений (не более 0,2 мм в наибольшем измерении) обычно диагностируются иммуногистологическими или молекулярными методами, но могут выявляться и при окраске гематоксилином/эозином. ИОК обычно не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция).

pN1mi - микрометастазы (>0,2 мм, но < 2 мм в наибольшем измерении).
pN1 - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемые при иссечении строжевого лимфатического узла, но не клинически*.
pN1a - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, включая не менее одного размерами более 2 мм в наибольшем измерении.
pN1b - микроскопические метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы, выявленные при диссекции сторожевого лимфатического узла, но не клинически*.
pN1c - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы с микроскопическими метастазами, выявленными при диссекции сторожевого лимфатического узла, но не клинически.
pN2 - метастазы в 4-9 подмышечных лимфатичеких узлах на стороне поражения или в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах**.
pN2a - метастазы в 4-9 подмышечных лимфатичеких узлах, один из которых >2 мм.

Примечание. * Не определяются при клиническом обследовании или визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).

** Определены при клиническом обследовании или методами визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).

pN2b - метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
pN3 - метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; или подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения; при наличии одного и более пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопическими доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
pN3a - метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах (один из которых >2 мм) или метастазы в подключичных лимфатических узлах.
pN3b - метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при наличии метастазов в подключичных лимфатических узлах; или метастазы более чем в 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы с микроскопически подтвержденными метастазами при лимфодиссекции сторожевого лимфатического узла, клинически не определяемого.
pN3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах.
pM - Отдаленные метастазы

Категории pM соответствует категориям M.

Классификация R

Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R.

Rx - недостаточно данных для определения резидуальной опухоли.
R0 - резидуальная опухоль отсутствует.
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически.
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически .

Группировка по стадиям

Материал взят из журнала "Маммология", №4, 2006

Факторы риска развития рака молочной железы

Дата: 29.12.08

The paper gives the current data on the major risk factors that significantly affect the occurrence of breast cancer. Potential criteria for a risk, as well as factors that significantly reduce the risk of its incidence are identified. The impact of hormone replacement and correction therapies on the incidence of breast cancer is considered. Major hereditary syndromes, including breast cancer, are determined.

Рак молочной железы (РМЖ) - одна из самых актуальных проблем современной клинической онкологии, поскольку в структуре заболеваемости женского населения этой патологии принадлежит первое место в большинстве экономически развитых стран Европы и Северной Америки.

Что касается нашей страны, то в 2004 г. в России выявлено 47 805 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез при ежегодном приросте заболеваемости, соответствующем 8,5%. Статистические данные свидетельствуют также и о высокой смертности от рака этой локализации (22 0054 пациентки в 2004 г.) при удельном весе в структуре смертности 16,5%. Таким образом, для нашей страны проблема РМЖ также весьма значима. Решение ее представляется возможным по нескольким фундаментальным направлениям: выполнение скрининговых программ в целях максимальной выявляемости ранних форм, а также определение групп риска в зависимости от комплекса соответствующих факторов, с высокой вероятностью приводящих к развитию неоплазии, совершенствование лечебной стратегии.

По имеющимся данным, около 66% женщин не имеют представления о факторах риска. Естественно, что знания по этому вопросу позволили бы увеличить обращаемость к специалистам - маммологам.

Факторы риска можно разделить на несколько групп:

повышающие риск;
потенциальные;
снижающие риск заболеваемости РМЖ.

Факторы, повышающие риск

Пол. Соотношение заболевших РМЖ мужчин и женщин равно 1:135.

Возраст. РМЖ - болезнь менопаузального и постменопаузального периода. Не более 10% пациенток заболевают РМЖ в возрасте до 30 лет. Однако с 25 до 65 лет риск заболеваемости возрастает в 6 раз. Около 17 из 1000 женщин в возрасте 60 лет с высокой вероятностью заболеют раком данной локализации в течение 5 лет, т.е. наибольшим риском отличается возрастной интервал 60-65 лет.

Состояние репродуктивной сферы. Еще в 1961 г. было показано, что нерожавшие женщины имеют более высокий риск заболеть РМЖ по сравнению с рожавшими и имевшими беременность до 20 лет. Более того, женщины, впервые рожавшие до 18 лет, имеют значительно меньше шансов заболеть по сравнению с теми, первые роды которых произошли в возрасте 25 лет и старше (риск повышен на 40%).

Наличие в анамнезе абортов, особенно до первых родов, также является фактором риска.

В 2-2,5 раза увеличивается заболеваемость в группе женщин, у которых рано наступает менархе (до 13 лет) и, наоборот, поздно - менопауза (после 55 лет).

Нарушение функции яичников, воспалительные процессы способны повышать частоту неоплазий молочных желез. Нарушения гормонального гомеостаза, нарушения функции яичников, различного рода воспалительные состояния существенным образом влияют на частоту возникновения РМЖ.

Гормональные факторы. В литературе последних лет широко обсуждается влияние заместительной гормонотерапии на заболеваемость РМЖ. Позитивное воздействие данного лечения, особенно в менопаузе, несомненно, но, с другой стороны, вполне возможно предположить реализацию негативных эффектов эстрогенов на ткань молочной железы.

В большинстве исследований заместительную гормонотерапию считают спорным фактором риска, указывая на некоторое увеличение заболеваемости лишь во время ее применения (2,1%). Отмена терапии снижает вероятность неоплазии, а срок использования с минимальным риском исчисляется двумя годами. Нежелательным является применение синтетических эстрогенов в период беременности.

Оральные контрацептивы - наиболее эффективный способ предохранения от нежелательной беременности. Эти препараты давно и прочно заняли свое место в гинекологической практике. С другой стороны, содержащиеся в них компоненты не могут не оказывать прямого влияния на ткань молочных желез. Насколько это способно повысить риск возникновения патологии молочных желез? Незначительное увеличение процента женщин, заболевших РМЖ, отмечается при непрерывном применении оральных контрацептивов более 10 лет. В остальных клинических ситуациях увеличения риска заболеваемости не отмечалось. Более того, подобные препараты часто используются в качестве эффективной коррекции при некоторых вариантах фиброзно-кистозной болезни.

Фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия, дисгормональная дисплазия). Мастопатия - широко распространенная диффузная или узловая патология молочных желез, которой, по статистике, страдают 53-62% женщин. Многообразие специфических изменений, отраженное в классическом описании мастопатии (ВОЗ), звучит следующим образом: это - дисгормональный гиперпластический процесс, характеризующийся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительно-тканного компонентов.

С морфологических позиций выделяют 3 варианта фиброзно-кистозной болезни в зависимости от степени пролиферативной активности эпителия:

без пролиферации;
с пролиферацией;
с атипической пролиферацией.

Риск увеличения заболеваемости минимален при непролиферативной форме мастопатии, однако возрастает в 2-4 раза по мере нарастания пролиферативной активности, достигая наиболее высоких цифр (до 22 раз) при атипической пролиферации эпителия, особенно у женщин с семейной отягощенностью.

Генетический фактор. Предположение о наследственном характере РМЖ было сделано после изучения клинических особенностей возникновения процесса. Так называемые семейные раки характеризуются следующим:

более молодой средний возраст возникновения - 44 года (т. е. на 10-16 лет выше, чем в популяции);
кумулятивный риск развития метахронного рака достигает 46%;
часто сочетается с другими типами опухолей (интегральный специфический наследственный синдром РМЖ).

В 1990 г. был картирован первый ген, ответственный за возникновение наследственных форм РМЖ - BRCA I (17g 12-21). Его экспрессия увеличивает общий риск до 85%, причем в 33- 50% случаев - в возрасте до 50 лет и в 56-84% - после 30 лет. Общий риск в популяции соответствующих возрастов равен 2 и 7% соответственно. Однако последующие исследования продемонстрировали, что экспрессия BRCA I является более специфическим маркером рака яичников, сочетающегося с РМЖ (увеличение риска до 44% вне зависимости от возраста). Вскоре после открытия гена BRCA I возникло предположение о существовании второго гена-супрессора, более специфичного для РМЖ, и этот ген - ген BRCA II (13g 12-13) - был обнаружен. Его экспрессия увеличивает риск развития высокодифференцированных форм рака с низким митотическим индексом до 85%.

Необходимо также упомянуть о ряде генетических синдромов, в первично-множественные опухоли при которых входит РМЖ:

синдром Ли - Фраумели;
атаксия - телеангиоэктазия + РМЖ;
болезнь BLOOM + РМЖ;
опухоль Мора + РМЖ;
РМЖ + саркома;
болезнь Cowden + рак щитовидной железы+ рак толстой кишки + РМЖ.

Ионизирующая радиация. В большом количестве исследований доказано непосредственное влияние ионизирующего излучения на риск развития РМЖ. Экспозиционная доза в 100 рад увеличивает риск втрое. Причем чрезвычайно важен возраст, когда пациентка подверглась радиационному воздействию: особенно опасен в этом отношении период до 30 лет (при пике между 15 и 18 годами). Аналогичная закономерность прослеживается у пациенток, получивших лучевую терапию как компонент комплексного лечения другой онкологической патологии. Так, применяемое при лечении лимфомы Ходжкина облучение увеличивает риск заболеваемости РМЖ, особенно у молодых больных с тенденцией к билатеральному поражению.

Алкоголь. Значимым фактором риска алкоголь становится при ежедневном употреблении не менее 50 мл, что повышает заболеваемость в 1,4-1,7 раза, особенно при сочетании с другими отрицательными факторами риска (семейный анамнез и т. д.).

Вторую группу составляют так называемые потенциальные факторы риска, из которых активно обсуждается диетический фактор. Компоненты питания играют важную роль по крайней мере для одной трети всех злокачественных опухолей. По мнению ряда авторов, пища, богатая жирами, активно влияет на возникновение и развитие некоторых неопластических процессов, к которым относится и РМЖ. Возможные механизмы этого влияния сводятся к следующему:

нарушение эндокринного баланса;
модификация липидов клеточных мембран;
изменение метаболизма и биологической активности простагландинов;
прямое влияние на метаболизм клетки;
образование перекисных соединений, провоцирующих опухолевый рост;
изменение ферментов, метаболизирующих канцерогены;
изменения в иммунной системе.

В противоположность этому употребление растительной пищи, морепродуктов, растительных масел (оливковое и т. д.) большинством исследователей признается весьма полезным, особенно при сопутствующих ожирении и гипертонической болезни.

И, наконец, к факторам, которые достоверно снижают риск заболеваемости РМЖ, относятся:

активная обращаемость, позволяющая до 37% снизить риск неоплазии при регулярных осмотрах у специалиста;
ранние первые роды;
лактация (кормление грудью в молодом возрасте позволяет снизить риск развития РМЖ в периоде менопаузы).

Таким образом, рассмотрев большинство факторов риска, с определенной долей оптимизма можно предположить, что уменьшая или полностью блокируя тот или иной фактор или все вместе, мы сможем значительно продвинуться в предупреждении такого грозного заболевания, как РМЖ.

Авторы: В.П. Летягин, И.В. Высоцкая, Е.А. Ким ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, ММА им. И.М. Сеченова

RISK FACTORS OF BREAST CANCER

V.P. Letyagin, I. V. Vysotskaya, Ye.A. Kim

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Материал взят из журнала "Маммология", №4, 2006

Предпросмотр	Вложение	Размер
	1.r.slayd74.jpg	43.13 кб
	2.r.slayd75.jpg	46.26 кб
	3.r.slayd76.jpg	42.62 кб
	4.r.slayd77.jpg	44.88 кб
	5.r.slayd78.jpg	51.12 кб

Предпросмотр

Вложение

Размер

43.13 кб

46.26 кб

42.62 кб

44.88 кб

51.12 кб

Предпросмотр	Вложение	Размер
	1.k.slayd107.jpg	26.58 кб
	2.k.slayd109.jpg	67.65 кб
	3.k.slayd110.jpg	38.57 кб
	4.k.slayd111.jpg	28.52 кб
	5.k.slayd112.jpg	43.29 кб

Предпросмотр

Вложение

Размер

26.58 кб

67.65 кб

38.57 кб

28.52 кб

43.29 кб

Заболевания молочной железы, сопровождающиеся синдромом втянутого соска:

клинические проявления, лучевая диагностика.

Шевченко С.А., Уральская государственная медицинская академия (кафедра онкологии), ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологии»

Резюме

Обзор посвящен современным методам доклинической, клинической и инструментальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов, сопровождающихся втяжением соска. Большинство разработанных методик диагностики заболеваний молочной железы не полностью раскрывают причины втяжения соска, не используется комплексного их применения, что затрудняет раннюю диагностику ряда заболеваний, в том числе, и рака молочной железы.

Высокая частота ошибок на амбулаторно-поликлиническом этапе при распознавании заболеваний, приводящих к втяжению соска, обусловлена многообразием и сходством их проявлений, сложностью интерпретации результатов обследования [35, 48, 56, 60, 106, 116, 125, 145].

По данным Н. И. Рожковой (2000), втяжение соска встречается у 4,8% женщин старше 45 лет. Как врожденная патология это состояние отмечается в 3,9% случаев преимущественно у лиц молодого возраста. Двусторонние изменения сосков наблюдаются у 7,7% женщин [106, 132]. В 15% случаев изменения соска сопровождаются патологической секрецией, в 9,1% наблюдений выделения из соска обусловлены внутрипротоковыми папилломами, в 3,6% - цистаденопапилломами [71, 147, 160].

Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее частой причиной втяжения соска являются фиброзные изменения в околососковой области (36,5%), обусловленные жировым некрозом или плазмацитарным маститом за счет утолщения и склерозирования стенок протоков и вовлечения их в лимфоидно-плазмацитарный инфильтрат. Впоследствии это приводит к склерозированию протоков и окружающих тканей и может вызвать при близком расположении к соску его втяжение [45, 102, 106, 119, 133, 144, 158, 183].

Втяжением соска могут сопровождаться рак Педжета и другие гистологические варианты рака молочной железы, хронический неспецифический мастит, цистаденопапилломы, фиброаденомы, гинекомастия, узловой фибросклероз и такие редкие заболевания, как карциноид молочной железы, паразитарное поражение соска, синдром Шерешевского - Тернера [57, 63, 65, 66, 69, 84, 88, 117, 121, 125, 130, 137, 168, 170,174, 175].

В работах Ewing(1924 - 1929), основанных только на клинических данных, описаны основные признаки плазмаклеточного мастита (эктазии крупных протоков, перидуктального мастита, комедомастита, варикоцельной опухоли, нонпуэрперальной секрекции, болезни Bloodgoodи пр.). Так, плазмаклеточный мастит - подострое, чаще одностороннее, заболевание молочных желез, протекающее почти без нагноения; оно выявляется у много рожавших женщин после прекращения лактации, сопровождается болевыми ощущениями, покраснением кожи, выделениями из соска различного характера; склонен к регрессии; в подостром течении может иметь классическую картину рака молочной железы [125, 132, 133,144, 158].

C. Cromarи Dockerty (1941), обобщив данные клиники Мэйо за 30 лет, установили, что из 24 наблюдений плазмаклеточного мастита в 17 случаях был ошибочно постановлен диагноз РМЖ. B. Ferrara(1955) изучил данные обследования 76 женщин, E. Kessler, Y. Wolloch(1972) установили, что в патогенезе идиопатического (гранулематозного) плазмацитарного мастита главную роль играет аутоиммунный процесс [74, 106]. С точки зрения И. В. Высоцкой, В. П. Летягина (1997) в основе данного заболевания лежит расширение протоков с выходом содержимого в окружающую ткань, а воспалительная реакция возникает вторично. По данным T. J. Andersenetal. (1983) средний возраст женщин с диагнозом «плазмацитарный мастит» - 32 года, втянутый сосок встречался в 24% наблюдениях. В РОНЦ с 1965 по 1985 г. было прооперировано 67 больных с предположительным диагнозом РМЖ, при гистологическом исследовании у 34 человек было выявлено хроническое воспаление молочной железы с втяжением соска у 25 больных; у 33 - плазмаклеточный мастит с втяжением соска у 19 человек [42]. Характерные для данного заболевания патогомоничные клинические, рентгенологические и сонографические признаки в литературе не описаны.

Гнойные и негнойные формы хронического неспецифического мастита также приводят к втяжению соска за счет образования мелких абсцессов с выраженной индурацией окружающих тканей. О сложности дифференциальной диагностики говорили Г. Э. Измайлова (1988), Н. И. Рожкова (2000), JM. Dixon(1989). Gunhan-Bildenetal. (2002) обследовав 2733 женщин, дифференцировали мастит с воспалительной карциномой молочной железы в 43% случаев, с пальпируемой опухолью и увеличенными аксиллярными лимфатическими узлами - в 57%.

Рак Педжета(внутрипротоковый эпидермотропный рак) составляет 0,7- 9,2% от числа опухолей молочной железы и возникает в устье выводных млечных протоков соска. По мнению английского хирурга J. Paget(1874), заболевание обусловлено связью хронического поражения кожи соска и ареолы с карциномой молочной железы. Автор описал 15 наблюдений, основанных лишь на клинических данных, и привел основные признаки заболевания. В последующих исследованиях клиническая картина была дополнена новыми симптомами. Главные из них - симптомы со стороны соска - возможность его втяжения на ранних этапах развития болезни [63, 74, 121].

В доступной литературе удалось найти описание 1364 случаев заболевания раком Педжета молочной железы. Наибольшее число наблюдений (214) представили R. Archikari et al. (1973). В исследованиях Е. М. Погодиной,

Г. В. Летягиной (1993) представлены результаты обследования и лечения 121 больной первичным раком Педжета. Изменения соска как первый симптом наблюдали у 65,5% больных, в 50% поражалась только кожа соска, в 40% выявляли пальпируемую опухоль, в 10% диагноз был поставлен лишь при микроскопии. В 35,5% случаев рак Педжета сочетался с опухолью молочной железы другой гистологической формы. Рак Педжета сопровождался серозными и кровянистыми выделениями из соска, жжением, зудом, появлением эрозивной поверхности на соске и корочки. Дифференциальный диагноз проводили с экземой соска, аденоматозом, кератозом, меланомой, эрозивным папилломатозом, нейрофиброматозом, расширением млечных ходов, подареолярными кистами [5, 34, 35, 60, 67, 74, 111]. Диагноз ставился на основании обнаружения специфических клеток Педжета в опухолевом узле молочной железы при гистологическом исследовании операционного препарата [108, 113, 118. 182].

Экстрамаммарная болезнь Педжета - редкое, труднодиагностируемое заболевание, встречается в виде множественных очагов аденокарциномы в эпидермисе, распространяющихся по волосяным фолликулам и потовым железам. [106, 108].

Несмотря на известную клиническую картину, диагностика рака Педжета весьма затруднительна, поскольку объективные рентгенологические, сонографические симптомы этого заболевания не описаны.

Нередко втяжение соска обусловлено РМЖ, локализующимся около соска. В 22% случаев опухолевый узел располагался близко к соску или при больших размерах опухоли имелась «дорожка» к соску и утолщенная втянутая ареола [5, 60, 68, 76, 103, 110, 166]. В 60% случаев РМЖ сопровождался кровянистыми выделениями из соска, в 35% - серозными [71, 180]. У 72 - 75% больных раком с мультицентрическим ростом опухоли обнаружено втяжение соска. В 54% сосок втягивался при медиальной локализации, в 60% - при центральном расположении опухолевого узла [106]. По мнению Л. Б. Голова (1996), Е. С. Герштейна, Н. Е. Кушлинского (1998), сосок в 40,3% поражается при дольковом раке молочной железы и в 50% при смешанном гистологическом типе. Чем выше степень злокачественности опухоли, тем выше вероятность поражения соска. Несмотря на множество работ, характеризующих данное заболевание, его дифференциальная диагностика трудна из-за неспецифичности проявления и отсутствия объективных данных современных визуальных методов исследования.

Внутрипротоковые папиллоыа(цистаденомы) нередко располагаются в субареолярной зоне, их развитие может привести к уплотнению стенок протока, подтягивающих сосок [22, 46, 132]. Уточнение диагноза без рентгенологических методик в данном случае невозможно.

Кисты, располагаясь в субареолярной зоне, также могут привести к втяжению соска молочной железы. W. D. Dupont et al. (1993), C. Friedenreich et al. (2000), G. Kontogeorgos et al. (1983) обратили особое внимание на слизистую метаплазию эпителия кист как на фактор, повышающий риск развития рака. С их точки зрения, при превалировании процесса фиброзирования образуются опухолеподобные узлы в виде очагового фиброза за счет увеличения бесклеточной гиалинизированной ткани, которые могут стать переходным звеном к неопластическим поражениям. Все это затрудняет диагностику и диктует необходимость при ее проведении использовать более объективные методы исследования [159, 167, 178].

Данных о втяжении соска при фиброаденомах в доступной литературе мы не встречали.

Гинекомастия- доброкачественное заболевание молочной железы у мужчин. Клинически гинекомастия проявляется в виде одно- или двусторонних уплотнений в позадисосковой области, не связанных с кожей, имеющих плотноэластическую консистенцию. Морфологически гинекомастия - не что иное, как фиброаденоматоз у женщин. Ткань молочной железы представлена множественными железистыми ходами, расположенными среди фиброзной ткани [116]. К втяжению соска может привести узловой тип гинекомастии, проявляющийся округлым, интенсивным затенением с ровными четкими контурами, локализующимся в позадисосковой области. По мнению В. П.Харченко, Н. И. Рожковой (2000), C. Haagensen(1956), локализация опухолевого образования имеет важное дифференциально-диагностическое значение, поскольку рак молочной железы у мужчин чаще располагается эксцентрично. Возможности и преимущества лучевых методов диагностики гинекомастии в доступной нам литературе не рассматриваются.

При узловом фибросклерозе (дисгормональном узловом пролиферате, локальной мастопатии) втяжение соска наблюдается у 15% женщин в возрасте 31- 50 лет. Сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что нередко клинически, рентгенологически, сонографически, а порой и цитологически, узловая мастопатия имеет сходные проявления как с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями молочной железы [3, 61, 70]. При динамическом наблюдении за больными с локальным фибросклерозом, расположенным близко к соску, в том числе и в рубцовом поле оперированной молочной железы, в 1,7% случаев наблюдается втяжение соска [106]. Для оценки состояния структуры молочной железы необходимо использовать объективные методы диагностики.

В литературе встречаются и описания редких заболеваний, приводящих к втяжению соска молочной железы. Так, Н. И. Пушкарев (1999) описал случай обнаружения личинки овода во втянутом соске молочной железы. Клинически отмечалось втяжение соска, имелись гиперемия ареолы и выделения из соска слизисто-гнойного характера, определялись болезненные аксиллярные лимфатические узлы. При сдавлении же соска молочной железы выделилась личинка белого цвета размером 1,2х0,3 см, что подтверждено паразитологическим исследованием.

З. М. Мурашова (1998) описала карциноид молочной железы при втянутом соске: клинически была выявлена опухоль диаметром около 4 см, плотной консистенции с неровными контурами, с фиксированной и утолщенной кожей в области соска, с признаками атипии по данным цитологического исследовании. В макропрепарате определялась жировая ткань и четко отграниченный узел - злокачественный карциноид молочной железы.

Болезнь Мондора(тромбоз поверхностных вен молочной железы) также может сопровождаться втяжением соска. На боковой стенке грудной клетки обнаруживается твердый тяж, сосок втягивается за счет воспалительных изменений окружающих тканей [26, 36, 65]. В работах Л. И. Гордеевой (1962), О. Поэску (1977) упоминается такая редкая патология, как синдром Шерешевского - Тернера, при котором наряду с хромосомными аномалиями отмечается втяжение соска и недоразвитие молочной железы.

Из перечисленного выше следует, что втяжение соска может встречаться при разных заболеваниях, но данные, свидетельствующие об этом немногочисленны, и основаны на клиническом обследовании.

Как утверждают Л. Д. Линденбратен (1997, 1999), Н. И. Рожкова (1993), И. Г. Щегорцова (1979), чувствительность и специфичность ф и з и к а л ь н о г о метода обследования соответственно составляют 61,4 и 51,2%. С развитием м а м м о г р а ф и и и других лучевых методов исследования возможности диагностики возросли. Например, чувствительность маммографии равняется 71-97% [177]. Ее использование увеличило способность распознавания рака молочной железы в доклинических стадиях до 80 - 92% [126, 136, 138]. Маммография также важна для выявления доброкачественных опухолей и предраковых состояний молочной железы [139, 140, 142, 150]. Правда, по данным Н. И. Рожковой (2000), S. Huberetal. (1998, 1999), информативность метода снижается при плотном фоне молочной железы, что в 1,8-6% случаев не исключает наличия рентгенонегативного рака, а в 20-30% - пропуск карцином в позадисосковой зоне.

Итак, оценивая рентгеновскую маммографию, ученые ничего не говорят об эффективности этого метода при синдроме втянутого соска молочной железы.

Для повышения информативности рентгенологического обследования в диагностике заболеваний молочных желез используют специальные методики искусственного контрастирования: пневмокистографию и дуктографию [71, 72, 152]. Последняя в 92-96% случаев позволяет установить причину патологической секреции, однако втяжение соска затрудняет проведение исследования.

Ультразвуковое исследование молочных желез(УЗИ) занимает ведущее место среди неионизирующих методов диагностики заболеваний молочных желез [37, 38, 39, 95, 96, 98, 112 123, 153, 162, 164, 171, 181]. Точность УЗИ в выявлении рака молочной железы колеблется по данным различных авторов от 78 до 94% в зависимости от размеров узла. Чувствительность УЗИ при узловых образованиях молочных желез составляет 71-84%, специфичность - от 65 до 97% [15, 18, 32, 44, 55, 85, 128].

УЗИ имеет преимущества в дифференциальной диагностике солидных и кистозных образований, обладая неинвазивностью, общедоступностью и отсутствием дозовой нагрузки, является одним из перспективных диагностических направлений [39, 67, 95, 96, 99]. Вместе с тем работ о возможностях ультразвуковой диагностики при заболеваниях, обусловленных втяжением соска, практически не встречается.

Большинство авторов, в том числе Л. Г. Корчевская (1993). Л. В. Якобс (1996), D. M. Hеnsell(1998), убеждены в том, что для получения более полной картины отображения выявленных изменений необходимо применять различные методы обследования. Они указывают, что при комплексном обследовании 265 больных РМЖ был выявлен у 97, доброкачественные опухоли - у 168, при этом точность диагностики достигала 97,7%.

В последние годы все большее значение придается цветовому
дуплексному картированию (ЦДК) с одновременным получением изображения интересующего объекта и сосудистой сети. Вместе с тем. Н. А. Смирнова (1995), Е.Ю. Трофимова (1999, 2000), J. A. Baker, M. S. Soo(2000), C. Peters-Engletal. (1995) отмечают отсутствие васкуляризации исследуемого узла в 85-95% наблюдений и считают, что регистрируемые сосуды в опухоли выявляются лишь при ее размере более 2 см, что свидетельствует о выраженной пролиферации клеточных структур.

ЦДК, по мнению Н. А. Смирновой (1995); J. S. Walshetal. (1994) повышает эффективность существующего диагностического комплекса, включающего маммографию, УЗИ, пункционную биопсию с 93 до 98 %. Каждый из методов обладает различной информационной ценностью: клиническое обследование - 50-68 %, рентгенологическое и цитологическое исследования - 87-92 %. Применение всех методов в комплексе дает возможность правильно диагностировать различные заболевания молочной железы в 95-97 % наблюдений [60, 116, 118].

Большое значение для дооперационной дифференциальной диагностики имеют новейшие технологии интервенционной радиологии, позволяющие одновременно осуществить высокоэффективную диагностику и щадящее лечение без объемного хирургического вмешательства [72, 77, 106, 154, 155]. Как утверждают В. В. Семиглазов (2001), И. М. Фролов (2000), D. M. Hеnselletal. (1988), эти технологии несложны в исполнении, малотравматичны, высокоинформативны, их чувствительность и специфичность составляют от 60 до 98 % в зависимости от проявления заболевания и структуры молочной железы. Так, для повышения надежности и точности аспирационной биопсии в последние годы используют стереотаксические приставки и систему «пистолет - игла» [13, 104, 106]. Однако ни в одной из доступных нам работ не отмечено методологических особенностей диагностики заболеваний, приводящих к втяжению соска.

Один из наиболее современных и перспективных методов диагностики - фиброоптическая дуктоскопия (ДС). С ее помощью можно решить ряд диагностических проблем при наличии внутрипротоковых папиллом (ВПП) у пациенток с втяжением соска. AkiraOkazakietal. (1991) получили первые результаты клинического применения фиброоптических дуктоскопий молочной железы. Например, из 46 больных с выделениями из соска у 4 был выявлен РМЖ, у 8 - папиллома, у 1 - воспалительные изменения. Правда, невозможность изучения глубоких отделов системы протоков ограничивает применение метода.

Наряду с описанными методами исследования, многие авторы указывают на использование таких методов диагностики, как лазерная маммография, мультислайсная компьютерная томография молочных желез с контрастным внутривенным усилением, трехмерная ультрасонография, гармонизация, панорамная сонография для планирования хирургического лечения, магнитно-резонансная томография, различные методики аспирационной биопсии под рентгенологическим и ультразвуковым контролем, радионуклидная диагностика, исследование онкомаркеров при раке молочной железы, чрезгрудинная флебография при метастазировании рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы [19, 24, 28, 30, 53, 78, 82, 86, 87, 91, 93, 96, 97, 99. 101, 105, 113, 131, 148. 156, 177, 181]. Однако серьезной дополнительной информации о природе заболеваний, сопровождающихся синдромом втянутого соска, они не дают.

Развитие маммографии, расширившей возможности выявления малых непальпируемых образований молочной железы, позволило проводить уточняющую диагностику на дооперационном этапе. По мнению А. В. Важенина с соавт. (2005), О. В. Ноговициной с соавт. (1998), W. K. Moonetal. (2000), лечебная тактика существенно варьирует в зависимости от характера процесса.

Вместе с тем остается неясным выбор наиболее приоритетной методики уточняющей диагностики при заболеваниях молочной железы, сопровождающихся синдромом втянутого соска, что требует дальнейших исследований. Определение чувствительности, специфичности и точности различных методов диагностики при синдроме втянутого соска является предметом дальнейших научных разработок.

Несмотря на появление новых методов уточняющей диагностики, втяжение соска молочной железы традиционно остается объектом хирургического вмешательства. Показания к операции, которыми руководствуются хирурги, были определены несколько десятилетий назад и основывались только на результатах клинического обследования. По сути, они отражают существовавший в то время весьма ограниченный уровень возможностей диагностики пальпируемых уплотнений в молочной железе [50, 167]. На наш взгляд, эта позиция устарела и нуждается в пересмотре.

Как показал анализ литературы, в вопросах диагностики заболеваний молочных желез наблюдается значительный прогресс. Однако на сегодняшний день нет четких сведений о причинах втяжения соска, о преимуществах того или иного метода диагностики, об их комплексном использовании в дифференциальной диагностике и расчете диагностической эффективности, об оптимальных ритмах контрольных обследований и алгоритме наблюдения, о показаниях к хирургическому лечению. Не разработаны симптомокомплексы, специфичные для различных заболеваний, формирующих синдром втянутого соска. Ни одна работа не касается проблемы вероятности развития рака молочной железы после перенесенных воспалительных процессов. Отсутствие же подобной информации приводит к тактическим и диагностическим ошибкам.

В связи с изложенным выше мы сделали попытку решить ряд задач, направленных на повышение эффективности диагностики при синдроме втянутого соска с использованием арсенала современных диагностических методов.