Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговой травмой (ЧМТ) являются повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой.
Травматизм занимает 3 место в структуре летальности населения. За последние 15 лет в России смертность от травмы вышла на второе место, обогнав онкологические заболевания. ЧМТ относится к наиболее распространенному виду повреждений и составляет от 36 до 40% от всех видов травм. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, частота ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%, при этом отмечается нарастание частоты более тяжелых видов повреждений, что связано с развитием техники, прежде всего средств передвижения, увеличением количества автомашин, урбанизацией населения. В России частота черепно-мозговой травмы составляет 4,5 на 1000 населения в год. Стационарное лечение проходят более 80000 пострадавших в течение года. Черепно-мозговой травме наиболее часто подвержены люди трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет), т.е. наиболее активный контингент населения. Летальность при ЧМТ составляет 5-10% а при наиболее тяжелых формах достигает 41-85%.
Отделение неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является одним из ведущих учреждений России по оказанию экстренной и плановой нейрохирургической помощи больным с ЧМТ и ее последствиями. Отделение было основано в 1960 году и являлось первым в СССР отделением неотложной нейрохирургии. Лечение пострадавших с ЧМТ является одним из важнейших направлений работы нашего отделения. За 40 лет накоплен огромный опыт в лечении больных с ЧМТ. В течение года в отделении проводят лечение более 1500 пациентам с различными видами черепно-мозговой травмы. Более чем 300 больным проводят хирургические вмешательства по поводу травмы черепа или мозга и их последствий.
В отделении ведется активная научная работа по лечению пострадавших с ЧМТ. В нашем отделении одними из первых в России начали применять дифференцированный подход к лечению пациентов с тяжелой ЧМТ, использовать современные методы нейровизуализации и нейромониторинга, малоинвазивные и функциональные хирургические вмешательства. Хирурги отделения выполняют весь спектр операций при черепно-мозговой травме, включая современные малоинвазивные хирургические вмешательства, операции при краниофациальной травме, переломах основания черепа, ликворрее. Большое внимание уделяется лечению последствий черепно-мозговой травмы. В отделении выполняют операции по поводу посттравматической гидроцефалии с применением современных управляемых шунтирующих систем. Проводят хирургические вмешательства по поводу деформаций лицевого скелета, посттравматической ликвореи, дефектов костей черепа, в том числе сложный краниоорбитальных повреждений.
Больных с ЧМТ госпитализируют в отделение, главным образом, бригадами скорой медицинской помощи после автоавариий или других проишествий. Небольшая часть пострадавших с ЧМТ обращается самостоятельно. При отделении существует выездная нейрохирургическая бригада в составе которой врач - нейрохирург консультирует и в случае необходимости переводит пострадавших с ЧМТ в наш стационар.
В плановом порядке госпитализируют больных с последствиями черепно-мозговой травмы: посттравматическими дефектами черепа, посттравматической эпилепсией, гидроцефалией.
Пострадавшие с черепно-мозговой травмой поступают в приемное отделение института, где после проведения необходимых диагностических обследований решается вопрос о необходимом объеме лечения. Больных в тяжелом состоянии с нарушением жизненно-важных функций госпитализируют в специализированное нейрореанимационное отделение, где проводят все необходимые методы обследования и лечения.
Институт оснащен современным диагностическим оборудованием. Отделения рентгенологии, компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии, ангиографии, нейрофизиологической диагностики работают в круглосуточном режиме, что позволяет в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и выбрать необходимую тактику лечения больных с ЧМТ.
Что необходимо знать пациенту о черепно-мозговой травме
В России основными причинами травмы при ЧМТ являются падение с высоты роста (в 70% случаев в алкогольном опьянении) и криминальная травма- около 65 %. На дорожно-транспортные проишествия (ДТП) (водители, пассажиры и пешеходы) приходится еще около 20%.
Механизмы травмы в значительной степени различаются у молодых и пожилых пострадавших, а также зависят от времени года. Летом преобладает «криминальная» травма» у молодых пострадавших, зимой травма черепа и мозга чаще регистрируется у пациентов старших возрастных групп и ведущей причиной являются падения с высоты роста. Пик пострадавших в ДТП приходится на январь и сентябрь и отмечается значительный спад в летние месяцы.
Травма мозга чаще возникает в месте приложения травмы, однако в значительном числе повреждения возникают на противоположной стороне черепа в зоне противоудара (рис. 1).
Рис. 1. Различные механизмы получения черепно-мозговой травмы.
В зависимости от степени тяжести выделяют следующие виды черепно мозговой травмы:
Сотрясение мозга - это состояние, возникающее чаще вследствие воздействия небольшой травмирующей силы и характеризуется преобладанием обратимых функциональных изменений головного мозга. Встречается почти у 70% пострадавших с ЧМТ. При сотрясении пострадавшие обычно кратковременно утрачивают сознание - от 1-2 до 10-15 минут или снижением степени бодрствования. Больных беспокоит головная боль, тошнота, реже рвота, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок. Пострадавшие часто не помнят обстоятельств произошедшего. Симптомы сотрясения мозга по прошествии 5-8 дней проходят. Следует помнить, что схожую клинику могут иметь и более тяжелые формы черепно-мозговой травмы- ушибы головного мозга и внутричерепные гематомы. Несмотря на то, сотрясение головного относится к легкой ЧМТ, до 50% пострадавших имеет различные остаточные явления, снижающие их трудоспособность. Пациенты с сотрясением головного мозга должны быть обязательно осмотрены нейрохирургом или неврологом, который определяет необходимость проведения дополнительных исследований - КТ или МРТ головного мозга, электроэнцефалографии. Сотрясение головного мозга является единой формой и не подразделяется на степени тяжести.
Ушиб головного мозга - при этом виде черепно-мозговой травмы происходит повреждение вещества мозга, чаще с кровоизлиянием. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени.
Ушиб головного мозга легкой степени. Повреждение вещества мозга при данном виде патологии минимально. У 25% пациентов выявляется переломы черепа. Жизненно-важные функции (дыхание, сердечная деятельность) не нарушены. При КТ головного мозга чаще патологических изменений не обнаруживается, однако могут наблюдаться очаги посттравматической ишемии. Неврологическая симптоматика выражена умеренно и регрессирует в срок от 2 до 3 недель.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести - значительно более тяжелый вид травмы. Возможны нарушения психической деятельности и преходящие расстройства жизненно-важных функций (бради- или тахикардия, повышение артериального давления). Определяется менингеальная и очаговая симптоматика (нарушения зрачковых реакций, парезы конечностей, патологические стопные рефлексы). При ушибе средней степени тяжести при КТ нередко обнаруживают переломы свода и основания черепа, признаки субарахноидального кровоизлияния и небольшие очаговые изменения вещества мозга соответствующие очагу ушиба (рис. 2). В процессе лечения на повторной КТ эти изменения подвергаются обратному развитию.
Рис. 2. КТ головного мозга. Аксиальный срез. Геморрагический ушиб правой лобной доли головного мозга средней степени тяжести.
Ушиб головного мозга тяжелой степени. Мозговое вещество повреждается в значительном объеме. Очаги кровоизлияния могут захватывать несколько долей мозга. Пострадавшие утрачивают сознание на срок от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно-важных функций вследствие чего больных госпитализируют в реанимационные отделения. На КТ часто обнаруживают переломы свода и основания черепа, массивное субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияние, очаги ушиба мозга большого объема, внутричерепные гематомы (рис. 3).
Сдавление головного мозга происходит за счет скопления крови - образования гематом в полости черепа и уменьшения внутричерепного пространства. Особенностью клинического течения сдавления головного мозга является проявление клинической симптоматики не сразу после травмы а через определенный промежуток времени (так называемый "светлый промежуток", который характеризуется периодом относительно нормального самочувствия).
В зависимости от анатомических взаимоотношений костей черепа и твердой мозговой оболочки выделяют:
а) 
б) 
в)
При сдавлении головного мозга происходит ущемление ствола головного мозга в естественно жестких структурах черепа и твердой мозговой оболочки вследствие чего происходит нарушение жизненно-важных функций дыхания и кровообращения. Поэтому сдавление головного мозга является показанием к неотложному оперативному вмешательству с целью устранения гематомы, вызывающей компрессию и предотвращения дальнейшего вклинения ствола мозга.
Установление точного диагноза характера повреждений головного мозга и костей свода и основания черепа при ЧМТ имеют первостепенное значение - это предопределяет исход травмы, вероятность возникновения различных осложнений (ликворея, менингит, судорожный синдром и пр.).
В первые часы травмы установить точный диагноз бывает очень сложно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших, сочетанной травмой, часто алкогольным опьянением больных.
Наиболее часто встречающиеся признаки встречающиеся у пациентов с черепно-мозговой травмой:
а) 
б) 
в)
Современные методы нейровизуализации- компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют в короткие сроки с высокой точностью определить вид, объем, локализацию травматических повреждений черепа и мозга. Показания к применению этих методов обследования определяет врач-нейрохирург после осмотра больного.
Для уточнения степени тяжести повреждения мозга, диагностики гнойного-воспалительных изменений проводят спинномозговую пункцию.
В зависимости от степени тяжести, объема и локализации повреждения при лечении пациентов с ЧМТ возможны следующие виды лечения:
а) 
б)
При хирургическом лечении хронических гематом применяется метод наружного дренирования. В этом случае трепанация черепа не проводится, гематомы дренируют через небольшое фрезевое отверстие.
Использование локального фибринолиза для удаления травматических внутричерепных гематом представляет собой принципиально новую оригинальную технологию их хирургического лечения, впервые в России разработанную и использованную в клинической практике отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.
При данном методе лечения в полость травматической гематомы через небольшое отверстие в черепе (фрезевое отверстие) вводится пепарат, растворяющий кровяные сгустки. Лизированные сгустки крови выводят через катетер. Процесс удаления гематомы занимает от 24 до 48 часов. Катетер подводят к гематоме при помощи безрамной нейронавигационной системы, позволяющей выполнять манипуляции с точностью до 1 мм и тем самым избежать травматизации мозга (рис. 8).
а) 
б) 
в) 
г)
Хронические травматические гематомы удаляют с использованием метода нейроэндовидеоскопии. В полость гематомы вводят нейроэндоскоп, оснащенный специальной оптикой, позволяющей осмотреть стенки, выявить и устранить источник кровотечения. Операцию также выполняют через фрезевое отверстие.
Оружейные черепно-мозговые ранения мирного времени
Рис. 1. Компьютерная томограмма. Диаметральное незавершенное пулевое ранение черепа. Виден раневой ход (одна стрелка), проходящий через срединные структуры, инородное тело (две стрелки), признаки диффузного отека мозга, пневмоцефалия.
Рис. 2. Краниограмма. Проникающее слепое пулевое ранение черепа. Видно входное дырчатое отверстие, костные отломки в полости черепа, инородное тело (пуля), расположенное в проекции орбиты, металлические осколки, расположенные в области входного отверстия.
Рис. 3. Компьютерная томограмма. Проникающее слепое дробовое ранение черепа. В костном режиме определяется инородное тело (дробь), костные фрагменты в проекции входного отверстия в левой височно-теменной области. Отек, дислокация головного мозга.
Рис. 4. Краниограмма. Проникающее слепое дробовое ранение головы из самодельного оружия. В полости черепа определяются множественные металлические инородные тела.
Рис. 5. Краниограмма. Множественное непроникающее дробовое ранение мягких тканей головы. Ранение из газового оружия, выстрел произведен с небольшого расстояния.
Рис. 6. Компьютерная томограмма. Проникающее пулевое сквозное ранение головы, сопровождающееся образованием острой субдуральной гематомы. В костном режиме - костные фрагменты в области входного отверстия. Переломы костей черепа в области выходного отверстия.
Пластика дефектов черепа
Основными показаниями к проведению краниопластики является наличие дефекта черепа и его размеры. Не существует ограничений в оценке границы размера дефекта, при которой показано оперативное лечение. В каждом конкретном случае учитываем локализацию дефекта, косметические аспекты, психологическое состояние пациента, его реакцию на дефект, наличие и характер сопутствующих неврологических нарушений.
Мы используем весь спектр современных материалов для пластики дефектов черепа: различные виды ксено- и аутотрансплантатов.
Наибольшими преимуществами для краниопластики обладают аутотрансплантаты (от греч. autos - сам, свой). Сохранение аутотрансплантата может быть осуществлено во время первичной операции (декомпрессивной трепанации). Удаленный костный фрагмент помещают в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, либо передненаружной поверхности бедра.
Когда имплант не был сохранен во время первичной операции, при небольших размерах костного дефекта остается возможность использовать аутотрансплантат. В этих случаях мы применяем методы расщепленных костных фрагментов, когда при помощи специальных осциллирующих сагиттальных пил производят расслаивания костей свода черепа с последующей имплантацией в область дефекта.
Наибольшее распространение для пластики дефектов черепа получили ксенотрансплантаты (от греч. xenos - чужой, чуждый). В тоже время эта группа является наиболее многообразной и разнородной. Можно выделить следующие основные группы:
а) 
б) 
в)
Применение имплантов на основе гидроксиапатита открыло новую эру в применении ксенотрансплантатов. В чистом виде гидроксиапатитный цемент применяется при размерах дефекта до 30 см2. При больших размерах для придания большей прочности и получения лучших косметических результатов необходимо его армирование титановой сеткой. Одним из достоинств имплантов на основе гидроксиапатита является их практически полная биосовместимость. При небольших дефектах гидроксиапатит полностью рассасывается и замещается костной тканью в течение 18 месяцев. При больших дефектах периферия импланта плотно срастается с костью и частично рассасывается, в то время как центральная часть импланта остается неизменной. Риск развития инфекционных осложнений при использовании гидроксиапатита является одним из самых низких среди всех имплантов.
Титановые пластины и винты, используемые в нейрохирургии, имеют широкий ассортимент по размерам. К преимуществам титановых имплантов можно отнести низкий риск развития местных воспалительных реакций, возможность использования при вовлечении в дефект придаточных пазух. Использование современных титановых имплантов в сочетании с предоперационным моделированием и использованием нейронавигации позволяет нам одномоментно и точно восстанавливать утраченные фрагменты свода, основания черепа, стенок глазницы, лицевого скелета.
В клинике неотложной нейрохирургии НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского разработана методика применения безрамной навигации для интраоперационного моделирования импланта заданной формы. Методика заключается в предоперационном КТ-исследовании в режиме, позволяющем загрузить полученную информацию в нейронавигационную установку. После чего производится построение недостающих фрагментов костных структур. Соответствие построенных участков нормальным анатомическим формам может быть достигнуто за счет отражения относительно сагиттальной плоскости неповрежденных костных структур на противоположную сторону. В результате создается виртуальная модель импланта, форма и локализация которого соответствует утраченным костным структурам (рис. 3, рис. 4).
а) 
б) 
в)
Интраоперационно во время основного этапа краниопластики из полимерной пластмассы на основе метилметакрилата или титановой сетки изготавливается имплант по форме утраченных костных структур. На всех этапах форма "реального" импланта контролируется и сопоставляется с "виртуальной" моделью. Таким образом, реальный имплант создается по "запрограммированной" до операции модели и точно соответствует нормальной конфигурации черепа (рис. 5).
а) 
б) 
в) 
г)
Используемый нами, современный арсенал материалов и методов для выполнения краниопластики позволяет выполнять закрытие дефектов костей черепа любых размеров, форм и сложности, достигая в послеоперационном периоде отличных функциональных и косметических результатов.
Черепно-челюстно-лицевая травма
Неотложную помощь осуществляем при челюстно-лицевых повреждениях сочетанных с черепно-мозговой травмой и сочетанных черепно-лицевых повреждениях. Операции выполняем в срочном порядке, первично-отсроченном периоде. Осуществляем ранние вторичные операции, а также операции при отдаленных последствиях черепно-лицевой травмы. В этот период временные нарушения анатомии и функции приобретают устойчивый характер, наступает - деформация лицевого скелета и нарушение системных функций: жевательного аппарата, височно-нижнечелюстного сустава (рис. 1), верхних дыхательных путей (рис. 2, рис. 3), органов зрения (рис. 4, рис. 5) неврологические нарушения и эстетические пороки.
Реконструктивно-восстановительное хирургическое лечение выполняем в остром периоде, при ближайших и отдаленных последствия травмы.
Применяем современнейшие аппараты и технологии, КТ и МРТ, ультразвуковое исследование, ангиографию (рис. 6) и др. современные методы диагностики, а так же работаем над их совершенствованием. Нами создан алгоритм лучевой диагностики, позволяющий оптимально провести визуализацию повреждений лица и черепа у пострадавших, пребывающих в состояния отягощения черепно-мозговыми повреждениями и нарушениями анатомо-физиологических функций. Разработанная и принятая (совместно с отделением лучевой диагностики ) технология реализована в повседневной диагностической практике (рис. 7).
Оказываем помощь при острой травме любого происхождения, в том числе огнестрельной, ожоговой и комбинированной, при наличии в ранах инородных тел (предметы) (рис. 8, рис. 9, рис. 10). Выполняем первичную хирургическую обработку - перевод открытых костных ран в закрытые, осуществляем репозицию костных фрагментов при:
Выработан алгоритм (технология) хирургической помощи тяжелым больным в условиях осуществления им реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Используем методы, которые позволяют реаниматологам-анестезиологам и нейрохирургам беспрепятственно проводить диагностические исследования, лечебные мероприятия и манипуляции. При этом обеспечиваются гигиенические условия в полости рта (десен и зубов) и верхних дыхательных путей у больных неспособных обеспечивать это самостоятельно, а так же уход за больными.
При потере костной ткани или необратимом разрушении её фрагментов в остром периоде краниофациальной травмы, реконструктивные операции, выполняемые нами, позволяют избежать повторных операций, направленных на пластику костей лицевого скелета, и сократить период лечения. При возникновении дефектов костных тканей по показаниям применяем различные методы пластической восстановительной хирургии. Пластика осуществляется ауто- (в том числе из фрагментов поврежденной кости или из интактных участков костей черепа) и/или аллотрансплантатами (органические материалы, титан) (рис. 19).
Многие пациенты обращаются к нам после выписки из общехирургических, травматологических, нейрохирургических стационаров с анатомофункциональным и косметическим дефицитом. Им выполняем реконструктивно- восстановительные операции.
Своевременная полная диагностика и хирургическое лечение позволяют предупредить возможные осложнения и/или восстановить как анатомию, так и функцию жевательного аппарата, верхних дыхательных путей, глазодвигательного аппарата, работу височно-нижнечелюстных суставов (рис. 20, рис. 21, рис. 22), восстановить эстетический облик пациента.
Хирургическое лечение челюстно-лицевой хирург выполняет в содружестве с нейрохирургом. При необходимости хирургическая бригада расширяется, включая офтальмолога и/или оториноляринголога. Современные методы хирургического лечения переломов лицевого черепа позволяют обеспечить доступ ко всем отделами лицевого скелета, точную репозицию отломков, надежную фиксацию с применением титановых мини- и микропоастин, аутотрансплантатов, биодеградирующих имплантов.
Применяемые в клинике современные методы диагностики и технологии лечения адаптированны к контингенту больных с черепно-челюстно-лицевыми повреждениями сочетанными с черепно-мозговой травмой, позволяют достичь желанных результатов.