Ревматоидный артрит.
Суставной синдром является ведущим в клинической картине ревматоидного артрита. Начало заболевания чаще всего подострое (55-70%), как правило, спровоцированное перенесенной острой инфекцией или обострением хронической, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией. Отмечают также связь начала болезни с неблагоприятными климатическими условиями (весна, осень), периодами физиологической перестройки организма (половое созревание, послеродовой и климактерический периоды).
Развитию артрита предшествует продромальный период, признаками которого являются усталость, похудание, периодически возникающие боли в суставах (часто на изменение атмосферного давления), снижение аппетита, повышенная потливость, субфебрильная температура тела, небольшая анемия, увеличение СОЭ.
В продромальном периоде у трети больных развивается утренняя скованность, особенно в суставах конечностей, которая при активном движении проходит. Среди причин возникновения этого симптома указывают на нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечниками со смещением на более поздний период суток, а также аккумуляцию цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.
В начальном периоде заболевания у больных отмечаются артралгии, усиливающиеся при движении, у 2/3 - симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп. Боль и скованность наиболее интенсивны в утренние часы и постепенно убывают к вечеру. Интенсивность и длительность утренней скованности коррелирует с активностью болезни, сохраняясь при выраженной активности до обеда, а у отдельных больных проходит только к вечеру. У 8 - 15% больных заболевание начинается остро в течение нескольких дней. При этом больной может указать время и движение, которое спровоцировало боль. Артралгии могут сопровождаться такими же резкими болями в мышцах, длительной утренней скованностью, лихорадкой, что приводит больного к обездвиженности.
В 15 - 20% случаев ревматоидного артрита начинается незаметно с медленным прогрессированием артрита без повышения температуры тела, ограничения движений. Поражение суставов в ранней стадии ревматоидного артрита может быть нестойким и самопроизвольно исчезать на несколько месяцев и даже лет. Стойкий полиартрит с прогрессированием воспалительного процесса отмечен у 70% больных. Первыми, как правило, при ревматоидном артрите вовлекаются вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья, реже - плюснефаланговые. Затем по частоте поражения следуют коленные, локтевые, голеностопные.
Ряд суставов в дебюте болезни остаются интактными («суставы исключения») - дистальные межфаланговые, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца.
Ранняя фаза ревматоидного артрита характеризуется преобладанием экссудативных явлений симметрично пораженных суставов кистей с наличием выпота в суставах, который определяется пальпаторно по симптому флюктуации, воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатия кисти. Над мелкими суставами может быть слегка гиперемирована кожа, а над крупными - повышена кожная температура. Вследствие воспаления суставных тканей и рефлекторного спазма мышц резко ограничиваются движения в пораженных суставах, что в свою очередь ведет к развитию мышечной атрофии. Артрит сопровождается воспалительным поражением влагалищ сухожилий, чаще разгибателей, реже - сгибателей кисти и стопы.
У 15-20% больных в первый год болезни может произойти спонтанное затухание симптомов артрита и развиться ремиссия болезни. Но у большей части больных процесс принимает прогрессирующий характер с переходом в экссудативно-пролиферативную фазу.
Наряду с общими симптомами (слабость, астения, похудание, ухудшение сна, аппетита, субфебрильная температура тела) прогрессирует суставной синдром. Преобладание пролиферативных процессов в суставных тканях приводит к их утолщению, стойкой плотной или пружинящей припухлости периартикулярных тканей, что вызывает изменение конфигурации суставов, в первую очередь мелких суставов кистей и стоп, суставов запястья, лучезапястных, коленных, локтевых.
Фиброзные изменения в тканях сустава способствуют сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставной поверхности и, как следствие этого, развитию выраженной деформации суставов, подвывихов и контрактур. Движения в суставах ограничиваются, а по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов.
Поражение суставов при ревматоидном артрите имеет свои клинические особенности.
Суставы кисти. Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы с припуханием, болезненностью, деформацией и ограничением движений. Пальцы приобретают веретенообразный вид из-за воспаления проксимальных и интактности дистальных межфаланговых суставов. Затрудняется сжатие кисти в кулак. Сокращение мышц при этом вызывает натяжение связок и сдавление воспаленной синовиальной оболочки, в ответ появляется рефлекторное расслабление мышц и развитие атрофии, в первую очередь межкостных мышц. Дальнейшее прогрессирование ревматоидного артрита приводит к формированию различных типов подвывихов. Наиболее типичной для ревматоидного артрита является локтевая девиация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа».
Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация суставов может иметь вид пуговичной петли. При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при переразгибании дистальных межфаланговых суставов. Вышеописанные изменения кисти резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений. Больному трудно удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т.д. Этому способствует также развитие контрактуры большого пальца кисти в результате поражения пястно-трапециевидного сустава.
Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с последующим образованием единого «костного блока» с анкилозированием их с запястно-пястными суставами.
Анкилозирование самого лучезапястного сустава отмечается редко. Воспалительный процесс в нём проявляется припухлостью, болезненностью при движении. Артрит лучелоктевого сустава делает болезненной пронацию и супинацию, редко осложняется задним подвывихом головки локтевой кости, которая становится подвижной.
Серьезное осложнение ревматоидного поражения кисти - резорбтивная артропатия. При этом укорачиваются пальцы, фаланги вклиниваются одна в другую с последующим развитием сгибательной контрактуры и формированием кисти в виде лорнетки.
Одним из наиболее общих проявлений ревматоидного артрита является воспаление синовиальной мембраны сухожильных влагалищ - теносиновит. Теносиновит разгибателя пальцев на тыле кисти проявляется образованием припухлости вблизи лучезапястного сустава и нередко принимается за бурсит. Теносиновит длинного разгибателя большого пальца, общего сгибателей и разгибателя пальцев проявляется ограниченной припухлостью и утолщением сухожилия, в ряде случаев приводя к разрыву сухожилия, что нарушает подвижность пальцев и кисти. На сухожилиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие боль в пальцах при их сгибании.
Поражение локтевого сустава чаще наблюдается при более длительном течении ревматоидного артрита, приводит к ограничению сгибания и разгибания с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации. При этом нередко происходит ущемление локтевого нерва с парестезией иннервируемой им области.
Поражение плечевого сустава обусловлено не только синовитом, но и вовлечением дистальной трети ключицы, различных синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Воспалительный процесс в плечевом суставе проявляется припухлостью и болезненностью при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной ямки. Боль в суставе приводит к ограничению подвижности сустава, что способствует развитию атрофии мышц и слабости. Слабость суставной сумки вызывает развитие переднего подвывиха головки плечевой кости. В результате воспаления может произойти внезапный разрыв сухожилия с резкой болью и припухлостью, симулируя септическое поражение сустава или тромбофлебит глубоких вен плеча.
Суставы стоп вовлекаются у трети больных в раннем периоде заболевания. Процесс локализуется в плюснефаланговых суставах II - IV пальцев и проявляется болью при ходьбе и особенно при подпрыгивании или стоянии на пальцах. Постепенно развивается деформация стопы с опусканием переднего свода стопы, формированием hallusvalgus и молоткообразной деформацией остальных пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. Головки плюсневых костей выступают под кожей с подошвенной стороны стопы, что часто приводит к развитию «натоптышей» и некрозам от сдавления. Воспаление сухожилий стопы может привести к сдавлению подошвенных нервов и развитию синдрома предплюсневого канала с болями и парестезиями в стопе. Все это резко ограничивает передвижение больного.
Голеностопный сустав вовлекается реже, как правило, при тяжелом прогрессирующем полиартрите. Клинически проявляется отеком в области лодыжки. При поражении связочного аппарата мышц голени развивается нестабильность голеностопного сустава с частыми подвывихами.
Воспаление коленных суставов - частая локализация ревматоидного артрита. Выпот в суставе определяется баллотированием при пальпации сустава в направлении с перед нелатерального отдела к медиальной стороне. При гонартрите иногда в течение недели развивается атрофия четырехглавой мышцы. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что приводит к выпячиванию заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формированию кисты Бейкера. Интактная подколенная киста может сдавливать поверхностные вены верхней части голени, вызывая отек и даже развитие тромбофлебита с повышением температуры тела и лейкоцитозом.
При ослаблении капсульно-связочного аппарата развивается латеральная гиперподвижность сустава с формированием genuvarum или genuvalgum и (в последующем) вторичного гонартроза.
Тазобедренный сустав обычно поздно вовлекается в процесс. Истинное поражение тазобедренного сустава сопровождается болью, иррадиирующей в паховую область или нижний отдел ягодичной области. Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания. Резко ограничивается внутренняя ротация. Воспалительный процесс в тазобедренном суставе, особенно при развитии ишемического некроза и протрузии вертлужной впадины, резко ограничивает движения и приводит больного к инвалидизации.
Суставы позвоночника вовлекаются в процесс редко и в поздней стадии. Страдает при ревматоидном артрите в основном шейный отдел вследствие артрита атлантоосевого сустава, что сопровождается болями и тугоподвижностью шеи. Вовлечение дугоотростчатых суставов может приводить к их смещению, что может вызвать сдавление спинного мозга.
При ревматоидном артрите поражается височно-нижнечелюстной сустав , ограничивая открытие рта и затрудняя прием пищи.
Другие суставы при ревматоидном артрите поражаются крайне редко и не играют особой роли в клинической картине заболевания.
ревматоидного артритаБолезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности: появляются ревматоидные узлы, лимфаденопатия, поражение внутренних органов. Развитие системных проявлений при ревматоидном артрите предопределяет неблагоприятное течение заболевания.
Ранние стадии заболевания характеризуются поражением скелетных мышц.Первым признаком является атрофия мышц, имеющая прямую зависимость от активности и тяжести суставного синдрома. Сочетание атрофии межкостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, суставов запястья создает картину типичной ревматоидной кисти. При тяжелых формах ревматоидного артрита атрофия мышц носит диффузный характер с большой потерей мышечной массы, часто сопровождается снижением тонуса. Однако может наблюдаться и гипертонус мышц, что вызывает резкую боль в этой группе мышц. Чаще всего при ревматоидном артрите наблюдается атрофия разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц.
Активный ревматоидный процесс сопровождается миозитом с очагами некроза мышечных волокон, повышением уровня креатинфосфокиназы, трансаминаз, альдолазы.
Поражение кожных покровов. Вследствие анемии, нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла кожные покровы больных ревматоидным артритом становятся бледными, окраска же ладонных и подошвенных поверхностей может приобретать ярко-розовый или цианотичный оттенок. Результатом кожного васкулита могут быть подкожные кровоизлияния (экхимозы), мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (дигитальный артериит). Нарушения трофики приводят к истончению кожи, особенно на кончиках пальцев, сухости. В нижней трети голени часто имеет место гиперпигментация кожных покровов. Нарушение трофики ногтей приводит к их истончению, ломкости, продольной исчерченности.
Ревматоидные узелки являются типичным внесуставным проявлением ревматоидного артрита. Они настолько специфичны для ревматоидного артрита, что включены в критерии диагноза. Ревматоидные узелки представляют собой плотные округлые соединительнотканные образования от нескольких миллиметров до 1,5-2 см в диаметре, безболезненные, подвижные, но иногда спаянные с апоневрозом или подлежащей костью и тогда становятся неподвижными.
В 20-35% случаев ревматоидные узелки располагаются на разгибательной поверхности предплечья подкожно или периостально. Как правило, при наличии ревматоидных узелков в крови определяется РФ в высоких титрах. Ревматоидные узелки могут быть единичными или множественными, симметричными или асимметричными, иметь различную локализацию - в области крестца, затылка, голосовых связок, в миокарде, клапанных структурах сердца, легких и даже центральной нервной системе.
Множественные ревматоидные узелки сочетаются с выраженным синовитом и субхондральными кистозными изменениями мелких суставов кистей и стоп и с высоким титром РФ в крови, именуются ревматоидным нодулезом.
Ревматоидные узелки появляются внезапно, обычно во время очередного обострения. В период ремиссии они могут исчезать полностью. Раннее появление ревматоидных узелков считается неблагоприятным признаком.
Лимфаденопатия - одно из частых проявлений ревматоидного артрита, генерализованная лимфаденопатия имеет место примерно у 20% больных. Увеличение лимфатических узлов чаще всего обнаруживают при тяжелом течении ревматоидного артрита и таких его вариантах, как синдром Фелти, ССВ. Узлы пальпируются на шее, подчелюстной области, подмышечной, локтевой, паховой. При стихании активности процесса размер и количество лимфатических узлов уменьшаются. Лимфаденопатия сочетается часто с увеличением селезенки.
Функциональные нарушения печени наблюдаются у 60 - 80% больных. Причем, помимо собственно ревматоидного процесса, в патологии печени играет роль длительное употребление различных лекарственных средств (НПВП, солей золота, пеницилламина, цитотоксических ИД).
Среди внесуставных проявлений ревматоидного артрита поражение желудочно-кишечного тракта выявляется более чем у половины больных. Однако трактовка этих изменений затруднена в связи с тем, что больные ревматоидным артритом вынуждены длительное время принимать НПВП, ГКС, оказывающие влияние на слизистую оболочку желудка. При ревматоидном артрите часто нарушается кислотообразующая функция желудка. Клинически это проявляется снижением аппетита, чувством тяжести в эпигастральной области, метеоризмом, обложенным языком. Эрозии области дна желудка в основном возникают вследствие нарушения трофики слизистой оболочки желудка при васкулите.
Поражение кишечника клинически проявляется запорами, вздутием живота, болями в животе. Признаки хронического колита выявляются у 2/3 больных.
При ревматоидном артрите выделяют несколько типов поражения легких и плевры : сухой или выпотной плеврит, диффузный интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит, множественные ревматоидные узелки, облитерирующий бронхиолит, артериит, болезнь малых бронхов.
Сухой, реже выпотной плеврит является наиболее типичным легочным проявлением при ревматоидном артрите. Плевральные спайки по материалам вскрытий обнаруживают более чем в 40% случаев. При ревматоидном артрите в плевральной жидкости резко снижен уровень глюкозы (до полного отсутствия),содержание же ЛДГ, КФК, В-глюкоронидазы, ЦИК повышается.
Диагноз интерстициального легочного фиброза обычно устанавливают на основании рентгенологического обследования: выявляются симметричное усиление и мелкоячеистая перестройка легочного рисунка, снижение прозрачности легочного фона за счет периваскулярного отека и отека интерстициальной ткани. При прогрессировании этого процесса формируется картина «сотового легкого».
Пневмонит - редкое проявление легочной патологии при ревматоидном артрите, которое характеризуется поражением альвеол и развитием легочной недостаточности.
Поражение дыхательных путей при ревматоидном артрите может быть обусловлено и патологией бронхиальных желез в случае сочетания с синдромом Шегрена.
Поражение сердца при ревматоидном артрите клинически проявляется не так часто, а по данным вскрытий - в 50 - 60% случаев. Поражение сердца при ревматоидном артрите включает: перикардит, миокардит, эндокардит, поражение проводящих путей сердца, коронарный артериит, гранулематозный аортит.
При ревматоидном артрите перикардит обычно носит адгезивный характер (50%), выпотной перикардит обнаруживают при высокой активности процесса. Отмечают большую частоту развития перикардита у мужчин. Выпот в полость перикарда при ревматоидном артрите стерильный, с низким содержанием глюкозы, повышенным уровнем у-глобулинов и РФ.
В перикарде при ревматоидном артрите могут формироваться ревматоидные гранулемы. Клинически перикардит течет благоприятно, но описаны казуистические случаи осложнений с развитием слипчивого перикардита и тампонады сердца. Для ревматоидного перикардита характерно появление болей в левой половине грудной клетки, увеличение размеров сердца, преходящий шум трения перикарда, низкий вольтаж зубцов, неспецифические изменения на ЭКГ.
Диагностика миокардита при ревматоидном артрите затруднена. Имеются лишь единичные описания тяжелых миокардитов с развитием сердечной недостаточности. Чаще всего клинические проявления ревматоидного поражения миокарда неспецифичны: тахикардия, приглушение тонов, систолический шум на верхушке. На ЭКГ возможны изменения сегмента STзубца Т, атриовентрикулярная блокада I - II степени, крайне редко - III степени.
Комплексное обследование позволяет диагностировать кардит у 20% больных ревматоидным артритом. Особенностью ревматоидного миокардита является торпидное течение, положительная динамика отмечается при стихании основного процесса.
Гранулематозное поражение клапанного аппарата может привести к формированию пороков сердца с относительно невысокой клинической выраженностью. Чаще при ревматоидном артрите страдает митральный клапан, однако отмечают и вовлечение аортального клапана. Аортальный порок выявляется в виде относительной недостаточности. Описаны единичные случаи стеноза аортального клапана. Кроме поражения клапанов аорты, выявляется специфическое гранулематозное поражение стенок аорты.
Активно текущий васкулит может привести к развитию инфаркта миокарда.
Поражение почек. Ревматоидный мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, как правило, сочетается с высокой активностью ревматоидного артрита и характеризуется следовой протеинурией, микрогематурией. Изменения мочевого осадка могут исчезать полностью и появляться при очередном обострении процесса. В редких случаях гломерулонефрит приобретает прогрессирующий характер со стойкой протеинурией, микрогематурией, нарушением функции почек, повышением артериального давления. Прогноз ревматоидного гломерулонефрита благоприятен. В отдельных случаях наблюдается диффузный гломерулонефрит с исходом в нефросклероз с развитием почечной недостаточности.
Другой причиной почечной патологии при ревматоидном артрите является отложение амилоидных масс, что характерно для больных с большой длительностью болезни (7-10 лет и более) при высокой активности процесса. Однако в редких случаях признаки амилоидного поражения почек обнаруживают уже в первые годы заболевания. Наиболее стойким признаком амилоидоза почек является протеинурия (1-3 г/л), цилиндрурия (чаще гиалиновые цилиндры), периферические отеки. Постепенно присоединяются нарушения концентрационной и азотовыделительной функции почек, анемия, артериальная гипертензия, а в последующем развивается недостаточность функции почек. Прогноз при амилоидозе почек неблагоприятен, средняя продолжительность жизни больных составляет 1-4 года.
Нефротический синдром при ревматоидном артрите почти всегда связан с амилоидозом почек. Для амилоидного нефротического синдрома характерна высокая (6-8 г/л) протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, анемия, массивные отеки нижних конечностей, быстро развивающаяся недостаточность функции почек при нормальном артериальном давлении. При ревматоидном артрите следует учитывать возможность развития лекарственной нефропатии.
Одним из наиболее известных поражений нервной системы при ревматоидном артрите является периферическая ишемическая невропатия, частота которой колеблется от 1 до 10%. Ведущую роль в развитии невропатии отводят поражению vasa nervorum. Невропатия протекает с различными по тяжести чувствительными и/или двигательными расстройствами. Отмечаются парестезии, чувство жжения, снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности либо, напротив, - гиперестезия в дистальных отделах конечностей. Множественный мононеврит приводит к двигательным нарушениям, слабости конечностей.
Тяжело протекает полиневрит, для которого характерно последовательное поражение многих периферических нервов. Полиневрит проявляется сильнейшими болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, резкой атрофией регионарных мышц, общей слабостью.
Другой формой поражения периферической нервной системы при ревматоидном артрите является компрессионная невропатия, вызванная сдавлением периферических нервов в запястном, локтевом, предплюсневом каналах. Часто при ревматоидном артрите выявляются симптомы функционального поражения вегетативной нервной системы в виде нарушения терморегуляции, потоотделения, диуреза, трофических расстройств.
В редких случаях поражается центральная нервная система, отмечаются сильные головные боли, головокружения, иногда острые нарушения мозгового кровообращения.
Поражение глаз при ревматоидном артрите наблюдается относительно редко, протекает в виде эписклерита или склерита. Имеется описание развития в склере ревматоидных гранулем, а также васкулита сетчатки. Некротизирующий склерит, узелковое ее поражение могут привести к перфорации этой оболочки глаза и потере зрения. Патология глаз при ревматоидном артрите может быть связана с лечением.
Васкулит является одним из внесуставных проявлений ревматоидного артрита, в основе его лежит воспаление сосудистого русла - панартериит. Как правило, васкулит ассоциируется с активным ревматоидным процессом, другими внесуставными проявлениями и отягощает течение болезни. Частота развития васкулита колеблется, по данным различных авторов, от 8 до 23%, он преобладает у лиц мужского пола. Ревматоидный васкулит нередко протекает латентно и его обнаруживают лишь на вскрытии.
Системный васкулит при ревматоидном артрите встречается относительно редко (у 0,1-0,2% больных), но отдельные его проявления являются частой находкой. Наиболее часты при ревматоидном артрите кожные проявления васкулита, обусловленные облитерирующим эндартериитом. Развиваются инфаркты кожи в области ногтевой пластинки или околоногтевого ложа, на пальцах рук или ног - так называемый дигитальный артериит. Внешне эти изменения напоминают след занозы. Как правило, они проходят бесследно или оставляют неглубокий рубец. Развитие облитерирующего эндартериита в более крупных артериях проявляется гангреной пальца и может привести к ампутации фаланг.
Язвенные изменения кожи и подлежащих мягких тканей локализуются в основном в нижней трети голени по передней поверхности. Они обычно глубокие, с некрозом тканей, трудно заживают при проведении неспецифической терапии, которая практикуется при трофических язвах, обусловленных венозной недостаточностью.
Редко, в основном в нижних отделах голени, при ревматоидном артрите развивается геморрагический васкулит, характеризующийся мелкими высыпаниями, имеющими 1-2 мм в диаметре. Этот тип васкулита связан с поражением венул, характеризуется фибриноидным некрозом, воспалительными инфильтратами, состоящими из нейтрофилов и мононуклеаров.
К кожным проявлениям васкулита относятся также ладонные и подошвенные капилляриты, сетчатое livedo и синдром Рейно.
Вторичный амилоидоз при ревматоидном артрите является серьезным осложнением и одной из частых причин летального исхода болезни. Предшественником амилоидного белка является сывороточный крупномолекулярный белок SAA, продуцируемый печенью под влиянием ннтерлейкина-6.
Амилоидоз развивается при высокой активности процесса, как при серопозитивном, так и при серонегативном варианте ревматоидного артрита. Чаще всего отложения амилоида фиксируются в почках, что клинически проявляется протеинурией без существенного изменения мочевого клеточного осадка. По мере прогрессирования амилоидоза протеинурия может достигать высоких цифр (3 г/л и более), в мочевом осадке обнаруживаются цилиндры (гиалиновые и восковидные). В последующем развивается нефротический синдром с гипопротеинемией, отеками, гиперхолестеринемией, повышением уровня а2-глобулинов, увеличением СОЭ до 70 мм/ч, что не совпадает с активностью основного заболевания.
Также часто амилоид откладывается в желудочно-кишечном тракте, но без клинических проявлений, Тем не менее упорный понос, похудание, признаки авитаминоза должны навести на мысль относительно амилоидного поражения желудочно-кишечного тракта.
В единичных случаях при ревматоидном артрите описан амилоидоз сердца, проявляющийся расстройствами ритма, нарастающей недостаточностью кровообращения, отсутствием эффекта от препаратов наперстянки.
Для подтверждения амилоидоз а необходимо гистологическое исследование биоптатов тканей. Наиболее информативным и безопасным является исследование слизистой оболочки прямой кишки (положительные результаты отмечаются в 60-70%), слизистой оболочки десны (40-50%) и подкожной жировой клетчатки брюшной стенки.
При ревматоидном артрите не найдено специфичных лабораторных показателей. Однако, как правило, выявляется ряд нарушений, которые при сопоставлении с клиникой могут оказать помощь в диагностике ревматоидного артрита.
При активном ревматоидном процессе развивается анемия, нормо- или гипохромная с умеренным снижением числа эритроцитов. Уровень гемоглобина снижается обычно не ниже 90 г/л, лишь при тяжелых формах ревматоидного артрита снижение достигает 35-40 г/л. Анемия четко коррелирует с активностью патологического процесса при ревматоидном артрите.
Содержание железа в плазме и в костном мозге при ревматоидном артрите несколько снижено. Отмечают также нарушение выделения железа из тканевых депо. Уровень трансферрина при этом нормальный или слегка снижен.
Число лейкоцитов при ревматоидном артрите сохраняется на нормальном уровне, несколько повышаясь при активации процесса (до 10,0-15,0 х 109/л), а при длительном течении появляется склонность к лейкопении (до 3,0-4,0 х 109/л). Лечение преднизолоном повышает абсолютное число лейкоцитов.
Формула крови обычно не изменяется, за исключением особых форм ревматоидного артрита. Так, для синдрома Фелти характерна лейко- и нейтропения, а для ССВ - лейкоцитоз со сдвигом влево.
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево может наблюдаться при тяжелых проявлениях ревматоидного артрита - васкулите, перикардите, легочном фиброзе, ревматоидном нодулезе.
Число тромбоцитов при ревматоидном артрите коррелирует с активностью болезни, тромбоцитоз часто сопровождает вторичный амилоидоз. Тромбоцитопения, как правило, является ятрогенной и возникает при лечении солями золота, пеницилламином, иммунодепрессантами.
Повышение СОЭ наблюдается у 90% больных ревматоидным артритом, достигая иногда 60-80 мм/ч. СОЭ четко отражает активность процесса, его тяжесть. Кратковременная нормализация СОЭ может наступить после внутрисуставного введения ГКС. Стойкая нормализация СОЭ свидетельствует о ремиссии процесса, напротив, стойкое повышение этого показателя - неблагоприятный прогностический признак.
Достаточно четко активность ревматоидного артрита отражает содержание острофазовых белков в сыворотке крови. Повышение СРВ при ревматоидном артрите выявляется у 77% больных. Его количественные колебания отражают динамику ревматоидного воспаления.
Ревматоидный артрит сопровождается диспротеинемией: снижением альбуминов и повышением альфа2-глобулинов и гамма-фракций. Увеличение альфа2-глобулиновой фракции вдвое против нормы указывает на высокую активность процесса при ревматоидном артрите, а гипергаммаглобулинемия связана с длительным прогрессирующим процессом и гиперпродукцией аутоантител.
Ревматоидный артрит сопровождается деструкцией соединительной ткани, в состав основного вещества которой входят гликопротеины, Их уровень в крови оценивается с помощью различных реакций, основанных на определении содержания сиаловой кислоты, серомукоида, а также гексоз, связанных с белком. Повышение этих показателей также отражает активность ревматоидного артрита. При ревматоидном артрите отмечено повышение уровня церуллоплазмина, антихимотрипсина, лактоферрина.
Активность процесса при ревматоидном артрите отражают реологические свойства крови. Отмечена прямая корреляция между повышением вязкости плазмы крови и СОЭ, СРБ, фибриногеном и другими белками.
Высокое диагностическое значение при ревматоидном артрите имеет определение РФ. При ревматоидном артрите он выявляется у 85% больных в течение всего заболевания, изменяются лишь титры РФ в зависимости от активности процесса. На ранних стадиях ревматоидного артрита РФ может не выявляться или обнаруживаться в низких титрах (1:32 в реакции Валера-Роуза и 1:20 в латекс-реакции). При развитии системности процесса титр РФ резко возрастает и играет неблагоприятную роль в прогностическом отношении. Развитие эрозивного процесса в костной ткани при ревматоидном артрите связывают с высокими титрами IgA РФ. IgG РФ за счет самоассоциации может образовывать иммунные комплексы, которые активируют систему комплемента.
Для ревматоидного артрита характерно повышение уровня криоглобулинов. Криоглобулинемия при этом носит смешанный характер (IgM/IgG, IgA/IgG, IgG/IgG) и обнаруживается у 30-50% больных, как правило, при поражении внутренних органов, синдроме Фелти, васкулите. С такой же частотой обнаруживаются и ЦИК.
Содержание комплемента в сыворотке крови при ревматоидном артрите обычно в норме или слегка повышено. Развитие васкулита обычно сопровождается снижением уровня общего комплемента и его фракций.
Для ревматоидного артрита с тяжелым поражением внутренних органов характерно наличие в сыворотке крови различных антител. У 8-27% больных обнаруживают LE-феномен, у 3-14% - АНФ. Характерно для ревматоидного артрита наличие антиперинуклеарного фактора (антител, реагирующих с цитоплазматическими гранулами эпителиальных клеток щеки), который выявляется у 79% больных ревматоидным артритом, особенно при системных проявлениях болезни. Кроме того, при ревматоидном артрите выявляются антитела к различным вирусам (Эпштейна-Барра, краснухи, цитомегаловирус и др.).
Для подтверждения диагноза и определения местной активности важное значение придается исследованию синовиальной жидкости, которая при ревматоидном артрите изменяется, становясь более интенсивной по цвету, мутной, с пониженной вязкостью и рыхлым муциновым сгустком. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25х109 за счет нейтрофилов (25-90%). Содержание белка повышается до 40-60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2,0 ммоль/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал - липидные или белковые вещества, РФ, иммунные комплексы, комплемент. Их число достаточно высоко - 30-40%. Рагоциты встречаются и при других заболеваниях - ревматическом, псориатическом артритах, СКВ, инфекционных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при ревматоидном артрите.
Ранним рентгенологическим признаком ревматоидного артрита является околосуставной (эпифизарный) остеопороз, выявляющийся уже в первые недели развития суставной патологии. Наряду с ним или даже раньше наблюдается атрофия субхондральной пограничной пластинки и размытая структура костной ткани эпифиза. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. В ранней стадии ревматоидного артрита на рентгенограмме видны уплотнение и утолщение периартикулярных тканей, что обусловлено экссудативно-пролиферативными процессами. При наличии выпота в суставную полость контуры и структура сустава становятся нечеткими. Далее вследствие разрушения суставного хряща суживается суставная щель, которая в дальнейшем может совсем исчезать.
Наиболее характерным для ревматоидного артрита является образование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью - паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности. Узуры при ревматоидном артрите имеют нечеткие края.
Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологическую картину. Узурация суставов, как правило, начинается с плюснефаланговых суставов (головки V плюсневых костей). Далее эрозии появляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.
В толще эпифизов обнаруживаются микрокисты различных размеров. Иногда (при быстропрогрессирующем или длительном течении ревматоидного артрита) на рентгенограмме видны обширные разрушения суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок пястных костей (остеолитическая форма). При значительных разрушениях суставов образуется анкилоз. Раньше всего анкилозируются мелкие суставы запястья, сливаясь в единый костный блок.
Одновременно с этим наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону. В тазобедренных суставах сужение суставной щели начинается в ее верхневнутреннем отделе, одновременно происходит эрозирование головки бедренной кости с частичным разрушением. В 25% случаев образуется протрузия вертлужной впадины.
Серонегативный ревматоидный артрит. При строгом подходе к диагнозу ревматоидный артрит оказывается, что у 20% больных РФ не выявляется. Этот вариант ревматоидный артрит трактуется как серонегативный и имеет существенные отличия от серопозитивного ревматоидного артрита.
В первую очередь это касается эволюции суставного синдрома. Серонегативный ревматоидный артрит, как правило, начинается более остро, причем в 13% случаев сопровождается лихорадкой гектического типа с суточными колебаниями в 3-4°С, ознобами, быстрым снижением массы тела, амиотрофией, лимфаденопатией, анемией.
Первыми в патологический процесс вовлекаются лучезапястные и коленные суставы, но в течение последующих 6 месяцев происходит генерализация процесса. Отличительной чертой серонегативного ревматоидного артрита является преимущественная локализация процесса в суставах запястья с быстрым развитием в них деструктивных изменений со значительным нарушением функции.
В развернутой стадии болезни количество пораженных суставов не отличается от серопозитивного варианта ревматоидного артрита, но длительность утренней скованности, как правило, вдвое меньше.
Наиболее демонстративны рентгенологические данные, составляющие одну из главных отличительных особенностей серонегативного ревматоидного артрита - несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья (с образованием анкилозов) и «скромными» изменениями мелких суставов кистей (околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей).
В крупных суставах преобладают фиброзные изменения, что способствует частому развитию контрактур локтевых и коленных суставов. Для серонегативного ревматоидного артрита характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов, нередкое развитие ишемического некроза головки бедренной кости, который встречается в 10 раз чаще, чем у больных серопозитивным ревматоидным артритом.
Иммунологической особенностью этой формы ревматоидного артрита является более высокий уровень IgA в крови, который коррелирует с уровнем ЦИК.
Классификация ревматоидного артрита
Согласно международной классификации болезней выделяют следующие варианты заболевания: серопозитивный ревматоидный артрит (в том числе - синдром Фелти); ревматоидный артрит с поражением легких - «ревматоидное легкое», ревматоидный артрит, сопровождающийся васкулитом, - «ревматоидный васкулит»; ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (кардит, эндокардит, миокардит, перикардит, полинейропатия) и другие варианты ревматоидного артрита (серонегативный ревматоидный артрит: синдром Стилла у взрослых; ревматоидный бурсит; ревматоидные узелки).В нашей стране в 1980 г. принята рабочая классификация ревматоидного артрита, адаптированная для практического использования.
Таблица. Рабочая классификация ревматоидного артрита.
Клинико-анатомическая характеристика |
Клииико-иммунологическая характеристика |
Течение болезни |
Степень активности процесса по клиническим данным |
Стадии по рентгеноло-гическим данным |
Функциональная |
|
Ревматоидный артрит: полиартрит; олигоартрит; моноартрит, Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражением ретикулоэндо-телиальной системы, легких, серозных оболочек, сердца, глаз, нервной системы, амилоидозом органов Особые синдромы: псевдосептический синдром, синдром Фелти Ревматоидный артрит в сочетании с: |
Серопози-тивный |
Быстро-прогрес- |
I - низкая |
III остеопороз + сужение суставной щели, множественные узуры |
2 утрачена профессиональная способность |
Таблица. Оценка активности ревматоидного артрита.
Показатель |
Степень активности |
|||
|
Утренняя скованность |
Нет |
До 30 мин |
До 12 часов |
В течении дня |
|
Гипертермия суставов |
Нет |
Незначительная |
умеренная |
Выраженная |
|
Экссудативные изменения |
Нет |
Незначительная |
умеренная |
Выраженная |
|
СОЭ, мм/ч |
До 12 |
До 20 |
До 40 |
Более 40 |
|
Гамма-глобулины, % |
До 10 |
До 12 |
До 15 |
Более 15 |
|
С-реактивный белок |
нет |
+ |
++ |
+++ и более |
Характеризуя активность ревматоидного артрита, выделяют три степени: I - минимальная, II - средняя, III - максимальная. Их определение основывается на совокупности клинических признаков (выраженности экссудативного компонента, воспаления числа пораженных суставов, наличия внесуставных проявлений) и лабораторных показателей (СОЭ, СРБ и др.). Оценка активности ревматоидного артрита представлена в таблице. Отсутствие клинических симптомов и лабораторных нарушений, свидетельствующих о воспалении, расценивается как ремиссия.
Выделяются четыре рентгенологические стадии заболевания, отражающие прогрессирование ревматоидного артрита. Стадия ревматоидного артрита оценивается по максимальному поражению любого сустава. Для оценки прогрессирования ревматоидного процесса Американская ассоциация ревматологов предложила критерии, основанные не только на данных рентгенологического исследования, но и на клинических особенностях состояния больного.
Стадия I - околосуставной остеопороз при отсутствии деструктивных изменений сустава.
Стадия II - характеризуется следующими изменениями:
а) околосуставной остеопороз с наличием лишь небольшой субхондральной костной или хрящевой деструкции или без наличия признаков деструкции суставов;
б) деформация суставов отсутствует, может быть некоторое ограничение подвижности суставов;
в) атрофия межкостных мышц;
г) поражение внесуставных мягких тканей (ревматоидные узлы, теносиновит).
Стадия III включает следующие изменения:
а) рентгенологические признаки хрящевой и костной деструкции (эрозии), околосуставной остеопороз;
б) деформацию суставов (подвывихи, локтевая девиация, переразгибание суставов, фиброзных или костных анкилозов нет);
в) выраженную мышечную атрофию;
г) изменения внесуставных мягких тканей (узлы, теносиновит).
Стадия IV:
а) фиброзный или костный анкилоз при рентгенологическом исследовании;
б) критерии III стадии.
Функциональная способность больного подразделяется на четыре степени в зависимости от сохранности трудоспособности и самообслуживания.
Существуют классификационные критерии ревматоидного артрита, предложенные Американским колледжем ревматологов (1987). Они используются и в диагностике ревматоидного артрита, так как характеризуются высокой чувствительностью (91-94%) и специфичностью (89%).
Классификационные критерии ревматоидного артрита:
1. Утренняя скованность. Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), сохраняющаяся не менее одного часа.
2. Артрит трех или большего числа суставов. Припухание периартрикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах (но не остеофиты). В процесс может быть вовлечено слева и справа по 14 суставов.
3. Артрит суставов кисти. Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных, межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных.
4. Симметричный артрит Сходное поражение в суставах справа и слева (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов).
5. Ревматоидные узелки. Подкожные узлы, пальпируемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов.
6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. Наличие в сыворотке РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции.
7. Рентгенологические изменения. Изменения, типичные для ревматоидного артрита, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов.
При наличии любых четырех из семи указанных критериев диагностируется ревматоидный артрит. Критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 недель. Важно раннее распознавание ревматоидного артрита, поскольку наиболее эффективна рано начатая адекватная терапия. Однако типичная клиническая картина ревматоидного артрита формируется у большинства больных через 6-12 месяцев от начала первых признаков болезни.
Для повышения информативности диагностических критериев следует использовать дополнительные тесты: исследование синовиальной жидкости, морфологическое исследование синовиальной мембраны.
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое (или подострое) заболевание, характеризующееся прогрессирующим симметричным воспалительным поражением суставов (полиартритом) и рядом системных внесуставных проявлений (что оправдывает применение термина «ревматоидная болезнь»). Заболеваемость РА составляет 1-2 % у женщин и встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин; это различие менее выражено в детском и пожилом возрасте. Может начаться в любом возрасте, пик заболеваемости у женщин - 35-55 лет, у мужчин - 40-60 лет.
В происхождении РА обсуждается роль следующих факторов:
1) иммунных нарушений с развитием аутоиммунных реакций к коллагену или IgG;
2) генетических факторов;
3) инфекционных агентов - бактерий, микоплазм, вирусов.
При РА выявляют многочисленные аутоантитела, в том числе ревматоидные факторы - антитела, чаще класса IgM, направленные против собственного IgG (эпитопов его Fc-фрагмента), антинуклеарные антитела, антитела к цитоплазматическим антигенам цитоскелета - виментину и кератину. Имеется дефект клеточного иммунитета (снижение числа Т-супрессоров). Синовиальная оболочка инфильтрирована лимфоцитами (в основном Т-хелперами) и плазматическими клетками, синовиальная жидкость содержит местно синтезированные иммуноглобулины (в том числе ревматоидные факторы), иммунные комплексы, лимфокины. Роль Т-лимфоцитов в патогенезе РА подтверждается снижением активности ревматоидного процесса после дренажа грудного лимфатического протока.и лейкофереза с удалением Т-лимфоцитов. Перечисленные нарушения позволяют предположить механизм возникновения повреждения тканей. Неизвестный чужеродный антиген, локализовавшийся в синовиальной оболочке, процессируется антиген-представляющими клетками (клетками синовиальной оболочки, макрофагами и др.) и вызывает местное образование антител, которое происходит интенсивно в условиях дефицита Т-супрессоров и избытка Т-хелперов. Антитела соединяются с антигеном, образуя иммунные комплексы, привлекают в синовиальную жидкость нейтрофилы и активируют систему комплемента. Нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют иммунные комплексы и высвобождают химические медиаторы воспаления - лимфокины, лизосомальные ферменты, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные радикалы. Продолжающееся воспаление стимулирует пролиферацию синовиальной оболочки, протеолитические ферменты и свободные радикалы разрушают хрящ и кости. Патогенез большинства внесуставных поражений связан с развитием иммунокомплексного васкулита.
Большое знfчение имеют генетические факторы, что доказано при исследовании частоты РА в семьях и у однояйцевых близнецов. Некоторые антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA DR4 и HLA DW4) обнаруживают у больных РА значительно чаще, чем в популяции, другие (HLA DRW2) - реже.
Роль инфекционных агентов - бактерий, вирусов и других микроорганизмов - вполне возможна, но не доказана и нуждается в дальнейшем изучении. В различных экспериментальных моделях развитие артрита тесно связано с инфекцией, ревматоидные факторы наблюдаются при некоторых заболеваниях с доказанным персистированием иммунного стимула.
При РА в первую очередь развиваются воспаление и пролиферация синовиальной оболочки. Сначала отмечается инфильтрация мононуклеарами, затем синовиальные клетки пролиферируют, ворсинки гипертрофируются, по краю суставного хряща образуется опухолеподобная агрессивная грануляционная ткань, называемая паннусом. Паннус постепенно проникает в хрящ, разрушает его и заполняет полость сустава, впоследствии развивается фиброзный и костный анкилоз сустава.
Выявляют изменения в кровеносных сосудах (васкулиты), а также характерные подкожные (ревматоидные) узелки с участком некроза, окруженным макрофагами и фибробластами. Подобные образования наблюдаются также в плевре, перикарде и легких. Часто наблюдается гиперплазия лимфатических узлов. Могут быть выявлены изменения внутренних органов-сердца (кардит), легких и плевры (хроническая интерстициальная пневмония, плеврит), почек (нефрит, амилоидоз) и др.
Начало болезни может быть различным, однако наиболее характерно постепенное появление боли и тугоподвижности в суставах кистей рук и стоп, с последующим развитием симметричного периферического полиартрита. Чаще поражаются проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые, а также лучезапястные суставы. Реже наблюдается поражение одного сустава, например коленного, или рецидивирование артрита. У 15-20% больных заболевание начинается остро - иногда после психической травмы или простуды - с резких болей в суставах и лихорадки. Иногда первыми симптомами являются слабость, недомогание или утренняя скованность. Иногда суставному синдрому предшествует лихорадка с ознобами, сопровождающаяся лимфаденопатией, серозитами и др.
При РА поражаются все суставы, кроме грудного и поясничного отдела позвоночника. У 50 % больных поражаются тазобедренные суставы (редко в начале болезни, но обычно в первые годы). Боль в суставах сильнее утром при пробуждении, потом уменьшается и снова ус
иливается ночью, приводя к нарушению сна. Характерна утренняя скованность движений во всех суставах; при активном РА скованность может сохраняться в течение многих часов после пробуждения. Пораженные суставы отечны, часто теплые, цвет кожи обычно не меняется. Отек мягкий, обусловлен выпотом и пролиферацией синовиальной оболочки. Движения в воспалительных суставах болезненны и ограничены в объеме. Характерна атрофия мышц.
Чаще поражаются суставы рук - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные. Поражение дистальных межфаланговых суставов не характерно. Пальцы рано становятся веретенообразными, пястно-фаланговые суставы и запястье опухают. Тендосиновиты в запястьях могут вызвать синдром запястного канала из-за сдавления срединного нерва. Позже, по мере прогрессирования болезни, наблюдаются ослабление капсулы сустава, разрывы сухожилий, мышечная атрофия. Эти изменения могут вызывать характерные деформации, ульнарную девиацию (латеральное отклонение пальцев), «лебединую шею» (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального межфалангового суставов), симптом «бутоньерки» или «пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфалангового суставов). Эти деформации в сочетании с атрофией межкостных мышц на тыльной стороне кисти образуют характерную картину «ревматоидной кисти».
Суставы стоп и лодыжек деформируются так же, как суставы рук - отмечаются латеральная девиация пальцев и подвывих плюснефаланговых суставов, так что головки костей могут пальпироваться со стороны подошвы.
Появление ревматоидных узелков в сухожилиях мышц сгибателей пальцев кистей и стоп может вызвать резко болезненное защелкивание пальца.
В коленных суставах отмечаются выпот, частые подвывихи из-за ослабления капсулы сустава и атрофии четырехглавой мышцы бедра, вальгусные или варусные деформации. Синовиальное пространство может распространиться до образования кисты Бейкера в подколенной ямке; если сустав разрывается сзади, то синовиальная жидкость проникает в межмышечные пространства голени, вызывая отек и боль, которую следует дифференцировать с таковой при тромбозе глубоких вен. Дефигурация коленного сустава может быть связана и с утолщением околосуставных тканей. Рано развиваются затруднение разгибания, а затем и сгибательные контрактуры.
У ряда больных отмечаются изменения в шейном отделе позвоночника с болями, скованностью, иногда неврологической симптоматикой, возможны подвывихи в атлантоосевом сочленении из-за размягчения и истончения поперечной связки атланта; анкилоз не развивается.
К числу важных признаков системной формы РА относятся подкожные ревматоидные узелки - одно из наиболее достоверных проявлений активной ревматоидной болезни, часто свидетельствующее о поражении и внутренних органов. Ревматоидные узелки встречаются у 20-25 % больных и локализуются обычно на разгибательных поверхностях конечностей, например локтевом отростке и проксимальной части локтевой кости. Узелки располагаются под кожей, могут быть различной консистенции - от мягких, аморфных до плотных масс, обычно безболезненны. Они могут быть обнаружены в необычных местах, например на голосовых связках. Ревматоидные узелки, так же как ревматоидная деформация кисти, являются маркером серопозитивной ревматоидной болезни. Лимфаденопатия (увеличение локтевых и других лимфатических узлов) - также важный показатель иммунологической активности РА. Из ревматических заболеваний лимфогранулематозоподобные «пакеты» лимфатических узлов характерны прежде всего для ревматоидной болезни.
Ревматоидный васкулит - составная часть тяжелой ревматоидной болезни. Клинически васкулит проявляется артериитом кончиков пальцев (дигитальный артериит) с нарушением периферического кровообращения, геморрагиями, гангреной, кожными изъязвлениями, периферической невропатией, перикардитом, васкулитом внутренних органов, абдоминальным синдромом. Часто встречается отек лодыжек, обусловленный повышенной сосудистой проницаемостью. Ревматоидный васкулит обычно развивается у больных с тяжелыми деструктивными формами артрита, ревматоидными узелками.
Полиневропатия характеризуется поражением дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, и сопровождается резкими болями, нарушениями чувствительности. Больные жалуются на зябкость, онемение, жжение в руках и ногах (дистальная сенсорная невропатия), парестезии, иногда развиваются и тяжелые двигательные расстройства, отвисание стопы. Ревматоидные серозиты часто протекают скрыто, однако иногда развивается выпотной плеврит; выпот может сохраняться месяцами и даже годами. Плеврит может быть одним из первых проявлений ревматоидной болезни. Прогностически серозиты, как и при СКВ, ревматизме, благоприятны, хотя может развиться констриктивный перикардит, требующий оперативного вмешательства. Выделяют два варианта ревматоидного поражения легких. Более тяжело протекает легочный васкулит, сопровождающийся кровохарканьем, деструкцией ткани и образованием сосудистых каверн. Иногда развивается фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз), проявляющийся прогрессирующей одышкой, грубой крепитацией, распространенными тенями на рентгенограммах и приводящий к развитию легочного сердца. Своеобразный узелковый легочный фиброз наблюдается при сочетании РА и силикоза (синдром Каплана). Поражение сердца может проявляться перикардитом, миокардитом, редко - эндокардитом, коронарным артериитом с развитием инфаркта миокарда, гранулематозным аортитом. Описаны пороки сердца (обычно изолированная недостаточность митрального или аортального клапана). Поражение почек наблюдается у 20-30 % больных РА. Чаще встречается амилоидоз почек, сопровождающийся протеинурией, нефротическим синдромом и хронической почечной недостаточностью. Реже развивается гломерулонефрит - в рамках ревматоидной болезни или ятрогенный, связанный с лечением препаратами золота, D-пеницилламином (чаще мембранозный) или нестероидными противовоспалительными препаратами (хронический интерстициальный нефрит с некрозом почечных сосочков). Описаны случаи некротизирующего васкулита с гломерулонефритом, иногда с полулуниями, иногда связанные с лечением D-пеницилламином.
У 60-80 % больных имеются умеренные неспецифические изменения печени. Гепатоспленомегалия развивается у 10-12% больных, она характерна для некоторых вариантов РА - синдрома Фелти, болезни Стилла. Иногда причиной увеличения печени является амилоидоз (в редких случаях протекающий с желтухой).
При исследовании крови выявляют анемию, обычно нормохромную, иногда гипохромную, выраженность которой соответствует активности болезни. Число лейкоцитов обычно нормальное, иногда отмечается умеренная эозинофилия, нередко выявляют тромбоцитоз. Лейкопения в сочетании с выраженной анемией и тромбоцитопенией характерна для синдрома Фелти. СОЭ всегда увеличена. Течение РА длительное, волнообразное, со спонтанными ремиссиями и обострениями. У 25 % больных обострения наблюдаются редко, у 50 % - часто, у 10-15 % - течение прогрессирующее, приводящее к полной инвалидизации, у 10-15% - персистирующая активность с прогрессирующей деформацией. К осложнениям РА относят амилоидоз и септический артрит, а также ятрогенные осложнения. Отложения амилоидоза обнаруживают на аутопсии у 20-25 % больных, однако клинические признаки поражения почек, печени, других органов наблюдаются значительно реже. Имеются сообщения о потенцирующем действии иммунодепрессантов на развитие амилоидоза.
В пораженных суставах может развиться септический артрит, чаще у больных, получающих глюкокортикоиды. О возможности септического артрита следует думать при возникновении синовита одного из суставов, сопровождающегося лихорадкой, лейкоцитозом и т. д. В таких случаях показана немедленная аспирация экссудата с его исследованием.
К ятрогенным осложнениям относятся изменения системы крови, поражения кожи и почек, развивающиеся при лечении препаратами золота и D-пеницилламином, поражение желудочно-кищечного тракта и почек при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами.
Диагноз основывается на характерной клинической картине, рентгенологических изменениях и лабораторных данных.
Наиболее важными клиническими признаками являются стойкий полиартрит с симметричным поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов, постепенное вовлечение новых суставов, наличие подкожных ревматоидных узелков, утренняя скованность более 30 мин.
Рентгенологически выявляют краевые эрозии (узуры), напоминающие мышиные выкусы, на поверхности пораженной кости. Эрозии, как правило, имеют небольшие размеры, неправильную форму и не окружены зоной остеосклероза. Они наблюдаются не только при РА, но и при болезни Бехтерева, псориатической артропатии, подагрическом артрите. Помимо эрозий, отмечаются сужение суставной щели в результате истончения и деструкции хряща и остеопороз эпифизов костей. Иногда наблюдаются кисты, в далеко зашедших стадиях - деструкция концов костей, анкилоз, сгибательные контрактуры. Могут быть выявлены подвывихи суставов (в том числе суставов шейного отдела позвоночника). Наиболее ранние изменения развиваются в мелких суставах кистей и стоп, поэтому при подозрении на РА следует проводить рентгенографию этих суставов.
Среди лабораторных показателей наиболее важно для диагностики обнаружение ревматоидных факторов в сыворотке (в реакции Ваалера - Розе). Определенное значение имеет исследование синовиальной жидкости - слабое образование слизистого (муцинового) сгустка при добавлении синовиальной жидкости к разведенной уксусной кислоте, низкое содержание глюкозы. Иногда постановке диагноза может помочь биопсия синовиальной оболочки или подкожного ревматоидного узелка.
При постановке диагноза можно ориентироваться на последние критерии Американской ревматологической ассоциации (1987):
1) утренняя скованность, продолжающаяся по крайней мере 1 ч;
2) артрит (с отечностью многих тканей или выпотом) трех или более следующих суставов - проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых;
3) артрит суставов рук, с припухлостью хотя бы одного из следующих суставов - лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых;
4) симметричный артрит;
5) ревматоидные узелки - подкожные узелки на выступающих участках костей, разгибательных поверхностях или около суставов;
6) ревматоидный фактор в сыворотке крови;
7) типичные рентгенологические изменения, включая эрозии и околосуставной остеопороз.
Симптомы, отвечающие критериям 1-4, должны сохраняться не менее 6 нед. РА диагностируют при наличии не менее 4 критериев.
Диагностика развернутой ревматоидной болезни с типичным симметричным артритом, ревматоидными узелками и ревматоидным фактором в сыворотке не представляет трудностей. Однако на ранних стадиях или при стертой клинической картине следует проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний.
Анкилозирующий спондилоартрит, псориаз, синдром Рейтера, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит могут сопровождаться периферическим артритом. Дифференциально-диагностическое значение имеют асимметрия артрита, поражение преимущественно средних и крупных суставов нижних конечностей, дистальных межфаланговых суставов, сакроилеит или спондилит, наличие уретрита, язв на слизистой оболочке ротовой полости, ирита, колита, серонегативных артропатий у родственников больного, отсутствие ревматоидного фактора. Для диагностики болезни Бехтерева особое значение имеет наличие сакроилеита и обнаружение HLAB27. При синдроме Рейтера наблюдаются характерные урологические (уретрит, баланит) и глазные (конъюнктивит) проявления, иногда кратковременные, требующие целенаправленного поиска. При псориатическом артрите могут быть выявлены типичные изменения кожи и ногтей.
При СКВ периферический артрит встречается часто, но выражен слабее, чем при РА, он обычно не сопровождается эрозиями и стойкими деформациями. Развивающиеся редко деформации (ульнарная девиация, обратимая деформация пальцев в виде «лебединой шеи») могут быть связаны с поражением околосуставных тканей. Могут выявляться ревматоидные факторы в низких титрах. СКВ подтверждается наличием типичной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, поражения ЦНС, резкой лейкопении и тромбоцитопении, волчаночно-клеточного феномена и антинуклеарного фактора.
Деформирующий остеоартроз может протекать с преимущественным поражением суставов кистей, однако даже при наличии воспалительных изменений легко отличим от РА. При нем поражаются дистальные межфаланговые суставы и первый пястно-запястный сустав, редко - проксимальные межфаланговые суставы, практически никогда не поражаются пястно-фаланговые суставы.
Для подагры характерны рецидивирующие атаки резко болезненного моноартрита большого пальца стопы, колена и др. Суставы кистей на поражаются. Часто обнаруживают подкожные тофусы (которые иногда принимают за ревматоидные узелки), повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке, кристаллы в тофусах и синовиальной жидкости. Несмотря на казалось бы четкие различия клинической картины РА и подагрического артрита, нередки случаи гипердиагностики РА именно за счет подагры.
Иногда РА приходится дифференцировать с острыми инфекционными артритами, саркоидозом, туберкулезом, синдромом Шегрена и др.
Хроническое заболевание суставов, развивающееся в возрасте до 16 лет. Включает в себя несколько форм хронического артрита. Болезнь Стилла составляет примерно 15% случаев ювенильного РА. Заболевание чаще начинается в раннем возрасте (2-5 лет). Характерны общие симптомы - длительная лихорадка, рецидивирующие высыпания на коже, истощение, задержка роста, мышечная атрофия. Полиартрит развивается остро, поражаются крупные и мелкие суставы, шейный отдел позвоночника; возможно вовлечение в процесс челюстно-височных суставов. В дальнейшем присоединяются перикардит, плеврит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, нефрит, васкулит, ревматоидные узелки. Часто развивается амилоидоз. СОЭ стойко увеличена (до 75-80 мм/г), нередко наблюдаются анемия, лейкоцитоз, гиперпротеинемия (до 90-100 г/л). Ревматоидный фактор обычно отсутствует. Поражение опорно-двигательного аппарата часто приводит к инвалидизации больных.
В некоторых случаях активность и прогрессирование болезни снижаются в пубертатном возрасте, в других - процесс прогрессирует и может через несколько лет привести к смерти от амилоидоза или интеркуррентных инфекций.
У 35-50 % больных с самого начала болезни развивается полиартрит без выраженных системных проявлений. В патологический процесс вовлекаются крупные и средние, реже мелкие суставы. Несмотря на хроническое течение, только у 10-15 % детей развивается значительная деструкция костей с инвалидизацией. Ревматоидный фактор в сыворотке встречается редко, нередко отмечаются анемия, лимфаденопатия, субфебрилитет, снижение массы тела, может быть задержка роста. Возможны ревматоидные узелки.
У части детей в течение 5 лет, несмотря на лечение, развивается тяжелый деструктивный артрит. Прогноз тяжелее при наличии ревматоидного фактора в сыворотке.
В отличие от РА взрослых у детей нередко наблюдается моноолигоартрит. При этом варианте чаще поражаются крупные суставы - коленные, голеностопные, лучезапястные. Суставы отечны, могут быть теплыми и болезненными при движении, однако резкая боль, как и боль в покое, нетипична. Нередки утренняя скованность, мышечная атрофия и контрактура.
При анализе крови обнаруживают анемию, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз (до 15- 20-109/л). Ревматоидный фактор в сыворотке выявляют лишь у 1/5 больных. Часто обнаруживают антиядерные антитела, примерно у половины больных развивается поражение глаз в виде иридоциклита, который обычно протекает субклинически и выявляется с помощью щелевой лампы. Иридоциклит требует местного лечения глюкокортикоидами для предупреждения катаракты, потери зрения и даже слепоты.
Кроме описанных вариантов, заболевание может дебютировать синдромом субсепсиса Висслера - Фанкони. Выделяют еще один вариант ювенильного РА, который чаще встречается у мальчиков более старшего возраста.
У 75 % больных выявляют HLA В27; антинуклеарные факторы и ревматоидный фактор в крови отсутствуют. Часто поражаются тазобедренные суставы и суставы нижних конечностей. В семьях нередки случаи анкилозирующего спондилита, болезни Рейтера, острого иридоциклита, псориаза, заболеваний кишечника. При длительном наблюдении у таких больных нередко развивается анкилозирующий спондилит. "Лечение зависит от тяжести и формы болезни. При болезни Стилла лечение начинают с больших доз нестероидных противовоспалительных препаратов. При их неэффективности показаны глюкокортикоиды. Препараты быстрого действия сочетают с базисными, лучшим среди которых является метотрексат. При других вариантах ювенильного РА показаны нестероидные противовоспалительные средства, которые назначают в сочетании с медленно действующими внутрисуставными глюкокортикоидами. У больных с полиартикулярной формой эффективны препараты золота. Большое значение имеют препараты местного действия и реабилитационные мероприятия. Больные нуждаются в динамическом наблюдении.
Ревматоидный артрит.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.revm_.slayd1_.jpg | 55.29 кб |
 | 2.revm_.slayd2_.jpg | 61.54 кб |
 | 3.revm_.slayd3_.jpg | 51.84 кб |
 | 4.revm_.slayd4_.jpg | 47.7 кб |
Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.
Эпидемиология
Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения различных климатогеографических зон составляет в среднем 0,6 - 1,3%. Ежегодная заболеваемость ревматоидным артритом за последнее десятилетие сохраняется на уровне - 0,02%. Отмечено нарастание ревматоидного артрита с возрастом,болеют чаще женщины, чем мужчины. Среди лиц моложе 35 лет распространенность ревматоидного артрита составляет 0,38%, в возрасте 55 лет и старше - 1,4%. Высокая частота ревматоидного артрита выявлена у родственников больных первой степени родства (3,5%), особенно у лиц женского пола (5,1%).
Среди факторов, влияющих на возникновение ревматоидного артрита (факторы риска), отмечены следующие: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, наличие антигенов HLA, сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата).
Этиология
Ревматоидный артрит относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. В настоящее время выявлено несколько инфекционных агентов, которые могут претендовать на роль этиологического фактора при ревматоидном артрите. К ним в первую очередь относятся вирус Эпштейна-Барра, ретровирусы (включая Т-лимфотропный вирус типа I человека), а также вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В 19, цитомегаловирус, микоплазму и др.
Наиболее активно изучается роль вируса Эпштейна-Барра, так как повышенные титры антител к нему выявляются у 80% больных ревматоидным артритом. Являясь мощным поликлональным В-клеточным активатором, этот вирус может индуцировать синтез РФ; В-лимфоциты больных ревматоидным артритом в большей степени инфицированы им, чем В-клетки здоровых доноров. Обнаружена «антигенная мимикрия» между gpl 10 вируса и участком бета-цепи молекул HLA-Dw4, HLA-Dwl4 и DRII класса ГКГ, присутствие которых ассоциируется с предрасположенностью к ревматоидному артриту. Предполагают, что у некоторых лиц, являющихся носителями соответствующих антигенов HLA, инфицирование вирусом Эпштейна-Барра может привести к нарушению толерантности к собственным антигенам и развитию ревматоидного артрита.
Другим «кандидатом» на роль этиологического фактора являются ДНК-содержащие парвовирусы. Описано несколько больных с ранним ревматоидным артритом, у которых имелись доказательства острой инфекции парвовирусом В 19. Другие парвовирусы обнаруживали в синовиальных клетках при ревматоидном артрите. Однако в целом артропатия, возникшая на фоне инфекции парвовирусом В 19 и другими парвовирусами, клинически отличается от ревматоидного артрита и в большей части случаев заканчивается выздоровлением, что ставит под сомнение роль этих вирусов в инициации ревматоидного артрита.
О потенциальной роли ретровирусов могут свидетельствовать данные эксперимента о развитии у мышей, трансгенных по Т-лимфотропному вирусу типа I человека, артрита, напоминающего ревматоидный артрит.
Широко обсуждается роль микобактерий, которые экспрессируют стрессорные белки, обладающие артритогенной активностью у лабораторных животных. У больных ревматоидным артритом обнаружено увеличение титров антител к стрессорным белкам микобактерий. Предполагают, что в большинстве случаев экспрессия стрессорных белков является отражением «острофазового ответа» на различные инфекционные агенты, но у некоторых генетически чувствительных индивидуумов их экспрессия может привести к пролиферации гамма/тета-цепей рецепторов Т-лимфоцитов, перекрестно реагирующих с синовиальными клетками и индуцирующих развитие ревматоидного артрита.
Развитие ревматоидного артрита ассоциируется с носительством HLA-DR4 и HLA-DR1. Обсуждается роль «дозы гена» или существования тесно связанных, но не идентичных аллелей, ассоциирующихся с увеличением подверженности к ревматоидному артриту. Эффект «дозы гена» был обнаружен в отношении тяжести ревматоидного артрита. Установлено, что гомозиготность по некоторым аллелям HLA-DRpl ассоциируются с более тяжелыми проявлениями ревматоидного артрита, включающими васкулит, синдром Фелти, поражение легких.
Патогенез ревматоидного артрита
Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита основываются на нескольких взаимодополняющих представлениях, учитывающих:
1) участие Т-лимфоцитов;
2) значение моноцитмакрофагальных клеток, синтезирующих цитокины, которые обладают провоспалительной активностью;
3) роль автономных неиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции суставного хряща.
Клеточный иммунитет
Важную роль в развитии ревматоидного артрита играют Т-лимфоциты CD4, о чем свидетельствуют следующие факты:
Гуморальный иммунитет
Особенностью синовиальной ткани при ревматоидном артрите является высокое содержание плазматических клеток. При анализе ДНК, выделенной из синовиальной ткани больных ревматоидным артритом, получены данные об олигоклональной экспансии и реорганизации некоторых генов, кодирующих V-области Н- и L-цепей иммуноглобулинов. Анализ транскриптов V-областей эоцепей позволил выявить наличие соматических мутаций, соответствующих антиген индуцированному иммунному ответу. При серопозитивном ревматоидном артрите значительная часть локально синтезирующихся антител обладает активностью РФ. Имеется и перекрестная реактивность РФ, синтезирующегося в синовиальной ткани с другими антигенами (белками цитоскелета и компонентами бактерий). Выявлен также локальный синтез антител к коллагену типа II, который выражен у больных, имеющих HLA-DR4, при этом в синовиальной жидкости отмечается увеличение концентрации продуктов деградации коллагена. Антиколлагеновый ответ при ревматоидном артрите развивается вскоре после начала заболевания, что свидетельствует о генетической детерминированности иммунного ответа к коллагену типа II, высвобождающемуся в процессе деструкции хряща.
Роль цитокинов
В развитии ревматоидного воспаления важная роль отводится моноцитам и макрофагам. В синовиальной жидкости и тканях суставов при ревматоидном артрите содержится избыточное количество цитокинов, в основном макрофагального происхождения (ИЛ-1, ФНО-альфа, гранулоцитмакрофагальный КСФ, ИЛ-6) при минимальном содержании Т-клеточных цитокинов (ИЛ-2, -3 и -4, интерферон-гамма). ИЛ-1 и ФНО-альфа могут усиливать экспрессию молекул адгезии на мембранах эндотелия сосудов синовиальной мембраны и их лейкоцитарных лигандов, индуцировать синтез хемотаксических факторов (ИЛ-8 и моноцитарный активирующий фактор), а также стимулировать продукцию фактора роста фибробластов и медиаторов воспаления. ИЛ-1-бета и ФНО-альфа активно синтезируются в синовиальной мембране в основном клетками моноцитарно-макрофагального ряда. ИЛ-1-бета и ФНО-альфа являются мощными индукторами синтеза ИЛ-6, который, воздействуя на гепатоциты, приводит к гиперпродукции острофазовых белков (С-реактивного, амилоидного белков, фибриногена и др.). ИЛ-6 наряду с ИЛ-1-бета принимает участие в развитии околосуставного остеопороза. Способность ИЛ-6 регулировать дифференцировку В-клеток в плазматические клетки может иметь патогенетическое значение, вызывая синтез РФ и гипергаммаглобулинемию.
Патогенетически значимой является способность гранулоцитмакрофагального КСФ вызывать дегрануляцию нейтрофилов с резким повышением процессов перекисного окисления липидов и стимуляцию ангиогенеза.
Большую роль в патогенезе ревматоидного артрита играют тучные клетки, которые, выделяя гистамин, ИЛ-4 и -6, стимулируют Т- и В-лимфоциты, а гепарин, синтезируемый тучными клетками, активирует макрофаги. Через ФНО-альфа и ИЛ-1 осуществляется контакт тучных клеток с синовиоцитами, пролиферация которых в свою очередь сопровождается синтезом ПГ Е2. Одновременно с этим происходит активация ферментативных систем, разрушающих хрящ.
ревматоидного артритаДругим механизмом, участвующим в воспалении и деструкции хряща, является усиление новообразования сосудов (ангиогенез) в синовиальной мембране, что связывают с действием провоспалительных цитокинов. Ангиогенез приводит к усилению проникновения воспалительных клеток в ткани сустава и обеспечивает поступление питательных веществ, необходимых для нормального функционирования воспалительных и пролиферирующих клеток. Активация системы комплемента в синовиальной жидкости коррелирует с высвобождением лизосомальных ферментов нейтрофилами, образованием кининов, активацией фибринолиза и коагуляционного каскада.
Роль неиммунных механизмов
По мнению ряда авторов, синовит при ревматоидном артрите напоминает локализованное злокачественное новообразование, так как масса вновь образованных клеток и соединительной ткани более чем в 100 раз превышает массу нормальной синовиальной мембраны. Ревматоидный паннус обладает выраженной способностью к инвазии и деструкции хряща, связок и субхондральной кости. Синовиоциты больных ревматоидным артритом обладают фенотипическими свойствами трансформированных опухолевых клеток. В синовиальной жидкости и тканях обнаружено увеличение уровня факторов роста, таких как тромбоцитарный фактор роста и фактор роста фибробластов. Сходство ревматоидного синовита и локализованного злокачественного новообразования проявляется и на молекулярном уровне. Так, ИЛ-1 индуцирует транскрипцию гена проколлагеназы в фибробластах и активирует протоонкоген c-jun, который является компонентом, участвующим в усилении транскрипции иРНК проколлагеназы.
Сформулирована концепция, согласно которой Т-зависимый иммунный ответ при участии активированных неизвестным этиологическим агентом Т-лимфоцитов CD4 и моноцитов или макрофагов играет ведущую роль на ранних стадиях ревматоидного артрита. На поздних стадиях болезни начинают преобладать автономные, независимые от Т-клеток патологические процессы, возможно связанные с взаимодействием синовиальных клеток и компонентов внеклеточного матрикса.