Ревматоидный артрит
Из литературных данных.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 11.neobychnyy_ra.jpg | 29.07 кб |
 | 12.neobychnyy_ra.jpg | 27.59 кб |
 | 21._r.a..jpg | 59.19 кб |
 | 22.r.a..jpg | 59.19 кб |
Иллюстрации из литературных источников.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.rev_.slayd137.jpg | 81 кб |
 | 2.rev_.slayd138.jpg | 60.93 кб |
 | 3.rev_.slayd139.jpg | 81.05 кб |
 | 4.rev_.slayd140.jpg | 64.18 кб |
 | 5.rev_.slayd141.jpg | 97.35 кб |
 | 6.rev_.slayd142.jpg | 123.38 кб |
 | 7.rev_.slayd143.jpg | 126.81 кб |
 | 8.rev_.slayd144.jpg | 78.31 кб |
Иллюстрации из литературных источников.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.revmm_.slayd92.jpg | 99.85 кб |
Изменения в легких при ревматоидном артрите.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 21.revmatoidnyy_artrit.jpg | 228.59 кб |
 | 22.revmatoidnyy_artrit.jpg | 314.53 кб |
 | 23.revmatoidnyy_artrit.jpg | 253.14 кб |
 | 24.revmatoidnyy_artrit.jpg | 122.12 кб |
 | 25.revmatoidnyy_artrit_s_obliteriruyushchim_bronhiolitom_u_pacientov_perenesshih_penicillamin_terapii..jpg | 355.14 кб |
 | 26.revmatoidnyy_artrit_s_obliteriruyushchim_bronhiolitom_u_pacientov_perenesshih_penicillamin_terapii..jpg | 329.69 кб |
Выделяют следующие варианты поражения легких:
1) фиброзирующий альвеолит;
2) сухой и экссудативный плеврит;
3) ревматоидные узелки в легких;
4) синдром Каплана (силикоартрит).
Фиброзирующий альвеолит развивается у больных с развернутой клинической картиной, хотя иногда симптомы поражения легких предшествуют появлению суставного синдрома. Частота появления фиброзирующего альвеолита у больных ревматоидным артритом невелика и составляет 2-4 %. Клинические, рентгенологические и морфологические изменения не отличаются от таковых при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, который протекает более тяжело. Определенное значение в развитии диффузного интерстициального фиброза придают ревматоидному фактору. Так, при иммунофлюоресцентном исследовании в ткани легких при ревматоидном артрите удается обнаружить отложение IgM. Однако наличие ревматоидного фактора в крови не может служить дифференциально-диагностическим признаком, так как его иногда обнаруживают и у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.
Наиболее распространенным проявлением поражения легких при ревматоидном артрите считают сухой или экссудативный плеврит. На аутопсии плевральные спайки обнаруживают у 40 % больных ревматоидным артритом, чаще у мужчин с длительным течением заболевания. Плевральный выпот нередко наблюдается в начале заболевания. Особенностью плевральной жидкости при ревматоидном плеврите является низкий уровень глюкозы. Содержание комплементов СЗ и С4 также снижено, в то время как в крови уровень комплемента СЗ превышает норму. В плевральной жидкости можно выявить ревматоидный фактор, однако этот признак не имеет большого диагностического значения и наблюдается при бактериальном, туберкулезном и опухолевых плевритах. Ревматоидный плевральный выпот обычно подвергается обратному развитию, однако может протекать длительно. Иногда он осложняется эмпиемой плевры.
Другим симптомом ревматоидного легкого являются единичные или множественные узелки различного размера (в среднем 1-2 см), которые могут сочетаться с выпотом, утолщением плевры или фиброзом легких, а также внелегочными проявлениями (в частности, подкожными узелками). Гистологически узелок представляет собой участок фибриноидного некроза, окруженный «палисадом» крупных моноцитов и валом грануляционной ткани. Обнаружение этих изменений (как и при исследовании подкожных ревматоидных узелков) патогномонично для ревматоидного артрита. Ревматоидные узелки могут исчезнуть, иногда рецидивируют или сохраняются в течение длительного времени. Для исключения опухоли при наличии единичного узелка показана биопсия легких.
Синдром Каплана характеризуется образованием очаговых теней в легких у больных, страдающих силикозом и ревматоидным артритом. При гистологическом исследовании пораженных участков обнаруживают изменения, типичные для ревматоидных узелков, и пыль диоксида кремния. Поражение легких, как и многие другие висцеральные проявления ревматоидного артрита, считают показанием для назначения стероидов и (или) цитостатиков.
Третьей формой легочных проявлений ревматоидного артрита являются ревматоидные узелки в легких. Легочные узлы чаще встречаются у мужчин, носят множественный характер, иногда подвергаются распаду с образованием полостей. Обычно у этих же больных находят подкожные ревматоидные узелки. Гистологическое исследование показывает сходство этих образований.
Легочные узлы рентгенологически напоминают картину периферической опухоли. Клинические проявления поражения органов дыхания при ревматоидном артрите весьма скудны. Прежде всего для решения вопроса о том, действительно ли легочно-плевральные изменения связаны с ревматоидным артритом, необходимо тщательно собирать анамнез и вести динамическое наблюдение. Поражение легких и плевры обычно обнаруживается у больных ревматоидным артритом спустя несколько лет после начала суставного процесса. Обострения суставных явлений сопровождаются, как правило, усилением физикальных и рентгенологических признаков легочной патологии, успешное же лечение противоревматическими препаратами уменьшает не только суставной процесс, но и интенсивность внесуставных проявлений.
Только часть больных предъявляют жалобы на кашель, небольшую одышку во время ходьбы, боли в грудной клетке при дыхании. При объективном обследовании у некоторых больных можно выявить укорочение легочного звука на ограниченном участке, ограничение подвижности легочного края, жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. Гораздо больше изменений выявляется при рентгенологическом обследовании. Наиболее часто обнаруживаются плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки, междолевой плеврит. У некоторых больных выявляются признаки диффузного или ограниченного фиброза.
Поражения легких при ревматоидном артрите развиваются у 30-50 % больных. Чаще всего это плеврит, хронический интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки, реже - альвеолит и острый пневмонит.
Плеврит - наиболее частый вид поражения легких у больных ревматоидным артритом (на аутопсии выявляется в 40-70 % случаев). Сухой плеврит возникает значительно чаще экссудативного, однако в связи со стертой клинической картиной диагностируется реже, чем экссудативный, который обычно выявляется лишь у 2-8 % больных и только при активном течении ревматоидного артрита. Дифференциальный диагноз экссудативного плеврита проводится с туберкулезом, солидными опухолями, реже - с транссудатом при сердечной или почечной недостаточности. Помощь в верификации характера плеврита могут оказать результаты исследования экссудата (повышенное количество лимфоцитов и нейтрофилов в цитограмме, снижение содержания С3-компонента комплемента, высокая концентрация иммунных комплексов и ревматоидного фактора).
У части больных ревматоидным артритом развиваетсяхронический интерстициальный пневмонит, в основе которого лежит иммунокомплексное поражение сосудов легких (васкулит) с нарушением микроциркуляции. Морфологически в утолщенных межальвеолярных перегородках выявляются лимфоциты и плазматические клетки. Клинически интерстициальный пневмонит проявляется продуктивным кашлем, нарастающей одышкой при физической нагрузке, со временем возможно развитие дыхательной недостаточности. На рентгенограммах легких выявляются усиление легочного рисунка и признаки легочного фиброза, при функциональном исследовании - уменьшение легочных объемов и снижение диффузионной способности легких. При прогрессировании васкулита может развиваться легочная гипертензия, резко ухудшающая прогноз заболевания.
Ревматоидные узелки, наиболее частый внесуставной признак ревматоидного артрита, могут появляться и в легочной ткани, размеры их колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Обычно ревматоидные узелки обнаруживаются случайно при плановой рентгенографии органов грудной клетки, при выполнении компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью частота их выявления существенно увеличивается. У большинства больных ревматоидным артритом, ревматоидные узелки подвергаются обратному развитию независимо от лечения, реже фиброзируются, крайне редко - разрушаются с образованием каверн с последующим развитием осложнений (бронхоплевральной фистулы, пневмоторакса, абсцесса легкого). При обнаружении ревматоидных узелков необходимо проводить дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями, а также первичными или метастатическими опухолями легких. Частным вариантом этого вида поражений легких является синдром Каплана (ревматоидный пневмокониоз - мелкие рассеянные очаги затенения легочного поля), асбестоз, силикоз и др.
Альвеолит у больных ревматоидным артритом - основная причина летальных исходов, связанных с поражением легких. Клиническая картина альвеолита очень похожа на проявления идиопатического фиброзирующего альвеолита (синдром Хаммена - Ричи): прогрессирующая одышка, крепитация в базальных отделах легких, гипоксемия, двусторонние интерстициальные или инфильтративные изменения на рентгенограммах легких. Наиболее адекватными методами диагностики являются исследование диффузионной способности легких, цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа и компьютерная томография легких.
В редких случаях при ревматоидном артрите встречаются альвеолярные геморрагии, амилоидоз легких, фиброз верхней доли легкого и снижение экскурсий грудной клетки при распространенном поражении костостернальных или костовертебральных сочленений.
Поражение сердечно-сосудистой системы является одной из причин повышенной летальности больных ревматоидным артритом, что было в последние годы убедительно показано в ряде проспективных исследований (продолжительность жизни больных ревматоидным артритом на 10-15 лет меньше, чем в популяции). При этом изменения со стороны сердца и сосудов могут быть обусловлены как существующим иммуновоспалительным процессом (в частности, развитие миокардита, выпотного перикардита, эндокардита, аортита и др.), так и проводимой терапией. Так, назначение НПВП, ингибирующих циклооксигеназу-2 (рофекоксиб и др.), приводит к подавлению синтеза простациклина и сдвигу существующего баланса в сторону гиперпродукции тромбоксана, что может быть одной из причин увеличения риска сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) у таких больных. Кроме того, развивающаяся дисфункция эндотелия и постоянный прием НПВП значительно увеличивают риск развития артериальной гипертензии, а также прогрессирования хронической сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов.
"Ревматоидное лёгкое".
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.revm_.slayd70.jpg | 48.85 кб |
 | 2.revm_.slayd71.jpg | 44.02 кб |
Rheumatoid Arthritis
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.50-letnyaya_zhenshchina_s_revmatoidnym_artritom..jpg | 162.98 кб |
 | 2.16-letnyaya_devushka_s_revmatoidnym_artritom.jpg | 144.75 кб |
 | 3.32-letnyaya_zhenshchina_s_revmatoidnym_artritom.jpg | 106.61 кб |
 | 1..37-letniy_muzhchina_s_revmatoidnym_artritom.jpg | 146.51 кб |
Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н. ГУ Институт Ревматологии РАМН
Ревматоидный артрит (РА)
Рентгенологические стадии РА. Наиболее часто используемой в повседневной практике рентгенологической классификацией является деление РА на стадии по Steinbrocker [29] в различных модификациях.
Выделяются 4 рентгенологические стадии заболевания, отражающие прогрессирование РА в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп. К начальным рентгенологическим проявлениям ревматоидного артрита относится периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей и околосуставной остеопороз (1 стадия). На фоне околосуставного остеопороза появление кистовидных просветлений костной ткани и сужение суставных щелей в одном или многих суставах одновременно указывает на прогрессирование артрита и переход в следующую стадию 2А. Эта стадия длится до тех пор, пока не будет обнаружена первая эрозия в типичном для РА суставе. Появление первой эрозии указывает на переход РА в стадию 2Б (Рис.1).
Как правило, первые эрозии появляются во 2-3-х пястно-фаланговых, в области шиловидного отростка локтевой кости, несколько позже в проксимальных межфаланговых суставах кистей и в суставах запястий. Выявление множественных эрозий (более 5) [7] в типичных суставах говорит о наличии у больного 3 стадии РА. 4-я стадия характеризуется появлением частичного или полного костного анкилоза межзапястного или одного из запястно-пястных суставов (кроме 1-го запястно-пястного сустава) (Рис.2).
Рентгенологические изменения в разных суставах у одного пациента могут быть различными, поэтому стадия РА устанавливается по максимально изменённому любому суставу (для начальных стадий РА) и по суммарному количеству эрозий в суставах кистей и дистальных отделов стоп (для 2Б и 3-й стадии РА).
Рентгенологическая стадия РА учитывает не только в мелких суставах кистей, но и в дистальных отделах стоп, где типичными для РА являются 2-5 плюсне-фаланговые и 1-е межфаланговые суставы.
Локализация костно-суставных изменений в кистях при РА. Суставами - мишенями при РА являются все синовиальные суставы и, в первую очередь, это относится к мелким суставам кистей. Первоначальные рентгенологические изменения описаны во 2-3-х пястно-фаланговых, 3-х проксимальных межфаланговых суставов кистей. Сразу или несколько позже появляются изменения в запястьях, которые относятся к комплексным синовиальным суставам, состоящих из нескольких простых (лучезапястного, переднего лучелоктевого, межзапястного, общего запястно-пястного, 1-го запястно-пястного и гороховидно-трёхгранного суставов). При РА поражаются большинство суставов запястий, что помогает в дифференциальном диагнозе с другими артропатиями. Позже всего и в наименьшей степени в патологический процесс вовлекается 1-й запястно-пястный сустав, который может быть и не вовлечён в общий артрит даже при активном поражении всех суставов запястья. В дистальном метаэпифизе локтевой кости имеются 3 участка, а именно, наружный край шиловидного отростка локтевой кости, верхний край шиловидного отростка и передний лучелоктевой сустав, которые играют заметную роль как области-мишени при РА и где могут быть выявлены первые эрозии. Ранние эрозии могут появиться в любой кости запястья, но в дополнение к дистальному участку локтевой кости характерными зонами появления первых эрозий могут быть шиловидный отросток лучевой кости, краевые участки ладьевидной, трёхгранной и гороховидной костей [1].
Появление костных анкилозов отличительный признак РА, особенно если развиваются множественные и симметричные анкилозы межзапястного и 2-4-х запястно-пястных суставов. Раньше всего анкилозируются суставы запястья, при этом все кости запястья могут сливаться в единый костный блок (Рис. 3). В других суставах кистей костные анкилозы при РА не выявляются.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | risunok_1._revmatoidnyy_artrit.jpg | 40.82 кб |
 | risunok_2._revmatoidnyy_artrit_stadiya_4.jpg | 41.77 кб |
 | risunok_3._revmatoidnyy_artrit_stadiya_4.jpg | 45.86 кб |
1. Ревматоидный артрит: scleromalacia.
2. Ревматоидный узелок.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1043revmatoidnyy_artrit__scleromalacia.jpg | 30.74 кб |
 | 1041revmatoidnym_uzelok.jpg | 27.88 кб |
Грегори С. Стейси, Терренс Д. Пибоди, Larry B. Dixon.
Изменения в области плечевого сустава другой стороны аналогичны (из ком. авторов)