ГМ. Опухоли головного и спинного мозга. Классификация опухолей мозга (ЦНС)

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Больные опухолями головного мозга составляют около 4 % среди больных с органическими поражениями нервной системы. Опухоли головного мозга по частоте занимают пятое место среди опухолей других локализаций, уступая опухолям желудка, матки, легких и пищевода. Встречаются опухоли головного мозга в любом возрасте, однако отмечается некоторое их преобладание в пубер-татном периоде и в возрасте 45-50 лет.

Происхождение опухолей головного мозга до настоящего времени не выяснено. Предполагают, что они развиваются из клеток, которые задержались на ранних стадиях своего превращения в зрелые формы. Реже опухоли возникают из зрелых клеток. В развитии опухолей головного мозга придают значение ряду эндогенных и экзогенных факторов (гормональные влияния, инфекции, травмы и др.).

Классификация. Опухоли головного мозга бывают первичными и вторичными (метастатическими), доброкачесгвенными и злокачественными, одиночными и множественными. В клинике принято разделение опухолей в зависимости от их расположения по отношению к веществу мозга. Различают опухоли внемозговые (экстрацеребральные) и внутримозговые (интрацеребральные). Внутримозговые опухоли встречаются в полтора раза чаще, чем внемозговые. Экстрацеребральные опухоли исходят не из самого вещества головного мозга, а из окружающих его тканей (оболочки мозга, сосуды, кости черепа).

По гистологической структуре выделяют глиомы, происходящие из глии, невриномы - опухоли черепных нервов, менингиомы, или арахноидэндотелиомы,- опухоли оболочек мозга, аденомы гипофиза, метастатические опухоли (рак, саркома) и другие более редко встречающиеся опухоли.

Основную часть опухолей головного мозга составляют глиомы. Это специфические опухоли головного мозга, исходящие из мозгового вещества. Чаще всего они характеризуются инфильтрирующим ростом. Размеры и консистенция их крайне разнообразны: от мелких до очень крупных, от мягкой до плотной консистенции. Глиозные опухоли могут кистозно перерождаться, иногда в них наблюдается отложение извести. Течение глиом также различно, иногда доброкачественное, иногда опухоли носят черты злокачественных новообразований.

По своим морфологическим особенностям глиомы делятся на несколько видов. Наиболее часто встречаются астроцитомы, спон-гиобластомы, медуллобластомы. Астроцитомы состоят из зрелых клеток, локализуются в больших полушариях и мозжечке, обладают склонностью к образованию кист внутри опухоли. Растут они медленно и являются относительно доброкачественными. Мультиформные спонгиобластомы состоят из малодифференцированных глиозных клеток и относятся к злокачественным опухолям. Медуллобластомы состоят из медул-лобластов, которые представляют собой настолько малодифференцированные клетки, что в них еще нет морфологических признаков глиозных или ганглиозных клеток. Будучи наименее зрелыми, они являются наиболее злокачественными опухолями глиомного ряда. Развиваются они в детском возрасте, почти исключительно в мозжечке.

Менингиомы. (арахноидэндотелиомы) - опухоли, исходящие из мозговых оболочек. Они состоят из клеток эндотелия д соединительной ткани. Опухоли инкапсулированные, доброкачественные. Нередко вызывают изменения в костях черепа соответственно месту их расположения. Невриномы исходят из слоя нейролеммоци-тов (шванновской оболочки) нерва. В полости черепа обычно располагаются в области мостомозжечкового угла. Аденомы гипофиза бывают трех видов: эозинофильные, базофильные, хромофоб-ные. Иногда аденомы приобретают черты злокачественного новообразования, это аденокарциномы.

В нейрохирургии принята классификация опухолей головного мозга, отражающая их расположение в полости черепа, так как с ним связаны оперативные подступы к опухолям. По этой классификации различают опухоли супратенториальные (расположенные выше мозжечкового намета), субтенториальные (расположенные ниже мозжечкового намета) итуберогипофизарные.

Патогенез. Воздействие опухолей на головной мозг разнообразно. Некоторые из них непосредственно сдавливают головной мозг, вызывая деструкцию (менингиомы, остеомы и др.). Другие опухоли разрушают мозговое вещество, заменяя его своей тканью (глиомы, метастазы рака). Разрушение мозговой ткани обусловливает появление очаговых симптомов.Наряду с нарушением функции мозга в месте расположения опухоли, нарушаются функции как близко расположенных отделов мозга, так и отдаленных. Причиной этих функциональных расстройств является нарушение крово- и ликворообращения, вызванное опухолью, смещение опухолью отдельных частей мозга, а также воздействие на мозговую ткань продуктов патологического обмена опухоли. Значительную роль в нарушении функций мозга при опухолях играет повышение внутричерепного давления. В основе повышения внутричерепного давления лежат следующие факторы: увеличение размеров мозга за счет массы опухоли; отек и набухание мозга (отеком называют накопление жидкости в околососудистых и околоклеточных пространствах, набуханием мозга - коллоидно-химическое связывание воды с клетками мозга); избыточное накопление жидкости в желудочках мозга; застой крови в венозной системе мозга. Интенсивность повышения внутричерепного давления зависит от многих причин, в частности от локализации (близости к путям циркуляции спинномозговой жидкости), размеров, гистоструктуры опухоли.

Клиника. В клинике опухолей головного мозга выделяют три группы симптомов, общие, или общемозговые, очаговые и симптомы на расстоянии (вторично-очаговые).

Комплекс общемозговых симптомов, которые возникают при опухолях в связи с повышением внутричерепного давления, называется гипертензионным синдромом. К симптомам повышенного внутричерепного давления относятся: головная боль, рвота, головокружение, изменения пульса, психики, эпилептические припадки, поражения черепных нервов, изменения костей черепа, ликворосо-держащих пространств и спинномозговой жидкости, а также изменения глазного дна.

Головная боль - наиболее частый симптом опухоли головного мозга. Местная головная боль, ощущаемая в определенном отделе головы, может возникать вследствие раздражения опухолью черепных нервов (ветвей тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов), стенок венозных синусов, прилегающих к ним оболочек, крупных оболочечных и мозговых сосудов. Помимо местной, при опухолях головного мозга бывает и общая головная боль. Патогенез общей головной боли связывают с повышением внутричерепного давления. Общая головная боль бывает глубокой, разрывающей, распирающей, очень интенсивной. Головная боль при опухолях мозга редко бывает постоянной и прогрессивно нарастающей, чаще она возникает в виде отдельных приступов. Особенно характерно появление головной боли под утро, нередко она появляется при волнениях и особенно при физическом напряжении (при кашле, чихании, поднятии тяжести и т. п.). Головная боль может зависеть от положения головы и тела в пространстве. Вынужденное положение головы при опухолях возникает рефлектор-но вследствие раздражения черепных нервов и верхних шейных корешков, из-за влияния опухоли на движение спинномозговой жидкости и раздражения лабиринта.

Рвота обычно возникает легко и неожиданно, без предшествующей тошноты, особенно часто наблюдается утренняя рвота, возникающая натощак. Рвота очень часто провоцируется переменой положения головы. Большей частью рвота наступает на высоте головной боли. Патогенетически рвоту при опухолях головного мозга связывают с повышением внутричерепного давления, однако она может быть и очаговым симптомом, если опухоль локализуется субтенториально.

Головокружение проявляется в виде кажущегося вращения себя или окружающих предметов в определенном направлении ("системное" головокружение), а также в виде ощущения неустойчивости, покачивания, дурноты, внезапной слабости, потемнения в глазах, потери равновесия. Головокружение нередко сопровождается тошнотой, рвотой и бывает обычно не постоянным, а периодическим. Головокружение чаще всего бывает при опухолях, поражающих преддверную часть VIII пары или его пути в мозговом стволе и мозжечке. При полушарных опухолях оно встречается реже.

Изменения глазного дна и остроты зрения - один из наиболее важных объективных симптомов опухоли головного мозга. Изменения глазного дна проявляются в виде застоя и атрофии дисков зрительных нервов и кровоизлияний в околодисковых отделах сетчатки. Возникновение застойных дисков при опухолях мозга связывают с механическим сдавлением зрительного нерва и сосудов в связи с повышенным внутричерепным давлением. В результате застоя венозной крови происходит отек и выпячивание диска зрительного нерва и окружающей его сетчатки. Возможно, в происхождении застойных дисков при опухолях мозга играют роль также явления интоксикации. Застойные диски характеризуются изменением цвета, они становятся серовато-красными, границы диска исчезают, окружающая диск отечная сетчатка становится синюшной, в ней теряются расширенные вены, диск увеличивается в размерах и выпячивается вперед. По ходу сосудов появляются кровоизлияния. Заключительной стадией застойных дисков является их вторичная (белая) атрофия.

При опухолях мозга атрофия зрительных нервов может быть и первичной, серой, если опухоли поражают зрительные нервы, зрительный перекрест или зрительные тракты.

Застойные диски бывают обычно двусторонними, но иногда встречается и асимметрия. Своеобразный феномен наблюдается при локализации опухоли на основании лобной доли: на стороне опухоли развивается первичная атрофия, с другой стороны - застойный диск (синдром Фостера-Кеннеди).

Субъективные признаки, сопровождающие застойные диски,- это кратковременное ослабление зрения в виде ощущения тумана или пелены перед глазами. При начинающейся атрофии зрительного нерва появляется стойкое снижение зрения.

Изменения психики довольно часто сопутствуют опухолям головного мозга и могут наблюдаться при опухолях любой локализации. Патогенез психических нарушений при опухолях мозга очень сложен. В ряде случаев психические расстройства бывают вызваны гипертензионным синдромом, в некоторых случаях они представляют собой очаговый симптом.

К наиболее частым психическим расстройствам при опухолях мозга относятся расстройства сознания. Они могут протекать па-роксизмально, в виде приступов, но чаще развиваются постепенно, когда оглушение переходит в сопор, затем в кому, из которой больного не удается вывести. Нарушения сознания типа оглушения наблюдаются в поздних стадиях болезни, на фоне гипертензионного синдрома. Больные не могут уследить за ходом беседы, говорят медленно, с остановками; они вялы, безучастны, молчаливы, перестают реагировать на обращенную к ним речь.

Эпилептические припадки. Выражением гипертензионного синдрома при опухолях мозга являются судорожные припадки. Они могут возникать при опухолях различной локализации (чаще опухолях височной и лобной доли). Очаговые, джексоновские припадки имеют топико-диагностическое значение.

Повреждения черепных нервов возникают при гипертензионном синдроме вследствие усиленного давления на их ядра, расположенные в области водопровода среднего мозга и на дне четвертого желудочка, из-за прижатия к костям основания черепа интрадуральных отрезков этих нервов, из-за сдавления корешков и ядер нервов в связи с выпячиванием частей мозга в отверстие мозжечкового намета, щель Биша или в большое затылочное отверстие. Особенно часто нарушается функция группы глазодвигательных и бульбарных нервов. Следует помнить, что поражение черепных нервов чаще представляет собой очаговый симптом опухоли.

Изменения пульса и дыхания наблюдаются на поздних стадиях опухоли. Они проявляются в бради- и тахикардии, нередко сменяющих друг друга. Часто встречается брадикардия, сопровождающая головную боль и рвоту. В терминальной стадии заболевания наблюдается тахикардия. Появление стойкой тахикардии, особенно вслед за брадикардией, является неблагоприятным прогностическим признаком. Изменения дыхания, как и пульса, могут выражаться в замедлении, ускорении, нарушении ритма. Нарушение дыхания, особенно его замедление, свидетельствует об угрожающе тяжелом состоянии больного.

Изменение спинномозговой жидкости. Давление спинномозговой жидкости чаще всего бывает повышенным, однако при опухолях, нарушающих сообщение между желудочками и субарахноидальным пространством, оно может понижаться. Изменение состава спинномозговой жидкости выражается в увеличении белка, обычно в 2-3 раза по сравнению с нормой. Иногда увеличивается содержание клеточных элементов за счет лимфоцитов. Опухолевые клетки обнаруживаются редко. Из других изменений спинномозговой жидкости заслуживает внимания ксантохромия.

Изменения костей черепа, обусловленные повышением внутричерепного давления, выражаются в общем истончении плоских костей черепа, в углублении пальцевых вдавлений, в расхождении швов. Помимо этого, изменяются некоторые особо чувствительные к повышению внутричерепного давления отделы черепа - спинка турецкого седла, клиновидные отростки, малые крылья основной кости, отверстия, через которые из полости черепа выходят нервы.

При опухолях возникают также местные изменения костей в непосредственном соседстве с опухолью (изъеденность, экзостозы и т. п.).

Изменение ликворосодержащих пространств мозга. При повышении внутричерепного давления меняются размеры и положение желудочков мозга и подпаутинных пространств. Эти изменения зависят от накопления спинномозговой жидкости в желудочках, массы и расположения опухоли. При опухолях в задней черепной ямке спинномозговая жидкость накапливается в боковых и третьем желудочках. Изменения желудочков при внутрижелудочковых опухолях зависят от локализации последних. При опухолях полушарий большого мозга в первую очередь сдавливается, деформируется и смещается тот отдел одноименного бокового желудочка, в области которого развивается опухоль. Подпаутинное пространство по мере нарастания внутричерепного давления исчезает; уменьшаются и цистерны мозга.

Очаговые симптомы при опухолях головного мозга зависят от локализации опухоли. Они отличаются чрезвычайным разнообразием.

При опухолях лобных долей возникает расстройство психики. Особенно характерна инертность, заторможенность психических процессов. Больные аспонтанны, безынициативны, отсутствует критика к своему состоянию, становятся неопрятными. При локализации опухоли в нижних отделах преобладают явления расторможенности, агрессивности, склонность к плоским шуткам, мория. Инертность психических процессов сочетается у больных с двигательной инертностью, возникает лобная или премоторная апрак-сия. Для опухолей лобных долей характерны эпилептические припадки. Нередко припадки начинаются с сочетанного поворота головы и глаз в сторону, противоположную опухоли. При локализации процесса в левом полушарии возникает моторная афазия и аграфия. На стороне, противоположной опухоли, может развиваться лобная атаксия. Парезы конечностей появляются при расположении опухоли в заднем отделе лобной доли. Характерны патологические рефлексы орального автоматизма, хватательные феномены. При базальной локализации опухоли нарушается обоняние, появляется синдром Фостера-Кеннеди.

Опухоли предцентральной извилины начинаются с джексоновских припадков. Вначале судороги ограничиваются небольшой группой мышц, соответствующих расположению опухоли. Постепенно приобретают тенденцию к распространению на соседние мышцы, а затем припадки, начинаясь с очаговых, становятся генерализованными. По мере роста опухоли судорожные припадки начинают сопровождаться слабостью мышц. Парезы вначале имеют преходящий характер, затем становятся стойкими и постепенно переходят в параличи.

Опухоли постцентральной извилины характеризуются сенсорными джексоновскими припадками, к которым постепенно присоединяются стойкие расстройства чувствительности на противоположной опухоли стороне.

Опухоли теменных долей характеризуются наличием чувствительных расстройств. В первую очередь нарушаются сложные виды чувствительности (чувство локализации, дискриминации, двумерно-пространственное чувство, стереогноз). Больные теряют ориентировку в собственных частях тела (нарушение схемы тела). Возникает теменная апраксия, больные утрачивают способность выполнять привычные действия. При поражении теменной доли левого полушария страдает чтение, письмо, счет при сохранении устной речи.

Для опухолей височных долей характерны эпилептические припадки. Порой при этом бывают обонятельные, вкусовые или слуховые ауры или галлюцинации. Нередко возникает височная атаксия. При поражении левой височной доли нарушаются речь (сенсорная, семантическая афазия) и связанные с нею чтение и письмо. Вследствие воздействия опухоли на соседние участки мозга могут появиться стволовые симптомы (синдром Вебера) и признаки поражения подкорковых узлов (паркинсонизм).

Опухоли затылочных долей сопровождаются центральной гомонимной гемианопсией. При раздражении коры наступают фотопсии (ощущение мелькания искр, пятен и т. п. перед глазами). Оформленные зрительные галлюцинации бывают редко. Могут возникать метаморфопсии и зрительная агнозия.

Опухоли таламуса вызывают расстройства чувствительности, гиперпатию и таламическую боль. Вследствие близости внутренней капсулы с проводящими путями нередко нарушаются функции всех анализаторов и возникают пирамидные расстройства.

При опухолях мозгового ствола поражаются черепные нервы. Типичны альтернирующие синдромы, которые постепенно прогрессируют по мере роста опухоли ( 70).

Опухоли мостомозжечкового угла. Обычно это невриномы преддверно-улиткового нерва или менингиомы. Первым симптомом опухоли бывает шум в ухе, который сопровождается снижением слуха. К поражению преддверно-улиткового нерва присоединяется парез мышц лица, нарушение чувствительности на соответствующей стороне лица. При вовлечении преддверной части VIII пары наблюдается нистагм, головокружение. По мере роста опухоли появляются мозжечковые симптомы на одноименной стороне и пирамидные на противоположной.

Для опухолей мозжечка основным очаговым симптомом является атаксия, дисметрия, адиадохокинез, снижение мышечного тонуса. Все эти симптомы при опухолях полушария мозжечка выражены на больной стороне, при опухолях червя бывают двусторонними. Опухоли червя сопровождаются особенно резкими нарушениями равновесия и походки. Пирамидная патология обычно выражена слабо.

Опухоли гипофиза. Аденомы гипофиза характеризуются ранним появлением битемпоральной гемианопсии, первичной атрофией зрительных нервов и увеличением размеров турецкого седла, которое может полностью разрушаться при крупных опухолях. Нередко наблюдается нарушение углеводного и водного обмена (полидипсия, полиурия). Для эозинофильной аденомы характерна акромегалия, для хромофобной - адипозогенитальная дистрофия, для базофильной - синдром Иценко-Кушинга.

Симптомы на расстоянии. Помимо первично-очаговйх симптомов, обусловленных расположением опухоли и ее прямым воздействием на мозговую ткань, различают еще вторично-очаговые, или симптомы на расстоянии. К ним относятся симптомы по соседству и отдаленные.

Симптомами по соседству называются нарушения функций участков мозга или черепных нервов, располагающихся вблизи, но вне отделов мозга, непосредственно пораженных опухолью. К ним относятся, например, параличи глазодвигательного нерва при опухоли височной доли или признаки поражения продолговатого мозга при опухолях мозжечка.

Отдаленные очаговые симптомы - это нарушения функций отделов мозга или черепных нервов, значительно удаленных от места расположения опухоли. Примером отдаленных симптомов могут быть джексоновские припадки или битемпоральная гемианопсия при опухолях задней черепной ямки. Симптомы на расстоянии возникают обычно позже и выражены слабее, чем первичные.

Патогенез симптомов по соседству связывают с непосредственным давлением опухоли на соседние отделы мозга и нервы, прилегающие к опухоли, со смещением близлежащих отделов мозга, с отеком и набуханием мозговой ткани в окружности опухоли, со сдавлением артерий или вен соседних участков мозга. При злокачественных опухолях имеет значение также влияние токсических продуктов жизнедеятельности опухоли и ее тканевого распада на прилежащие отделы мозга.

В происхождении отдаленных симптомов играют роль механические факторы - повышение внутричерепного давления, смещение отделов мозга, вклинивание височной доли в щель Биша или в отверстие мозжечкового намета, вклинивание продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Течение опухолей всегда прогрессирующее, но быстрота нарастания симптомов крайне различна. Зависит она и от локализации, и от структуры опухоли, и от возраста и общего состояния организма больного. Некоторые опухоли растут крайне медленно, начавшись в раннем детском возрасте, они могут развиваться в течение десятков лет. Другие же растут очень быстро и в течение нескольких месяцев после появления первых симптомов могут привести к смерти больного. Встречаются случаи бессимптом-ного течения опухолей мозга, когда они выявляются случайно на вскрытии.

Диагностика. Диагноз опухолей головного мозга слагается из трех моментов: установление опухолевого характера процесса; выяснение расположения опухоли (топический диагноз); определение гистоструктуры опухоли.

Несмотря на широкое использование дополнительных методов исследования, клинический диагноз опухоли головного мозга нередко представляет трудности. В 4-5 % случаев опухолей головного мозга допускаются диагностические ошибки. Это связано с тем, что аналогичная симптоматика и течение бывают при ряде других заболеваний (абсцесс мозга, солитарный туберкул, гумма, цистицеркоз и др.). Кроме того, опухоли развиваются иногда остро, что дает повод к неправильному диагнозу воспалительного или сосудистого поражения мозга.

Топический диагноз также в ряде случаев бывает очень трудным в связи с наличием наряду с первично-очаговыми симптомами на расстоянии - по соседству и отдаленных. Для правильного определения расположения опухоли, помимо обследования больного, необходим тщательно собранный анамнез с точным установлением последовательности развития симптомов.

Распознавание гистологической структуры опухоли имеет значение для прогноза и решения вопроса о целесообразности и объеме хирургического вмешательства. Гистологический диагноз ставится на основании учета течения болезни, возраста больного, расположения опухоли.

Большое значение в диагностике опухоли имеют вспомогательные методы исследования: рентгеновские методы, электроэнцефалография, применение радиоактивных изотопов, эхоэнцефалография, компьютерная томография.

Обзорная рентгенография черепа (краниография). На краниограммах выявляются общие и местные изменения костей черепа. К общим изменениям относятся истончение костей свода черепа, укорочение и истончение спинки турецкого седла вплоть до полного ее разрушения, углубление дна турецкого седла. При длительном нарастании гипертензионного синдрома может быть расширение отверстий, через которые черепные нервы покидают череп. Диффузно расширяются канальцы вен диплоэ.

Местные изменения костей черепа имеют вид локальных гиперостозов, узур, очагов обызвествления и усиленного развития борозд сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли. Примером местных изменений может быть расширение турецкого седла, разрушение его дна, выпрямление спинки, ее деструкция при опухолях гипофиза или расширение внутреннего слухового прохода и остеопороз пирамидки височной кости при невриноме слухового нерва.

Пневмография (пневмоэнцефалография и пневмовентрикулография). При наличии опухоли на пневмограммах изменяются положение, форма и размеры желудочков мозга и субарахноидальных пространств. Эти изменения различны в зависимости от локализации, величины, гистоструктуры и направления роста опухоли, что и помогает использовать пневмоэнцефалографию и пневмовентрикулографию для диагностики.

Ангиография. Важнейшим ангиографическим симптомом является смещение сосудов и их основных разветвлений. Диагностическое значение имеет также появление новообразованных сосудов. Ангиография помогает быстрому и точному установлению топографии опухоли и в ряде случаев позволяет судить о гистологической природе опухоли.

Электроэнцефалография. Основным характерным признаком электроэнцефалограмм при опухолях мозга считается появление медленных патологических волн. При выраженной внутричерепной гипертензии общие изменения биотоков коры преобладают над очаговыми. Доброкачественные поверхностные опухоли обусловливают изменение электрической активности в виде дельта-волн в участках коры, непосредственно прилегающих к опухоли.

Эхоэнцефалография. При опухолях, располагающихся в полушариях, срединные структуры смещаются в противоположную сторону, и, следовательно, смещается и М-эхо. Величина смещения может достигать 10 мм и более. При опухолях мозга, расположенных субтенториально, смещение М-эхо, как правило, не возникает, однако на эхоэнцефалограмме могут появиться другие, косвенные признаки опухоли, в частности признаки увеличения ширины желудочков, свидетельствующие о внутричерепной гипертензии.

Сканирование. Этот метод основан на свойстве радиоактивных изотопов, введенных в организм, концентрироваться в опухоли в большей степени, чем в окружающих тканях. Образующийся очаг повышенной радиоактивности может быть выявлен с помощью счетчиков. Использование сканирования дает возможность приблизительно в 50 % выявить опухоль и определить ее локализацию в пределах полушарий.

Компьютерная томография является очень точным методом диагностики опухолей головного мозга. Как уже отмечалось, рисунок мозга выявляется на томограмме в связи с различной плотностью белого, серого вещества, желудочков мозга. Изменения плотности мозгового вещества при наличии опухоли (участки повышенной плотности в местах фокальных кровоизлияний и участки пониженной плотности в местах некроза) позволяют увидеть опухоль на томограмме.

Лечение. Радикальным средством лечения опухолей головного мозга является ее оперативное удаление. Некоторые опухоли не поддаются хирургическому лечению ввиду своего расположения (опухоли мозгового ствола, таламуса) или инфильтрирующего роста и рецидивирования (медуллобластомы, множественные метастатические опухоли). В таких случаях для уменьшения внутричерепного давления показана декомпрессионная трепанация. Самые хорошие результаты хирургического лечения наблюдаются при арахноидэндотелиомах, невриномах слухового нерва, астроцитомах мозжечка. При некоторых опухолях эффективна рентгенотерапия. В последние годы в лечение опухолей головного мозга все более широко внедряется химиотерапия.

Опухоли головного мозга.

Опухоли головного мозга у детей до 15 лет отличаются от та­ковых у взрослых рядом характерных для них признаков, касаю­щихся не только морфологической природы, структуры и их лока­лизации, но также симптоматологии, клинического течения и ис­ходов. Морфологическое развитие центральной нервной системы (ЦНС) у детей заканчивается к концу 2 года их жизни. Однако в головном мозге продолжается развитие моторной и сенсорной ко­ординации, идет становление интеллектуальных способностей. Это влияет на тип и степень неврологических и нейропсихических на­рушений, которые могут наблюдаться после лечения опухолей ЦНС в детском возрасте.

Эпидемиология

Опухоли центральной нервной системы по частоте развития занимают второе место среди злокачественных новообразований детского возраста, уступая только лимфомам и лейкозам, и состав­ляют среди них 14-20%. Ежегодно в России заболевают 1,4 на 100000 детей в возрасте до 16 лет, что составляет примерно 450 новых слу­чаев в году (В. В. Двойрин, Н. Н. Трапезников, 1995).

В США ежегодно в возрасте до 18 лет выявляют 1700 заболев­ших детей (Walkeretal., 1979).

При установлении диагноза заболевания 15% необластом го­ловного мозга встречаются у младенцев в возрасте до 2-х лет, 30% - у детей в возрасте от 2-х до 5 лет, 30% - от 5 до 10 лет и 25% - в возрасте от 11 до 18 лет. Наиболее часто опухоли локализуются себтенториально, в задней черепной ямке (55-69%). Необходимо отме­тить, что до 1 года неоплазмы наиболее часто располагаются супра-тенториально (60%).

Чаще всего опухоли развиваются из червя и гемисферы моз­жечка. В силу анатомо-физиологических особенностей детского ор­ганизма и, в частности, способности к высокой компенсации функ­ций центральной нервной системы в раннем возрасте к моменту появления клинических признаков заболевания новообразования этой локализации достигают больших размеров, распространяясь в полость IV желудочка (М. Г. Ротарь и соавт., 1993). В самом желу­дочке опухоли обычно исходят из эпендимы, либо субэпендимарно, реже из сосудистого сплетения. Среди опухолей задней череп­ной ямки преобладают доброкачественные (65%), чаще астроцитомы, реже ангиоретикуломы мозжечка. Опухоли ствола мозга со­ставляют 15-20% от всех интракраниальных объемных образова­ний детского возраста. Здесь встречаются первичные и вторичные новообразования. Последние возникают вследствие инфильтративного роста бластом из IV желудочка и червя мозжечка.

Супратенториальные опухоли локализуются над мозжечковым наметом. К ним относятся опухоли III желудочка, подкорковых струк­тур, боковых желудочков, шишковидной железы и полушарий го­ловного мозга. Чаще это опухоли нейроэктодермального ряда (глио­мы), но встречаются также краниофарингиомы, аденомы гипофиза и реже опухоли менингососудистого происхождения. М. Г. Ротарь (1993) наблюдал 96 больных со злокачественными опухолями боль­ших полушарий головного мозга в возрасте от 11 месяцев до 15 лет. По гистологической структуре большинство из них имело нейроэктодермальные опухоли (72), в которых преобладали опухоли эпендимарного ряда (33). Менингососудистых новообразований было 24. Кип (1992) опубликовал данные о видах опухолей головного мозга у детей, об их относительной частоте и возрастном типе заболеваемо­сти (табл. 15).

При этом, как видно из табл. 15, у детей преобладают две фор­мы опухолей: астроцитомы (35%) и медуллобластомы (20%). Прак­тически одинаково часто встречаются злокачественные глиомы, глио­мы ствола мозга, эпендимомы и краниофарингиомы (7-8%).

Одной из особенностей развития бластом в головном мозге является их расположение (70-80%). Это относится к опухолям червя мозжечка, ствола мозга, III и IV желудочков, хиазмальноселлярной области и шишковидной железы. Полагают, что такая ло­кализация бластом связана с дисэмбриогенезом, который, в свою очередь, может быть одной из причин развития неопластического процесса. В детском возрасте наблюдаются опухоли из эмбриональ­ных зачатков.

Другой особенностью развития злокачественных опухолей го­ловного мозга является отсутствие гематогенного и лимфогенного метастазирования. Распространение опухоли идет, в основном, по оболочкам головного мозга, ликворным путям и, реже, непосредст­венно в полушария головного мозга. Небольшая вероятность мета­стазирования наблюдается при медуллобластомах, герминомах и анапластических эпендимомах. У детей характерно поражение об­ширных зон мозга. Эти опухоли обладают склонностью к кистообразованию, чаще, чем у взрослых, подвергаются распаду. Нередко в тканях опухоли образуются петрификаты (20%).

Таблица 15

Относительная частота опухолей головного мозга у детей.

Клиническое течение заболевания

Симптоматология опухолей головного мозга у детей характе­ризуется, как и у взрослых, сочетанием общемозговых и очаговых симптомов.

При этом неоплазмы этой локализации характеризуются осо­бенной тяжестью проявления заболевания. Сравнительно малый объем черепа и тесное расположение жизненно важных структур мозга приводят к быстрому развитию тяжелой клинической карти­ны, отягощенной гипертензивным синдромом отека мозга и неред­ко - выраженными психическими расстройствами. У ряда больных могут наблюдаться двигательные выпадения. Обычно первым сим­птомом заболевания может быть рвота, головная боль, иногда голо­вокружение. Трудноуловимо в начальном периоде заболевания по­явление застойных сосков при опухолях мозга, а также первичной атрофии зрительных нервов с битемноральной гемианопсией, раз­вивающихся у детей при краниофарингиомах.

Развитие тех или иных симптомов во многом определяется так­же локализацией первичной опухоли. Так например, при медуллобластоме задней черепной ямки, которую наблюдали М. Г. Ротарь с соавт. (1992) у детей до 15 лет, ведущим в клинической картине забо­левания был резко выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром. В неврологическом статусе отмечалось нарушение походки статики, диффузная мышечная гипотония в верхних и нижних конечностях, горизонтальный нистагм; парез VI пары черепно-мозго­вых нервов с двух сторон. При офтальмологическом осмотре на глаз­ном дне выявлялись застойные соски зрительных нервов. На рентге­нограммах черепа обнаруживались гипертензионные изменения.

В момент поступления в стационар у детей отмечалось также наличие симптомов интоксикации: слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, бледность кожных покровов.

Опухоли спинного мозга развиваются как интра-, так и экстрамедуллярно, у детей встречаются реже, чем у взрослых. Чаще это вторичные опухоли, обусловленные метастазированием медуллобластомы, герминомы и анапластической эпендимомы. Степень зло­качественности опухоли и распространенность метастазов опреде­ляет тяжесть и скорость развития клинических симптомов, кото­рые проявляются в зависимости от локализации опухоли - боле­вым синдромом, парезами конечностей, нарушением мочеиспус­кания (С. А. Раевская с соавт., 1991).

В диагностике опухолей ЦНС, кроме данных обычного клини­ческого обследования и рентгенографии костей черепа, большое зна­чение имеют данные компьютерной и магнитно-резонансной томо­графии, радиоизотопного исследования. Комплексное обследование больного, кроме установления диагноза, позволяет получить макси­мально возможное представление о локализации и распространен­ности патологического процесса.

Принципы лечения больных опухолями ЦНС

Основным методом терапии детей с опухолями головного моз­га является операция. Однако, к сожалению, эти новообразования нередко оказываются радикально неудалимыми не только вследст­вие их распространенности, но и из-за опасности повреждения жиз­ненно важных структур мозга. В этих случаях производится лишь частичное удаление новообразования или только биопсия. В таких случаях необходимо проведение дополнительно лучевого или химиолучевого лечения.

Несмотря на все сложности оперативного вмешательства на го­ловном мозге, у нейрохирургов существует тенденция к максималь­ному удалению опухоли любой локализации у детей всех возрастов. Использование микрохирургии с применением лазерной и ультра­звуковой техники повысило возможности полного удаления опухо­лей. А. Н. Коновалов с соавт. (1992) указывает, что исследования по­следних лет, выполненные в ряде ведущих нейрохирургических кли­ник мира, показали реальную возможность радикального удаления опухолей ствола мозга, которые совсем недавно считались неоперабельными. Ими было прооперировано 120 больных, из которых в 70% случаев были пациенты моложе 16 лет. Субтотальное удаление опухоли было произведено в 67% наблюдений. Достаточный уровень реабилитации спустя 6 месяцев после операции достигнут у 50-60%.

У детей с новообразованиями задней черепной ямки при тяже­лой клинической картине заболевания с выраженной окклюзионной гидроцефалией и, в случаях неоперабельных опухолей, сопро­вождающихся тяжелой гидроцефалией, на первом этапе произво­дится операция шунтирования с помощью дренажных систем, чаще это вентрикулоатриостомия и вентрикулоперитоностомия (С. А. Ра­евская с соавт., 1991).

Необходимо подчеркнуть, что при первичных новообразовани­ях ЦНС системы предпочтительным на первом этапе является лю­бой вид оперативного вмешательства с последующим лучевым, ле­карственным или химиолучевым лечением.

В табл. 16 представлена общая схема лечения больных опухоля­ми головного мозга.

Таблица 16 Схема адъювантного лечения детей с опухолями головного мозга.

Условные обозначения: + обязательное применение метода;

- метод лечения не применяется;

+(-) метод лечения применяется по показаниям.

Лучевая терапия

Остается несомненным, что лучевая терапия до настоящего вре­мени находит широкое применение при опухолях головного мозга, что обусловлено следующими причинами.

Во-первых, опухолиЦНС редко оперируются радикально и часто оперативное вмешательство ограничивается частичной резекцией бластомы или только взятием биопсийного материала. В этих случа­ях послеоперационная лучевая терапия остается практически един­ственным лечебным средством.

Во-вторых, опубликованные данные об эффективности лече­ния больных опухолями головного мозга свидетельствуют о значи­тельном повышении числа длительно живущих детей, у которых в качестве лечебного средства использовались ионизирующие излуче­ния, как в сочетании с оперативным вмешательством, так и с про­тивоопухолевой лекарственной терапией. Хотя по мере накопления знаний об отдаленных последствиях облучения у детей, особенно, в комбинации с противоопухолевыми препаратами возникло много сомнений в использовании конвенциальных курсов лучевого лече­ния. Продолжается поиск рационального временного распределе­ния дозы в зависимости от опухоли и возраста ребенка, объема об­лучения головного мозга, т. е. факторов, оказывающих решающее влияние на поздние лучевые повреждения ЦНС. Последние иногда могут привести к серьезным осложнениям вплоть до некроза тканей мозга, который может появиться в период от нескольких месяцев до нескольких лет после окончания облучения.

В основе лучевой патологии, развивающейся в тканях головно­го мозга, кроме непосредственного действия ионизирующих излу­чений на нервные элементы, важную роль играет повреждение кро­веносных сосудов, особенно в отношении поздних лучевых ослож­нений. Если положить в основу механизма лучевых повреждений изменения в сосудах, то, как пишет Price (1978), можно установить, что они в виде гибели микрососудов наиболее часто встречаются, если облучение проводилось в возрасте ребенка до 3-х лет. У детей, которым проводилось облучения всего головного мозга в суммарных дозах ниже 20 Гр, подводимых разовой очаговой дозой 1,5-2 Гр, 5 раз в неделю, могут повреждаться капилляры с последующим развити­ем микрообызвествлений. При таком способе подведения дозы у 1 % детей клинически выявляется слабо выраженная кратковременная неврологическая дисфункция (Bleyer, Griffin, 1980). Также необхо­димо отметить, что терапевтическое облучение головного мозга у очень маленьких детей, т. е. до завершения миелинации и полного развития мозга может привести к недоразвитию мозга и дисфунк­ции нервной системы.

Поэтому некоторые исследователи полагают, что радиотерапия не должна проводиться у детей в возрасте до 2-х лет.

Bayon et al. (1988) целенаправленно изучили изменения, кото­рые могли возникнуть после облучения головного мозга у детей. Исследованию подверглись 14 больных, у которых ионизирующие излучения использовались как «профилактическое» средство при лимфопролиферативных процессах и как средство лечения опухо­лей головного мозга (7 детей). Период наблюдения колебался от 1,5 до 10 лет. Изучали динамику роста детей и функцию гипоталамо-гипофизарной системы. Было отмечено нарушение эндокринного баланса, при этом особенно страдала продукция гормона роста.

По данным Perez (1973), при облучении нормальных тканей, прилежащих к опухоли, не наблюдалось серьезных повреждений мозговой ткани при дозах: 30 Гр - у детей до 2-х лет; 37,5 Гр - в возрасте от 2-х до 5 лет; 45 Гр - от 5 до 12 лет и 50 Гр - у детей старше 12 лет. В отдельных случаях у детей старшего возраста дозу излучения можно еще увеличивать на 5-10 Гр.

При облучении 20 см спинного мозга допустима доза 30 Гр, подводимая по 1,2 Гр в день, 5 раз в неделю; при меньших объе­мах - 45 Гр по 8 Гр за неделю (Williams, 1973). Риск повреждения резко возрастает с уменьшением числа фракций, зависит от дли­ны облучаемой части спинного мозга, но почти не зависит от об­щей продолжительности облучения (Wara et al., 1975).

При планировании лучевого лечения больным с опухолями ЦНС чрезвычайно важно определить рациональный объем облучения. Для этой цели необходимо использовать данные, полученные во время операции, пред- и послеоперационной компьютерной томографии, гамма-энцефалографии, магнитно-резонансного исследования, ан­гиографии, пневмоцистографии, радиоизотопных исследований ли-кворных пространств. При этом необходимо помнить, что наиболее радиочувствительными структурами головного мозга являются ствол мозга, гипофиз, диэнцефальная область, а также хрусталик глаза. Можно полностью согласиться с мнением С. А. Раевской и соавт. (1992), считающих, что критичность перечисленных структур в ряде случаев относительна, т. к. нередко опухоли непосредственно исхо­дят из этих образований (опухоли ствола, гипофиза, глиомы зри­тельных нервов и т. д.) или они тесно прилежат к ним, что не позво­ляет избежать их облучения в довольно высоких дозах. В подобных ситуациях возникает необходимость оценки степени риска повреж­дения указанных зон ЦНС и опасности от роста опухоли. Считаем, что в подобных ситуациях оправданным является использование высоких доз ионизирующих излучений: ведь риск для жизни ребен­ка значительно выше от прогрессирования опухоли, чем от возмож­ного развития лучевых повреждений.

Оптимальными сроками между операцией и облучением явля­ются 12-20 дней. Для детей младшего возраста и психически изме­ненных в течение 2-4 дней проводится адаптация к процессу облу­чения. У беспокойных пациентов ежедневно проводится премедикация до облучения.

При выборе величины разовой дозы необходимо исходить из того, что из-за высокой чувствительности формирующихся тканей ребенка использование обычных разовых доз (1,8-2 Гр), подобно крупным фракциям для медденнореагирующих структур, вызывает гибель значительной части клеток, ответственных за рост и разви­тие данного органа, что приводит к неблагоприятным отсроченным эффектам. Поэтому снижения опасности лучевых повреждений мож­но достичь использованием при облучении головного мозга неболь­ших разовых очаговых доз. В большинстве опубликованных работ рекомендуются дозы порядка 1,2-1,5 Гр у детей до 4-х лет и более высокие в старшем возрасте (1,8-2 Гр). Однако при этом не учиты­валось, что опухоль способна ускорить процесс регенерации, что может послужить причиной неудач лучевой терапии при чрезмерно растянутом курсе облучения (Witthers, 1985). Таким образом, выгод­ное для растущих тканей ребенка уменьшение разовой дозы приве­дет к увеличению времени лучевого лечения, что неблагоприятно скажется на излечении опухоли. Выход из этого положения, вероят­но, нужно искать в отказе от классического фракционирования оча­говой дозы. В частности, его можно заменить гиперфракционирова­нием, т. е. делением суточной дозы на небольшие разовые дозы (0,8- 1,0 Гр), подводимые с интервалом 4-6 часов. В пользу последнего говорят следующие доводы:

1. Временной интервал способствует интенсификации процес­сов реоксигенации в опухоли вследствие гибели и вымывания части ее клеток и перераспределению клеток в их цикле жизнедеятельно­сти, что может привести к облучению их в наиболее радиочувстви­тельные фазы.

2. Временной интервал между наибольшими разовыми дозами необходим для процессов репарации сублетальных и потенциально летальных повреждений в клетках. При этом в нормальных тканях эти процессы протекают значительно быстрее, особенно у детей. Поэтому каждая последующая фракция имеет определенные тера­певтические преимущества, которые возрастают с числом подводи­мых фракций.

Однако при опухолях ЦНС из-за особенностей тканей голов­ного мозга ряд авторов полагает, что эта методика подведения дозы мало приемлема, т. к. интервал между фракциями не достаточен для их восстановления от радиационного повреждения (Hall, 1978).

Для них требуется, по-видимому, интервал даже больший, чем 24 часа. Это положение, вероятно, допустимо для глиальных тка­ней, но если считать, что в основе повреждений тканей головного мозга лежат изменения, возникающие в кровеносных сосудах, то гиперфракционирование может оказаться полезным методом облу­чения детей с новообразованиями ЦНС. По-видимому, для реше­ния этой проблемы необходимы кооперированные рандомизирован­ные исследования.

Необходимо подчеркнуть, что радиочувствительность отдель­ных опухолей ЦНС весьма различна (табл. 17).

Как видно из табл. 17, высокую радиочувствительность имеют эмбриональные опухоли щитовидной железы (герминомы), медуллобластомы и анапластические эпендимомы. Эти же опухоли имеют и более злокачественное течение. Среди доброкачественных бластом определенной радиочувствительностью обладают эпендимомы, аде­номы гипофиза.

Медуллобластома

Медуллобластома - это одна из наиболее часто встречающихся опухолей ЦНС, нейроэктодермального происхождения, имеющая склонность к инфильтративному росту и метастазированию в спин­ной мозг.

Локализуется преимущественно в области задней черепной ямки и составляет в детском возрасте (средний возраст 10 лет) 15-20% от всех новообразований головного мозга. У детей она поражает пре­имущественно зону червя мозжечка и может прорастать в просвет IV желудочка и распространяться по субарахноидальным простран­ствам головного и спинного мозга. Заболевание характеризуется быстрым нарастанием общемозговых и локальных симптомов, вы­раженностью внутричерепной гипертензии, сочетанием признаков поражения мозжечка и ствола мозга. Длительность заболевания у большей части детей не превышает 6-ти месяцев (С. А. Раевская с соавт., 1992).

Основные принципы лечения

Первичное оперативное удаление опухоли обычно оказывается радикальным более чем у 70% больных (Park et al., 1983). При этом операционная смертность не превышает 2%. Наибольшие послеопе­рационные осложнения могут развиваться после операции на не­оплазмах, распространяющихся на четвертый желудочек. Они вклю­чают в себя дисфункцию дыхания и глотания, атаксию. Симптомы бульбарной и мозжечковой дисфункции у большинства больных обратимы.

Таблица 17

Радиочуствительность опухолей ЦНС, наиболее часто встречающихся у детей.

Условные обозначения: Р/Ч - радиочувствительность; - радиорезистентны; + относительно радиочувствительны; ++ умеренно радиочувс­твительны; +++ высоко радиочувствитсльны.

Лучевая терапия занимает центральное место в комплексном лечении детей с медуллобластомой. Впервые она была использована вскоре после описания этой опухоли (Gushing, 1930; Culteret al., 1936).

Это новообразование обладает определенной чувствительностью к противоопухолевой лекарственной терапии. Определенный успех был достигнут при лечении рецидивных опухолей такими препара­тами, как циклофосфамид, винкристин, карбоплатин и производ­ные нитрозомочевины (Finlay, Goins, 1987; Freeman, Oakes, 1987). Было показано, что предоперационная химиотерапия может при­вести к частичной или полной регрессии опухоли.

Evans et al. (1990) показали, что использование ломустина и винкристина повышает эффективность лечения первичных больных медуллобластомой, имеющих неблагоприятные прогностические признаки (возраст от 2-х до 5 лет, неполное удаление опухоли, не­сомненные признаки наличия метастазов в спинном мозге).

О положительном влиянии полихимиотерапии (эмбихин, вин­кристин, прокарбозин, преднизолон; схемы МОРР) на результаты лучевого лечения указали Krischer et al. (1992). Alien et al. (1986) обобщили данные о 508 детях, у которых проводилось лечение по поводу медуллобластомы. Было показано, что безрецидивная про­должительность жизни при наблюдении 4,5 года увеличивается на 10-15% у детей, которым проводилась дополнительная химиотера­пия. Особенно значим этот показатель у больных с неблагоприят­ной формой медуллобластомы.

Заслуживает внимания неоадъювантная химиотерапия, кото­рая начинает применяться при лечении опухолей мозга у детей (Alien et al., 1987). Исследуется схема полихимиотерапии, в которую вклю­чены следующие препараты: карбоплатин 175 мг/м² в/в, 1-3 дни; этопозид 100 мг/м² в/в, 1-3 дни; винкристин 1,5 мг/м² в/в, 1-й день q = 3-4. Проводятся два полных курса перед началом тотального облучения ЦНС у больных медуллобластомой.

Указывается, что такое лечение переносится хорошо и нет слож­ности при проведении лучевой терапии после указанного курса неоадъювантного лечения.

Многолетние исследования, выполненные в Институте нейро­хирургии им. Н. Н. Бурденко, позволили сделать выводы о неодно­родности группы опухолей, объединенных одним общим названием «медуллобластома» и об этапности метастатического процесса при этих опухолях ( Е. А. Хухлаева и соавт., 1993).

Анализ клинического течения и результатов комбинированно­го лечения больных с медуллобластомой позволил этим авторам выделить две основные группы новообразований.

I группа - с благоприятным течением, когда отсутствуют при­знаки спинального метастазирования к моменту операции, опухоль располагается в пределах червя мозжечка- У них появляется опреде­ленная очередность метастатического поражения различных зон ЦНС:

в течение первого года спинальное метастазирование, а супратенториальное значительно позже - через 1,5 года. Полагают, что у детей этой группы после радикального удаления опухоли необходимо не­медленное облучение задней черепной ямки и всего длинника спин­ного мозга, и только через 6 месяцев - облучение больших полуша­рий головного мозга.

II группа - с неблагоприятным течением, куда входят больные с нерадикально удаленными опухолями, для которых характерно врастание в полость IV желудочка, инфильтрация структур ствола мозга и наличие признаков спинального метастазирования уже к моменту операции, появление супратенториальных метастазов в те­чение первых месяцев после оперативного вмешательства. У этой группы больных сразу после операции показано тотальное облуче­ние ЦНС и проведение полихимиотерапии (С. А. Раевская с соавт., 1992; Е. А. Хухлаева с соавт., 1993).

Методика проведения лучевой терапии

Как полагает большинство авторов, тотальное облучение необ­ходимо проводить у всех детей с медуллобластомой (Landberg et al., 1980; Plowman, 1992). Недостаточно полное лучевое воздействие на субарахноидальное пространство ведет к развитию рецидивов в нейроаксиллярной и субфронтальных зонах (Jereb et al, 1982).

Схема краниоспинального облучения с включением всего субарахноидального пространства показана на рис. 37''²'³.

Облучение с использованием тормозного излучения ускорите­ля (4-6 МэВ) проводится в фиксированном положении ребенка (луч­ше на спине или животе). В зону лучевого воздействия включают все менингеальные оболочки с защитой глаза. Используются обыч­но два боковых противолежащих поля (рис. 38). Особое внимание должно уделяться стыковке нижних границ полей черепа и верхней границы вертебрального поля. При этом тщательно рассчитывается зазор между ними, чтобы достичь равномерного облучения голов­ного и спинного мозга. При этом голова ребенка фиксируется в специальном подголовнике с максимальным передним отведением подбородка для уменьшения лучевой нагрузки на нижнюю челюсть. Точности воспроизведения условий облучения помогает изготовле­ние специальных индивидуальных масок из пластического материа­ла. Нижняя граница вертебрального поля должна быть на уровне второго крестцового позвонка (S2).

При краниоспинальном облучении можно также руководство­ваться следующими рекомендациями, предложенными Р. А. Пархо­менко (1994).

1. Оптимальная ширина поля краниального облучения равна максимальному диаметру головы, либо превышает его на 0,5 см в обе стороны.

2. Блоки, экранирующие ткани лица, должны располагаться на 1 см от lamina eribrosa и, по крайней мере, на 1,5см от средней черепной ямки.

3. Для экранирования нормальных тканей необходимо изготов­ление индивидуальных защитных блоков.

4. Ширина поля облучения спинногомозга и его оболочек долж­на, как правило, составлять 5-6 см.

Величина дозы. Медуллобластома относится к радиочувствитель­ным неоплазмам. Высокая частота местного излечения опухоли зад­ней черепной ямки может быть достигнута при дозах излучения, лежащих в пределах лучевой толерантности тканей головного мозга. Большинство авторов полагают, что они должны быть в пределах 50-55 Гр на заднюю черепную ямку и 45-50 Гр на эту же зону у детей моложе 3-х лет (Bloom et al., 1969).

При краниоспинальном облучении рекомендуется доза на го­ловной и спинной мозг в пределах 30-35 Гр (разовая доза 1,6 Гр, 5 раз в неделю) с последующим облучением только задней череп­ной ямки, т. е. опухолевого ложа без лучевого воздействия на все основание головного мозга, до суммарной дозы 50-55 Гр.

У маленьких детей и у больных, у которых нет клинических, рентгенологических и цитологических признаков метастатического поражения спинного мозга доза может быть ограничена 25 Гр (разо­вая очаговая доза 1,6 Гр подводится 5 раз в неделю).

ОднакоDentsch et al. (1991), сравнив результаты лечения двух групп детей, получивших дозы 24 Гр и 36 Гр на спинной и головной мозг, считает, что после подведения низких доз увеличивается чис­ло рецидивов опухоли. Поэтому автор рекомендует использовать дозы в пределах 30-36 Гр.

Размер разовой очаговой дозы при краниоспинальном облуче­нии варьирует от 1,5 до 1,8 Гр; при облучении задней черепной ямки она чаще лежит в пределах 1, 8 Гр.

Как мы указывали, небольшие разовые дозы, особенно у детей, способствуют сохранению нормальных тканей от лучевых поврежде­ний. Исходя из этого, был предложен оригинальный метод облуче­ния при опухолях, требующих тотального облучения головного мозга и не имеющих признаков метастазирования (Plowman, Doyahty, 1990). Ежедневный сеанс облучения проводится с изменением объема ле­чебной мишени («поле в поле»): вначале весь головной мозг облуча­ется дозой 1,0-1,2 Гр, а затем лучевому воздействию подвергается только ложе опухоли и разовая доза на эту зону увеличивается до 1,6-1,8 Гр (т. е. на 0,6-0,8 Гр). Таким образом, удается подвести необходимую дозу на весь головной мозг (элективное облучение) и на первичную опухоль (ложе), не удлинняя продолжительности курса лучевого лечения. Например, если тотальное облучение головного мозга проводится разовой дозой 1,2 Гр, то на 32 фракции удается подвести общую дозу 38 Гр (эквивалентную по биологическому эф­фекту дозе 30 Гр, подведенных разовой дозой по 1,6 Гр 5 раз в неде­лю), одновременно доза на ложе опухоли за это число фракций дос­тигает 54,4 Гр, подведенных по 1,7 Гр. Имеющиеся данные о влия­нии курса облучения на эффективность лучевого лечения показали, что 5 лет живут 37% больных при расширенном курсе, и 62% - при непрерывном (Ваrrу et al., 1981).

Результаты лечения

В большинстве сообщений о результатах лечения больных медуллобластомой указывается, что 5 лет живут 55-60% пациентов и 10 лет - 45% (табл. 18).

Таблица 18

Результаты комбинированного (хирургического и лучевого) лечения детей с медуллобластомой (Кип, 1992).

Результаты, приведенные в табл. 18, показывают, что произош­ло заметное улучшение показателей длительности жизни больных медуллобластомой за 15 лет, начиная с 60-х годов, примерно на 18-20% (Bloom, 1969, 1990). В большинстве исследований подчер­кивается, что рецидирование заболевания происходит, в основном, в первые 2-3 года после лечения, хотя не исключается более позд­нее прогрессирование болезни. Рецидивы заболевания возникают в основном, в задней черепной ямке (Deutsch, 1982).

Нейрокраниальные метастазы за пределами задней черепной ямки встречаются в 20-30% случаев, располагаясь супратенториально и в спинном мозге. Около 8% составляют метастазы в кости и костный мозг (Kleinman et al., 1981).

Эпендимома

Эпендимома - это опухоль, которая развивается из клеток, выстилающих стенки мозговых желудочков и центрального канала позвоночника. У детей в 90% случаев это интракраниальные опухо­ли, из которых 60-70% развиваются в задней черепной ямке, наи­более часто в IV желудочке. В 10% случаев эпендимомы встречаются в спинном мозге. Они могут заполнять полностью полость желудоч­ков. В 25-50% случаев наблюдается инвазия ствола головного мозга (Nazar et al., 1990), а у 50% этих детей бластома может распростра­няться через большое затылочное отверстие до уровня первого или второго шейного позвонка (С1 или С2). Нередко эта опухоль метастазирует по желудочковой системе и оболочкам спинного мозга. Супратенториальные эпендимомы локализуются преимущественно в париетальных и фронтальных долях мозга.

Клинические данные показывают, что имеется определенная связь между степенью злокачественности опухоли и результатами лечения (Rawlings et al., 1988). Практически в 75% случаев встреча­ются дифференцированные формы эпендимом и только в 25% - анапластические. Последние отличаются агрессивным ростом и име­ют высокую склонность к метастазированию в спинной мозг (Bloom et al" 1990).

Эпендимобластома - редкая опухоль маленьких детей, обычно субтенториальная.

Основные принципы лечения

Радикальное удаление эпендимомы IV желудочка технически часто невозможно из-за того, что неоплазма нередко прорастает мозжечок и ствол мозга. Tomita et al. (1988) пишут, что полная ре­зекция опухоли этой локализации возможна только у 30-50% детей.

Не меньшие сложности возникают при оперативном удалении супратенториальныхэпендимом из-за локализации и размера.

Лучевая терапия оказывает заметное влияние на число длитель­но живущих больных (Marks et al., 1982). Эпендимома и эпендимобластома обладают умеренной радиочувствительностью, но они бо­лее чувствительны, чем глиобластомы. Обычно при этих опухолях проводится послеоперационное облучение. При наличии признаков метастатического поражения спинного мозга или желудочковой сис­темы показано облучение этих областей. Определенной эффектив­ностью при этих новообразованиях обладают противоопухолевые препараты. К ним, прежде всего, можно отнести алкилирующие агенты (циклофосфамид, цис-платин, каброплатин и препараты нитрозомочевины) (Freedman et al., 1991). Использование циклофосфамида или его комбинации с винкристином, СДДР и VP-16 или МОРР в предоперационный период возволяло добиться объективного и иногда стойкого эффекта (Horowitz et al-, 1988).

Donek et al. (1991) наблюдали 5 больных с рецидивной эпендимомой, которым проводилась полихимиотерапия с использованием платины в комбинации с винкристином и этопозидом. У 1 из них было отмечено объективное улучшение, которое продолжалось в среднем 12 месяцев.

В целом, как показали проспективные исследования по адъювантной химиотерапии, не было отмечено улучшения показателей пяти­летней выживаемости у больных эпендимомой при ее использовании.

Методика проведения лучевой терапии

Выбор объема тканей ЦНС, подлежащих облучению при эпендимомах, зависит от их локализации и степени злокачественности опухоли. Отмечено, что после локального облучения, т. е. зоны раз­вития бластомы, частота рецидивов заболевания несколько выше (статистически не достоверно), чем после облучения всего черепа или краниоспинальной области (соответственно, 45-88% и 33%).

Сводные сведения разных авторов позволяют сделать заключе­ние, что краниоспинальные метастазы встречаются в 12% случаев (Bloom et al., 1990). Однако при дифференцированных эпендимомах они, в основном, развиваются при появлении рецидива первич­ной опухоли (Tomita et al., 1988). У 80% больных эти метастазы встре­чаются при наличии эпендимомы высокой степени злокачественно­сти, локализующейся в IV желудочке (Кип, 1983).

При облучении опухоли IV желудочка, кроме облучения зоны ее расположения, необходимо включение в зону лучевого воздейст­вия части спинного мозга до уровня верхнего края 3-го шейного позвонка (рис. 39).

Современные лучевые методы диагностики позволяют с боль­шой точностью определить объем первичной опухоли. Вследствие этого, возможен экономный выбор мишени облучения: опухоль и 2-3 см тканей, прилежащих к ней.

При анапластических эпендимомах IV желудочка, а также при наличии клинических, рентгенологических признаков и положитель­ных данных цитологического исследования спинномозговой жид­кости при других формах необластом показано проведение полного краниоспинального облучения.

Доза. Большинство авторов полагает, что суммарная очаговая доза должна лежать на уровне толерантности тканей ЦНС - 54 Гр (подве­денных разовой дозой 1,8 Гр 5 дней в неделю) у детей старше 2-3-х лет.

Рис. 39. Схема облучения эпендимомы левой гемосферы головного мозга, растущей из латерального желудочка.

Salazar et al. (1983), наблюдая за больными эпендимомойIV желудочка, отметили, что местная эррадикация опухоли наблюда­лась в 70% случаев после облучения в дозах 45 Гр и выше.

При краниоспинальном облучении суммарные дозы на голов­ной и спинной мозг должны быть в пределах 35-40 Гр.

Результаты лечения

Суммируя данные, приведенные различными лечебными учре­ждениями, можно отметить, что после лечения детей с внутриче­репными эпендимомами 5 лет живут от 15% до 60% больных (Carrett et al., 1983; Nazar et al., 1990 и др.).

Bloom et al. (1990) сообщили, что 30% детей живут 15 лет.

Наихудшие результаты лечения наблюдаются среди детей младше двух лет с опухолями черепной ямки. Только 15% детей живут 5 лет. В группе детей старше 3-5 лет этот показатель равен 40-60% (Tomita et al., 1988; Duffner et al., 1986).

Большое влияние на результаты лечения оказывает степень зло­качественности неоплазмы. При эпендимомах с низкой степенью злокачественности 5 лет живут 70% детей, а при бластомах с высо­кой степенью злокачественности только 29% (Shaw et al., 1987).

Глиома ствола головного мозга

Опухоли ствола мозга встречаются как у взрослых, так и у детей. Пик заболеваемости у последних приходится на возраст 3-9 лет. Они составляют 7-10% всех внутричерепных неоплазм у детей. Морфоло­гические данные о строении этих новообразований недостаточно пол­ны. Однако полагают, что многие опухоли этой зоны представляются астроцитомами низкой степени злокачественности. Нередко встреча­ются и глиобластомы. Так, Penitch и Berg (1970) сообщили, что из 26 больных с морфологически верифицированным диагнозом опухоли ствола мозга у 10 была глиобластома или смешанная глиома с анаплазией, причем 8 из них имели возраст до 11 лет.

Основные положения лечения

Возможности хирургического лечения опухолей ствола мозга весьма ограничены. Хотя только оперативное удаление необластомы ведет к стабилизации заболевания с малой вероятностью ее прогрессирования в течение 5-7 лет (Hoffman, 1987). Однако для мно­гих заболевших детей основным методом лечения является лучевая терапия. Симптоматическое улучшение после ее проведения наблю­дается в 75% случаев, но большинство больных погибает в ранние сроки после окончания облучения (Jenkin et al., 1987).

Методика проведения лучевой терапии

Глиомы варолиева моста обладают инфильтрирующим ростом, нередко вовлекая в опухолевый процесс средний мозг (четверохол­мие) и мозжечок. Это необходимо помнить,, выбирая объем тканей, подлежащих облучению. Поэтому в него включается мозговой ствол от четверохолмия до уровня первого шейного позвонка (С1). Рацио­нально использование противолежащих полей и излучений высоких энергий.

Локальное облучение может быть рекомендовано для опухолей среднего мозга. При этом в мишень включается первичная опухоль с 1-2 см прилежащих тканей.

Субарахноидальное метастазирование встречается у 15-20% де­тей с глиомами ствола мозга (Eifel et al., 1987). Наиболее характер­ным для данных опухолей является местное прогрессирование забо­левания.

Доза. Рядом исследователей было показано, что только 20-30% детей с глиомами ствола мозга имеют относительно хороший прогноз после облучения суммарной дозой 50-55 Гр. Низкий процент дости­жения местной деструкции опухоли заставил искать новые пути вре­менного подведения дозы, что привело к использованию гиперфрак­ционирования. Так, Edwards et al. (1989), облучая опухоль по 1 Гр два раза в день до суммарной дозы 72 Гр отметили, что 2 года прожили 30% детей, а среди больных с диффузной опухолью среднее время выживаемости равнялось 1 году.

Высокодозное облучение, которое стало возможным при ис­пользовании гиперфракционирования оказалось более эффективным при местноограниченных опухолях ствола мозга, особенно при диф­фузных инфильтрирующих бластомах по сравнению с облучением, осуществляемым обычным курсом.

Результаты лечения

В результате проведенного курса лучевой терапии у 70-80% де­тей достигается положительный симптоматический эффект. Free­man et al. (1991) отметили, что на компьютерных томограммах после облучения с использованием гиперфракционирования у 1/3 боль­ных достигается заметное уменьшение объема опухоли.

Супратенториальные глиомы

Астроцитомы составляют большинство опухолей этой группы у детей. Существуют 3 формы астроцитом:

1. Плотные, фибриллярные, не очень богатые сосудами, достаточно хорошо ограничены, обладают низкой радиочувствительностью.

2. Опухоли, содержащие большое количество клеточных элементов с развитой сосудистой сетью, склонные к кистозной дегенера­ции. Они доброкачественны, но часто рецидивируют. Радиочувствительноеть их несколько выше, чем у фибриллярных опухолей.

3. Анапластические астроцитомы имеют агрессивный инфильтративный рост, рецидивируют, умеренно радиочувствительны.

Основные принципы лечения

Хирургическое удаление опухолей низкой степени злокачест­венности, локализующихся в полушариях мозга, является основным методом лечения, ведущим к достижению безрецидивной длитель­ной жизни у значительной части детей (Hirsch et al., 1989).

В ряде работ, опубликованных с 1950 года указывается, что пол­ное удаление этих опухолей возможно у 50% детей (Wallner et al., 1988; Hirsch et al., 1989).

Лучевая терапия показана только при неполном удалении опу­холи у детей старше 3-х лет.

Астроцитома мозжечка

Астроцитомы мозжечка - это биологически доброкачествен­ные опухоли, составляющие 15% всех неоплазм ЦНС у детей. Они редко встречаются у младенцев и часто в возрасте от 2-х до 5 лет. Большинство этих неоплазм растет медленно и имеет четкие Границы. Первыми клиническими симптомами заболевания являются атак­сия и повышение внутричерепного давления вследствие блокирова­ния IV желудочка. На компьютерных томограммах в 50% случаев обнаруживаются кисты, которые чаще всего единичны с пристеночной опухолью.

Гистологически 80-85% опухолей классифицируются как пилоцистозный или юношеский тип астроцитомы (Gjerris et al., 1978). Оставшиеся 15% описываются как диффузные астроцитомы.

Основные принципы лечения

Полное хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения большинства больных астроцитомой мозжечка. Выполнение его возможно у 75-80% детей (Winston et al., 1977).

Лучевое лечение не имеет показаний к применению после ра­дикальных операций. Однако ряд авторов указывает на необходи­мость проведения послеоперационного облучения после нерадикаль­ного удаления опухоли (Bonnin et al., 1984). Также оно показано при астроцитомах, инфильтрирующих ствол мозга и бластомах, имею­щих несомненные признаки биологической злокачественности, т. е. при опухолях 3-й формы.

Методика проведения лучевой терапии

При проведении послеоперационной лучевой терапии в. зону облучения включается только задняя черепная ямка. При этом ре­комендуется подведение суммарной очаговой дозы в пределах 50- 54 Гр (разовая доза 1,8 Гр подводится 5 раз в неделю, ежедневно).

Результаты лечения

В последних работах, посвященных проблемам лечения боль­ных астроцитомой мозжечка, указывается, что 90-95% детей живут 20-25 лет после выполнения радикальных оперативных вмешательств (Laws et al., Austin et al., 1988). Кроме того, отмечено, что даже после неполного удаления этой опухоли 5 лет живут 80% больных и 65-80% - от 10 до 20 лет. Последнее указывает на возможность выполнения неполных резекций с последующими оперативными вмешательствами при рецидивах опухолей (Jegren и Stiller, 1985).

Краниофарингиома

Краниофарингиома - это биологически доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток зоны турецкого седла. Она обычно состоит из большой массы плотной опухолевой ткани и кистозных полостей. Бластоматозные ткани богато инкрустированы солями извести. Кисты содержат жидкость, богатую кри­сталлами холестерина.

Эти опухоли составляют 7% всех внутричерепных новообразо­ваний у детей. Они встречаются в любом возрасте, но в 50% случа­ев у людей до 20 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 8 до 14 лет.

Преобладающими симптомами у больных являются наруше­ние зрения, повышение внутричерепного давления. Гипофиз-гипоталамическая дисфункция определяется у 30-70% детей при по­становке первичного диагноза. При этом регистрируется дефицит гормона роста или тиреоид-стимулирующего гормона. Иногда име­ются признаки диабета или нарушения содержания гонадотропина (Carmel et al., 1982).

Основные принципы лечения

Для медленно растущих опухолей, располагающихся по сред­ней линии, основным методом успешного лечения является их ре­зекция. В настоящее время в связи с успехами микрохирургии, она может быть выполнена у большинства детей. В 1969 году Matson сообщил, что ему удалось радикально прооперировать 34 из 40 де­тей. В общем, по данным разных авторов, полное удаление опухо­ли наблюдается у 50-80% больных (Weiss et al., Wen et al., 1989).

Kramer et al. (1961) впервые описали успешное лечение боль­ных краниофарингиомами с использованием консервативного опе­ративного вмешательства в комбинации с лучевой терапией.

В ряде сообщений имеются данные о хороших результатах ле­чения, которое ограничивалось аспирацией содержимого кисты, обычной декомпрессивной операцией или неполной резекцией опу­холи с последующим облучением (табл. 19).

Таблица 19

Результаты лечения детей с краниофарингиомами после консервативной хирургии и лучевой терапии.

Необходимо отметить, что местные рецидивы краниофарингиомы после радикального их удаления редки. Однако нежелательные осложнения, возникающие во время или после выполнения опера­тивного вмешательства, еще значительны. Так, послеоперационная смертность достигает 2-5%, и значительные функциональные нару­шения встречаются у 10% детей (Baskin и Wilson, 1986).

Анализ данных об эффективности консервативного лечения показывает, что выраженность функциональных нарушений после такой терапии находится в прямой зависимости от объема выпол­ненной операции (Cabezudo et al., 1981).

После неполного хирургического удаления бластомы без по­слеоперационной лучевой терапии наблюдается удивительно быстрое восстановление роста опухоли. Так, у этих больных в 70% случаев были зарегистрированы рецидивы в течение 3-х лет после неради­кальных операций (Вагат et al., 1987).

Методика проведения лучевой терапии

При краниофарингиомах в зону облучения включается вся опу­холь, границы которой определялись до выполнения оперативного вмешательства. Однако если во время операции удаляется значи­тельный компонент кисты, то место расположения стенок ее в объ­ем не включается.

Обычно для проведения облучения используются мегавольтные излучения, генерируемые гамма-аппаратами или линейными уско­рителями. Лучшее дозное поле наблюдается при облучении фотона­ми с энергией 6-10 МэВ с использованием противолежащих лате­ральных полей.

Наилучшие результаты консервативного лечения больных краниофарингиомой были получены после использования суммар­ных доз 50-55 Гр по сравнению с детьми, у которых дозы были ниже 50 Гр. Обычно разовая доза лежит в пределах 1,8-2,0 Гр, которая подводится 5 раз в неделю, ежедневно.

Опухоли эпифизарной зоны и внутричерепные герменоклеточные неоплазмы

Новообразования области шишковидной железы представля­ют собой своеобразную гистологическую группу неоплазм. Преоб­ладают герменоклеточные опухоли, особенно герминомы, которые развиваются чаще у мальчиков во втором десятилетии их жизни (Jennings et al., 1985). При росте этих опухолей наблюдается повы­шение внутричерепного давления из-за сдавления сильвиева водо­провода. Иногда при опухолях шишковидной железы и задних от­делов III желудочка наблюдается вертикальный паралич взора, а также может быть ускорение или замедление полового созревания, задержка роста.

До 25-35% герменоклеточных бластом шишковидной железы метастазируют в III желудочек или спинной мозг (Jooma et al., 1984).

В группу паренхиматозных опухолей шишковидной железы включают примитивную пинеобластому, которая чаще встречается у маленьких детей, и пинеоцитому, развивающуюся в основном у взрослых (Herrick и Rubinstein, 1979). Супраселлярные герменоклеточные опухоли, которые ранее обозначались как эктопические пинеаломы встречаются реже, чем опухоли аналогичного строения зоны шишковидной железы. Первые неоплазмы возникают преимущест­венно в первом и втором десятилетии жизни человека. При их раз­витии у детей появляются признаки диабета и раннего полового созревания. Супраселлярные герменоклеточные бластомы, кроме гермином, встречаются очень редко (Sano и Matsutani, 1981).

При диагностике опухолей шишковидной железы определенную роль играет определение маркеров в сыворотке и спинномозговой жидкости (бета-человеческий хорион - гонадотропин, бета-HCG).

Общие принципы лечения

При неоплазмах зоны шишковидной железы и супраселлярных герминомах в ряду лечебных средств первое место занимает лучевая терапия. Это обусловлено трудностями оперативных вмешательств, сопровождающимися значительным числом операционной смерт­ности и осложнений из-за анатомических особенностей зоны лока­лизации опухоли, где имеется большое количество венозных спле­тений.

В работах последних лет показано, что операционной смертно­сти не наблюдается у детей при выполнении открытой или стериотоксической биопсии (Edwards et al., 1988).

Из-за сложностей получения тканей опухоли для морфологи­ческого подтверждения диагноза в ряде клиник для установления природы опухоли используют показатель радиочувствительности бластомы, которая определяется по скорости уменьшения объема опухоли во время облучения. Последний рассчитывается с помо­щью современных методов лучевой диагностики (компьютерной или магнитно-резонансной томографии). Если после подведения к опу­холи дозы в 20 Гр имеется значительное ее уменьшение, считают, что эта бластома является герминомой или другой высокорадиочувствительной опухолью. У них лучевое лечение продолжается с уве­личением объема мишени до облучения всего головного мозга или даже вместе со спинным мозгом. Новообразования, которые мини­мально уменьшились после указанной дозы относят к радиорезистентным формам, при которых желательно выполнение резекции или продолжение только локального облучения с подведением вы­соких очаговых доз, рекомендуемых при облучении глиом (Аbау et al., 1981; Bloom et al., 1990).

И все же, полагают, что при опухолях зоны шишковидной же­лезы желательно выполнение биопсии, т. к. знание морфологиче­ского строения этих опухолей определяет план лучевой терапии или необходимость дополнительной химиотерапии (Alien, 1987; Linstadt et al., 1988).

Неоплазмы супраселлярной зоны обычно подвергаются первич­ному оперативному вмешательству с целью их полного удаления или, при невозможности выполнения этого, для взятия материала для морфологического исследования (Deamaley et al., 1990).

Противоопухолевое лекарственное лечение довольно эффектив­но у больных герминогенными опухолями. При этом результаты его бывают значительными при использовании схем, содержащих циклофосфамид и цис-платин (Rich et al., 1990). Alien et al. (1987) сооб­щили об успешном использовании после операции циклофосфамида или его комбинации с цис-платиной, винккристином и блеомицином. При этом авторы при послеоперационном облучении под­водили более низкие дозы.

Методика проведения лучевой терапии

До настоящего времени обсуждается вопрос об объеме мишени облучения при опухолях зоны шишковидной железы. И все же, можно считать установленным, что при пинеоцитомах и глиомах, диагноз которых подтвержден морфологическим исследованием, достаточ­но локального облучения первичной опухоли. При пинеобластомах и герменоклеточных бластомах, кроме гермином из-за склонности этих опухолей к метастазированию, требуется облучение головного и спинного мозга (Herrick и Rubinstein, 1979).

При герминомах полагают, что необходимо облучение всего головного мозга с подведением начальных доз в пределах 20-40 Гр (АЬау et al., 1981). Основанием для этого положения является то, что у 25-40% детей опухоль может распространяться в зону III желудочка (Rich et al., 1985). По мнению Deamaley et al. (1990), тотальное облучение головного мозга предупреждает развитие ре­цидивов у 15-20% больных. После завершения краниального лу­чевого воздействия рекомендуется дальнейшее облучение только опухоли и 1-2 см прилежащих нормальных тканей.

Облучение спинного мозга при герминомах проводится только тогда, когда имеются неоспоримые данные о наличии метастазов в этой области (Linstadt et al., 1988).

Герминомы шишковидной железы, по данным разных авто­ров, метастазируют нейроаксиально в 10-50% случаев (Sano, 1976).

При этом, метастатическое поражение спинного мозга встречает­ся у 0-25% детей (Bradfield и Perez, 1972; Jennings et al, 1985). В табл. 20 представлены данные о влиянии величины мишени облу­чения опухолей зоны шишковидной железы и внутричерепных гермином на результаты лечения.

Результаты лучевого лечения больных опухолями зоны шишковидной железы и герминомами в зависимости от объема облучения.

Из представленных в табл. 20 данных видно, что при герминомах из 66 больных только у 4-х (6%) появились метастазы в спинном мозге. При этом они одинаково часто встречались как после локаль­ного облучения, так и после краниоспинального облучения. Прак­тически одинаковое число детей прожили 5 лет после обоих видов облучения. Таким образом, можно отметить, что при морфологиче­ски подтвержденных герминомах шишковидной железы вряд ли оправдано использование краниоспинального облучения. Оно все­гда показано у больных с распространенной внутричерепной опухо­лью при наличии нескольких бластоматозных очагов, или при опе­рационном разрыве опухоли и наличии признаков метастатическо­го поражения спинного мозга.

Доза. Несмотря на радиочувствительность внутричерепных гермином, для достижения стойкого и полного излечения пер­вичной опухоли доза должна быть 50 Гр и более. По данным Sung et al. (1978), полная регрессия неоплазмы была получена у 50- 60% детей после подведения дозы 40 Гр и у 85-90% после облуче­ния в дозе 50 Гр и более.

При нейроаксиллярном облучении доза на спинной мозг долж­на ограничиваться 20-25 Гр при отсутствии признаков его метаста­тического поражения и 30-35 Гр при наличии опухолевых клеток в спинномозговой жидкости (Deamaley et al., 1990).

Больным с герминоклеточными неоплазмами, кроме гермином, или с пинеобластомами показано проведение облучения краниоспинальной зоны в дозах 35-40 Гр. Суммарная доза на первичную опухоль должна быть на уровне 54 Гр. Такая же доза должна подво­диться и к глиомам.

Результаты лечения. Общая пятилетняя выживаемость у боль­ных с опухолями зоны шишковидной железы составляет 75% (Glan-zmann и Seelentag, 1989). При внутричерепных герминомах этот пе­риод времени живут 85-100% детей (Deamaley et al., 1990). При дру­гих видах герминоклеточных опухолей результаты лечения менее бла­гоприятны и длительное время после лечения живут только 5-35% больных (Sano et al., 1981).

Примитивные нейроэктодермальные опухоли

В 1973 году Hart и Erie описали примитивную нейроэктодермальную опухоль как высокозлокачественную недифференцированную супратенториальную бластому, которая поражает детей раннего возраста. Эта опухоль обычно больших размеров с четкими грани­цами, с наличием кист и кровоизлияний. Неоплазма состоит из при­митивных клеток нейроэктодермального происхождения. Эта опу­холь часто метастазирует по нейроаксиальной зоне и может быть множественной при установлении диагноза (Amacher et al., 1980). При лечении больных примитивной нейроэктодермальной опухо­лью после хирургического удаления бластомы обязательно после­дующее проведение химиолучевой терапии (Ashwal et al., 1984). Доза на первичную опухоль должна быть на уровне 55 Гр. Исход заболе­вания, в основном, плохой. Год после лечения живут 10-15% детей (Gaffney et al., 1985).

Опухоли оболочек мозга и опухоли, врастающие в полость черепа.

Это обширная группа разнородных внемозговых опухолей, или исходящих из мезотелия твердой мозговой оболочки, или прорастающих ее со стороны окружающих структур.
Менингиомы - наиболее частая внемозговая опухоль, в большинстве случаев доброкачественная, длительно растет бессимптомно (регистрируется в 10% случаев к моменту установления диагноза), женщины поражаются в 2-3 раза чаще, чем мужчины.
К предрасполагающим факторам можно отнести облучение, травму головы, выявление нейрофиброматоза 2 типа. Опухоли растут от внутренней поверхности твердой мозговой оболочки (матрикс опухоли) с формированием округлого или крупнобугристого узла. При вовлечении прилежащей кости образуется локальный гиперостоз (гиперостеотические менингиомы). Топографически менингиомы разделяются на 3 основные группы. Конвекситальные менингиомы растут в проекции костей свода черепа, длительно бессимптомно, первым и нередко единственным симптомом являются джексоновские эпилептические припадки. Парасагиттальные менингиомы растут из стенки верхнего сагиттального синуса или из большого серповидного отростка, локализуются в передней, средней или задней трети синуса, имеют тенденцию к врастанию в синус. Характерны парциальные припадки, преимущественно в стопе с восходящим маршем, присоединением пареза в ноге (ногах). При сдавлении или тромбозе дренирующих вен, впадающих в синус развиваются грубые контралатеральные гемипарезы или параличи с плохим восстановлением даже после операции. Базальные менингиомы - обширная группа новообразований, разделяющаяся на опухоли передней, средней и задней черепных ямок. Встречаются также краниоорбитальные менингиомы, обычно гиперостеотические. При этом ведущим симптомом является нарастающий экзофтальм при сохранении подвижности глазного яблока. Базальные менингиомы могут достигать огромных размеров при умеренной очаговой симптоматике. Особо труднодоступные локализации - кавернозный синус, область ската, пирамида височной кости, краниовертебральная зона. Опухоли намета мозжечка, ската, пирамиды часто имеют супра-субтенториальное распространение. Обрастание опухолью черепных нервов, сонной артерии и ее ветвей, крупных венозных коллекторов исключает радикальное ее удаление. Нейровизуальная диагностика дает исчерпывающую информацию о топографии опухоли. Ангиография позволяет уточнить специфику ее кровоснабжения.
Лечебная тактика хорошо отработана. При малосимптомном течении опухоли в труднодоступных зонах или с вовлечением ранимых структур, особенно у больных с соматическими отягощениями показано активное наблюдение с систематическим МРТ-контролем. При возможности радикального удаления, при увеличении объема опухоли, нарастании признаков неврологических выпадений методом выбора является хирургическое лечение. Современные технологии обеспечивают адекватный доступ (трансбазальный, транстенториальный, транспетрозальный, транссигмоидный и др.) к областям, ранее казавшимся недоступными для вмешательства. До удаления опухолевого узла необходима деваскуляризация опухоли. Обязательно удаление прилежащего участка внешне неизмененной твердой мозговой оболочки ореолом до 1 см и более с замещением дефекта оболочки (апоневрозом, надкостничным лоскутом), резекция гиперостоза. Неполное удаление опухоли при угрозе повреждения ствола мозга, нервов и крупных сосудов - реальная ситуация и в современных условиях.
Повторные операции даже при радикальном удалении менингиом вследствие рецидива в течение 5-летнего срока составляют 5%, а при 20-летнем катамнезе - в 20% случаев. Послеоперационные неврологические осложнения в настоящее время наблюдаются редко, даже у пожилых больных. Лучевая терапия эффективна при анапластических менингиомах. При небольших узлах применяют радиохирургический метод. Химиотерапия (гидроксимочевина) может дать позитивный результат при доброкачественных менингиомах и совершенно неэффективна - при малигнизированных формах.

Гемангиобластома относится к неменинготелиальным оболочечно-сосудистым опухолям, располагается в мозжечке, представляет собой крупную кисту, на одной из стенок которой находится небольшой богато кровоснабжаемый узелок. Опухоль вызывает окклюзионную гидроцефалию и подлежит безусловному удалению. Даже после радикального вмешательства типично рецидивирование. Повторные операции эффективны.
Наиболее часто встречающиеся опухоли, врастающие в полость черепа - хордома, хондросаркома, эстезионейробластома, назофарингеальная карцинома. Первые два варианта исходят из костей основания черепа, имеют чаще околосрединную локализацию, развиваются у молодых пациентов. Типична хордома ската, врастающая в заднюю стенку носо- и ротоглотки. Хондросаркома часто локализуется в средней черепной ямке. Лечебная тактика - хирургия (чаще неполное удаление опухоли) и лучевая терапия, дающая выраженный эффект с высокой 5-летней выживаемостью. Радиохирургия может обеспечить локальный контроль опухолевого роста.
Эстезионейробластома растет из клеток обонятельного эпителия, проявляется повторными носовыми кровотечениями и затрудненным носовым дыханием. Опухоль врастает в глазницу и проникает в переднюю черепную ямку. Методом выбора является максимально возможное удаление опухоли сочетанным трансназальным - транскраниальным доступом с последующей лучевой терапией. Прогноз благоприятный, за исключением высокозлокачественных форм опухоли.

-- проф. Карахан В.Б.

Предпросмотр	Вложение	Размер
	0.m.slayd18.jpg	79.79 кб
	1.m.slayd15.jpg	74.47 кб
	2.m.slayd16.jpg	57.87 кб
	3.m.slayd17.jpg	89.36 кб
	4.m.slayd19.jpg	55.06 кб
	5.m.slayd20.jpg	60.07 кб
	6.m.slayd21.jpg	50.55 кб
	7.m.slayd22.jpg	64.69 кб
	8.m.slayd23.jpg	54.07 кб
	9.m.slayd24.jpg	56.06 кб
	10.m.slayd25.jpg	50.73 кб
	11.m.slayd26.jpg	45.4 кб
	12.m.slayd27.jpg	72.24 кб
	13.m.slayd28.jpg	61.71 кб
	14.m.slayd29.jpg	67.95 кб
	15.m.slayd30.jpg	59.45 кб
	16.m.slayd31.jpg	66.27 кб
	17.1.m.slayd145.jpg	54.19 кб
	18.2.m.slayd146.jpg	61.21 кб

Доброкачественная опухоль, локализирующаяся в достаточно деликатных или жизненно важных зонах, может считаться клинически агрессивной, не смотря на то, что ее клетки являются биологически доброкачественными. В этих случаях хирургическое вмешательство не достаточно для полного выздоровления, или как бы то ни было может представлять опасность.
Злокачественная опухоль головного мозга состоит из клеток, которые быстро размножаются, границы трудно определимы, инфильтрирует более или менее обширно в окружающие ткани, достаточно быстро поражает функциональные способности мозга. Под микроскопом, внешний вид клеток представляется полиморфным и чудовищным. Злокачественные опухоли головного мозга могут распространяться внутри центральной нервной системы. Очень редко распространяются на другие органы, в отличие от других злокачественных опухолей человеческого организма. Хирургическое лечение, как правило не обеспечивает полного выздоровления. Как бы то ни было, остается первым и, возможно, наиболее важным терапевтический момент.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила "классификацию", чтобы упростить определение доброкачественной или злокачественной опухоли головного мозга. Это простой и эффективный метод, который применяется главным образом для глиом.
Степень злокачественности определяется на основе гистологического аспекта ткани, используя некоторые или все из следующих критериев:
• Схожесть клеток, с нормальными (атипичность)
• Степень роста ( митотический индекс или количество клеток, которые показывают, что они находятся в репликации)
• Индикаторы неконтролируемого роста
• Мертвые клетки внутри опухоли (некроз)
• Наличие новообразованных сосудов (опухолевый ангиогенез)
• Наличие инфильтрации в окружающие ткани
На основе этих критериев различают:
• Стадия I. Опухоли относительно доброкачественные и связаны с выздоровлением и продолжительной жизнью, после эффективного хирургического вмешательства. Пилоцитарная астроцитома и ганглиоглиома, типичные опухоли стадии I
• Стадия II. Это медленно растущие опухоли, клетки которых почти нормальные. Как правило, имеют тенденцию инфильтрировать в окружающие ткани, хотя и очень медленно. Могут рецидивировать и как правило, с годами становятся все более агрессивными. Фибриллярная астроцитома и зрелая олигодендроглиома являются типичными глиомами стадии II. Они ассоциируются с достаточно продолжительной жизнью после эффективного хирургического вмешательства.
Опухоли стадии I и II относятся к группе опухолей, так называемой "низкой степени" или low-grade, если вы хотите использовать английскую терминологию.
• Стадия III. Представляет собой злокачественные опухоли средней агрессивности, которые имеют тенденцию рецидивировать, часто с характерно большей злокачественностью. После хирургического вмешательства, однако, необходимы другие формы терапии. Клетки опухолей III класса являются весьма атипичными и активно репродуцируются. Окружающая нервная ткань инфильтрирована. Анапластические астроцитомы и анапластические олигодендроглиомы характерны для опухолей стадии III.
• Стадия IV. Включает в себя наиболее злокачественные опухоли. Типичным примером является глиобластома мультиформная (ГБM), клетки которой чудовищны, быстро размножаются, обширно инфильтрируют в окружающие ткани, стимулируют формирование новообразованных сосудов для поддержания быстрого роста. Присутствуют очаги мертвых клеток (некроз). Выживание является ограниченным, несмотря на хирургическое вмешательство и последующее лечение: лучевая и химиотерапия.
Опухоли III и IV стадий, объединяются в группу так называемых опухолей "высокой степени" или high grade
В последние годы, классификация глиом была обогащена бесчисленными исследованиями в области биомолекулярной генетики, в поисках прогнозирующих факторов и последующих разновидностей внутри каждой группы. Действительно, были выявлены гены, выражение или хромосомные изменения которых, в раковых клетках, может повлиять на ответ возможной лучевой или химиотерапии. Как очевидно, не открытие лечения глиомы головного мозга, которая остается как бы то ни было неблагодарной, но тем не менее, вместе с выявлением факторов ангиогенного роста, является правильным и важным направлением которому необходимо следовать. Нейрохирургические центры, не могут больше ограничиваться указанием степени агрессивности в соответствии с классификацией ВОЗ, традиционного гистологического исследования, но также должны быть в состоянии предоставить данные о генетике опухоли и факторы ее роста. Это не место, для специфического углубления, но потребитель должен быть осведомлен о том, какие самые последние и современные направления исследований и действительно ли они имеют значительные клинические результаты.
Примитивные опухоли головного мозга, а именно те, которые возникают из тканей присутствующих внутри черепа, как бы то ни было редки. Заболеваемость насчитывается около 14 новых случаев на 100.000 жителей в год (данные по США).
Наиболее распространенными являются менингиомы, на долю которых приходится 27% опухолей головного мозга, затем следует мультиформная глиобластома (23%), астроцитома (12%), невринома (8%), аденомы гипофиза (7%), лимфомы (3%) , oлигодендроглиома (3%).
Безусловно, наиболее часто представляют внутричерепные опухоли, метастазы головного мозга, то есть второстепенные локализации вследствие злокачественных опухолей других органов. В общей сложности, они присутствуют в четыре раза чаще, чем примитивные опухоли головного мозга.