Е. И. Зеликович
Методом КТ обследованы 200 пациентов (400 височных костей) в возрасте от 0 до 74 лет без признаков поражения лицевого нерва и 28 больных с клиническими проявлениями периферического пареза или паралича лицевого нерва различного генеза. Полипозиционная КТ височной кости является прижизненным неинвазивным способом визуализации фаллопиева канала, который находит отображение на томограммах в 100% наблюдений независимо от возраста пациента. Выявлены следующие причины пареза n. facialis: невринома лицевого нерва, саркома височной кости, дегисценции в стенке канала при остром среднем отите, деструкция тимпанальной стенки канала при хроническом среднем отите, переломы височной кости, аномалии фаллопиева канала при пороках развития височной кости, стенозирование канала при фиброзной дисплазии. Выявленные изменения канала n. facialis позволяют определять дальнейшую тактику лечения больного.
Проходящий через височную кость лицевой нерв располагается в костном ложе фаллопиева канала и находится в непосредственной близости к структурам внутреннего и среднего уха. Это объясняет внимание отохирургов к каналу лицевого нерва, прежде всего при планировании хирургических вмешательств. Кроме того, в практике отиатра нередко встречается отогенный периферический парез или паралич лицевого нерва. Уточнить характер и уровень поражения n. facialis, а также визуально оценить состояние структур среднего и внутреннего уха позволяет метод рентгеновской компьютерной томографии (КТ) [1, 2].
Височная кость и проходящий через нее фаллопиев канал имеют сложное строение, и, безусловно, представляют трудный объект для изучения. В связи с наличием поворотов (колен) фаллопиева канала в различных плоскостях получить его изображение целиком на одном срезе не представляется возможным. Только полипозиционная КТ с изучением частей канала в каждой из плоскостей может дать полное представление об особенностях его расположения, взаимоотношениях с другими структурами височной кости, о наличии или отсутствии изменений костных стенок канала [1, 3, 4].
При визуальном изучении n. facialis методом КТ в ряде случаев можем получить представление о состоянии лицевого нерва, проходящего в канале. Лицевой нерв является смешанным нервом, иннервирует всю мимическую мускулатуру лица, содержит вкусовые и секреторные волокна, принадлежащие так называемому промежуточному нерву (n. intermedius) [5]. Ядра лицевого нерва располагаются в задних отделах варолиевого моста. Топографически в лицевом нерве выделяют: интракраниальную, интратемпоральную и экстракраниальную части.
Интракраниальная часть нерва проходит в цистернальных пространствах мостомозжечкового угла, откуда лицевой нерв вместе со слуховым нервом (VIII черепной нерв) вступает во внутренний слуховой проход, где начинается интратемпоральная часть лицевого нерва. В области дна внутреннего слухового прохода берет начало фаллопиев канал, имеющий 3 части: первую (лабиринтную), вторую (тимпаническую) и третью (мастоидальную). Экстракраниальная часть лицевого нерва начинается в области шилососцевидного отверстия височной кости, откуда нерв проходит через околоушную слюнную железу и распадается на конечные ветви.
В фаллопиевом канале от ствола лицевого нерва отходят три ветви: n. petrosus superficialis major, n. stapedius, chorda tympani. Симптоматика пареза или паралича лицевого нерва зависит от уровня его поражения. При поражении до отхождения n. petrosus superficialis major в процесс вовлекаются все сопутствующие волокна и в клинике наблюдаются, помимо периферического паралича мимической мускулатуры, сухость глаза, гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка.
Более низкая по уровню локализация поражения над местом отхождения n. stapedius сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса. Сухость глаза сменяется усиленным слезоотделением.
При поражении выше отхождения chorda tympani наблюдается слезотечение и нарушение вкуса на передних 2/3 языка. Поражение ниже отхождения chorda tympani сопровождается «чистым» параличом мимических мышц. Необходимо отметить, что периферический паралич мимической мускулатуры иногда сопровождается появлением мучительных болей в лице, ухе, сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический процесс волокон тройничного нерва (которые могут проходить в фаллопиевом канале), гассерова узла или корешка V черепного нерва [5].
Таким образом, уровень поражения обусловливает клиническую картину - от легкого пареза одной из ветвей до полного паралича всех ветвей.
Периферический парез лицевого нерва может быть обусловлен различными по этиологии и патогенезу заболеваниями. Наиболее часто поражение лицевого нерва обусловлено инфекционными факторами: острым респираторным заболеванием, гриппом, средним отитом и паротитом, арахноидитом мостомозжечкового угла. Имеют значение черепные травмы, особенно сопровождающиеся переломом височной кости. Отохирургические вмешательства также могут стать причиной развития поражения лицевого нерва. Кроме того, опухолевые процессы (невринома лицевого нерва, гломусная опухоль, метастазы и др.) могут вызвать развитие пареза лицевого нерва [2, 5-9].
Многообразие этиологических факторов поражения лицевого нерва, сложность диагностики и дифференциальной диагностики перечисленных заболеваний диктуют необходимость использования визуальных методов исследования. Это в свою очередь позволяет по-новому взглянуть на вопросы диагностики периферических парезов лицевого нерва.
Целью настоящего исследования явилась оценка возможностей КТ височной кости в изучении канала лицевого нерва как в норме, так и при различных патологических состояниях, сопровождающихся проявлениями пареза n. facialis .
Материал и методы
Исследование проводилось методом КТ высокого разрешения в аксиальной и коронарной проекции шагом томографа 2 мм при толщине среза 2 мм.
Каждая часть канала изучалась отдельно и полипозиционно. Проводилась сравнительная оценка симметричных частей канала с обеих сторон. Изучались взаимоотношения частей фаллопиева канала с другими структурами височной кости. Кроме того, оценивались анатомические размеры отдельных частей канала и их угловые соотношения в области колен. Костные стенки канала также являлись предметом нашего изучения.
Обследованы две группы больных. В первую вошли 200 пациентов в возрасте от нескольких дней до 74 лет с различными заболеваниями уха и ЦНС без признаков поражения лицевого нерва, во вторую - 28 больных в возрасте от 6 мес до 67 лет с клиническими проявлениями пареза или паралича лицевого нерва. Обследованы пациенты ЛОР-отделений ДГКБ # 13 им. Н.Ф. Филатова, больницы Св. Владимира, НЦ аудиологии и слухопротезирования, МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы.
Результаты исследования
Анализ КТ-исследований 400 височных костей у пациентов первой группы показал, что все три части канала лицевого нерва находят отображение на компьютерных томограммах в 100% наблюдений независимо от возраста.
Первая (лабиринтная) часть канала визуализируется на аксиальных томограммах на уровне внутреннего слухового прохода, начиная с передневерхних отделов его дна (рис. 1 
). Отсюда под углом примерно 120-130° канал направляется латерально к передней грани пирамиды, вблизи которой находится первое, или переднее, колено канала. В нем располагается узел коленца, обусловливающий расширение, называемое также ямкой узла коленца. Первое колено является границей между лабиринтной и тимпанической частями фаллопиева канала. Угловое соотношение между ними составляет по нашим данным 50-80°. В передней части ямка узла коленца может контактировать непосредственно с твердой мозговой оболочкой (27% обследованных) или быть отделена от нее тонкой костной пластинкой или воздухоносными ячейками (73% обследованных).
Первая часть канала носит название лабиринтной, так как проходит в непосредственной близости к структурам внутреннего уха. Так, медиальнее нее на томограммах определяется апикальный завиток улитки, а кзади - преддверие [10]. Длина лабиринтной части по нашим данным составляет 3- 4 мм, а ширина - 0,6-0,8 мм. Лабиринтная часть канала прослеживается на аксиальном срезе целиком, так как находится в плоскости сканирования.
В коронарной плоскости лабиринтная часть канала визуализируется в ортогональном сечении на уровне улитки, располагаясь над ее апикальным завитком, в толще капсулы лабиринта (рис. 2 
).
На этом же уровне определяются и проксимальные отделы второй (тимпанической) части канала, расположенные латеральнее, непосредственно над ложкообразным выступом барабанной полости [10].
Средние отделы тимпанической части канала визуализируются в коронарной проекции на уровне окна преддверия, непосредственно над ним и под горизонтальным полукружным каналом (рис. 3 
). Известно, что фаллопиев канал отделяется от барабанной полости очень тонкой костной пластинкой. Нередко стенка фаллопиева канала имеет одно или несколько отверстий - дегисценций. По нашим данным, в этой части канала костная стенка часто не прослеживается (примерно в 77% наблюдений). Это объясняет возможность перехода воспалительного процесса из барабанной полости на оболочки и собственно ткань нерва даже при нетяжелых формах острых средних отитов.
Направление тимпанической части канала - горизонтальное, спереди назад, вдоль лабиринтной стенки барабанной полости, в связи с чем вся тимпаническая часть определяется на аксиальных томограммах на уровне окна преддверия (рис. 4 
). Вторая часть канала проходит вблизи преддверия и заднего полукружного канала, которые расположены медиальнее. По нашим данным, длина тимпанической части канала составляет 10-12 мм, а ширина - около 1 мм. В дистальных отделах вторая часть канала отклоняется латерально, переходя с медиальной стенки барабанной полости на заднюю. Заканчивается тимпаническая часть канала латеральнее пирамидального выступа барабанной полости, где находится второе или заднее колено канала лицевого нерва. Совершая в нем поворот под углом 90-130°, фаллопиев канал направляется вниз, к шилососцевидному отверстию. Третья часть канала лицевого нерва проходит через сосцевидный отросток и носит название мастоидальной.
Мастоидальная часть канала имеет вертикальное направление и поэтому целиком прослеживается на коронарных срезах, кзади от барабанной полости (рис. 5 
). По нашим данным, длина третьей части фаллопиева канала колеблется от 10 до 15 мм, а ширина - от 1 до 1,8 мм. Заканчивается третья часть канала шилососцевидным отверстием, которое хорошо определяется на коронарных срезах, диаметр его составляет около 2 мм.
В аксиальной плоскости мастоидальная часть визуализируется в ортогональном сечении на срезах, расположенных книзу от второго колена и кзади от мезо- и гипотимпанума (рис. 6 
).
Возрастные особенности строения канала лицевого нерва
Проведенный анализ КТ-исследований височной кости у детей различного возраста позволил нам выделить следующие возрастные особенности строения фаллопиева канала в КТ-изображении.
У всех обследованных нами детей периода новорожденности и первых 6 мес жизни отмечалась небольшая толщина стенок канала с наличием множества дегисценций, особенно выраженных в тимпанической части канала. На первом году жизни отмечено уплотнение и утолщение стенок канала, что находит отображение на томограммах. Так, к 7-9 мес жизни костные стенки тимпанической части канала значительно уплотняются и становятся хорошо различимы на томограммах. По нашим данным, лабиринтная и тимпаническая части канала других существенных возрастных изменений не претерпевают. Увеличение длины мастоидальной части фаллопиева канала отмечено в возрасте от 1 года до 5-6 лет параллельно с ростом сосцевидного отростка. К 6-летнему возрасту формирование канала лицевого нерва, по данным КТ, практически завершается.
Особенности канала лицевого нерва, которые могут иметь значение при планировании
и проведении хирургического вмешательства на височной кости
Протрузия лицевого нерва через дегисценцию в стенке тимпанальной части канала [11]. На КТ протрузия проявляется в виде мягкотканного компонента, пролабирующего через дегисценцию в стенке канала под горизонтальным полукружным каналом (рис. 7 
).
Атипично низкое расположение тимпанальной части канала, отмечено нами лишь в аномально сформированных височных костях. При этом тимпанальная часть определялась примерно на 2 мм ниже обычного уровня, проходя непосредственно перед окном преддверия (рис. 8 
).
Дистопия мастоидальной части канала [4, 12, 13] выявлена нами при дисплазиях наружного слухового прохода и проявляется на КТ укорочением тимпанальной части, смещением второго колена и мастоидальной части кпереди до уровня окна преддверия (рис. 9 
,
).
При проведении анализа КТ-исследований височной кости у пациентов с проявлениями пареза лицевого нерва мы оценивали наличие и расположение всех трех частей фаллопиева канала; анатомические параметры (длина, угловые соотношения частей, равномерность просвета канала); состояние костных стенок канала; состояние прилежащих к каналу структур височной кости.
В этой группе у 23 (82%) из 28 больных нами выявлены причины пареза лицевого нерва. Невринома лицевого нерва верифицирована у 1 больного, саркома височной кости - также у 1. Дегисценция в стенке канала при остром среднем отите выявлена у 1 пациента, деструкция тимпанальной стенки канала при хроническом гнойном среднем отите, с холестеатомой - у 3 больных. У 6 больных был диагностирован перелом височной кости, проходящий через фаллопиев канал. Еще у 3 человек установлено повреждение тимпанальной части канала лицевого нерва как осложнение операции на височной кости. Отсутствие и (или) сужение частей n. facialis при пороках развития среднего уха обнаружено у 7 человека. Наконец, у 1 больного наблюдался стеноз канала лицевого нерва при фиброзной дисплазии височной кости. У 5 больных изменений по ходу канала лицевого нерва выявлено не было.
Приводим данные наблюдения одного ребенка 12 лет с выявленной невриномой лицевого нерва. С рождения у ребенка на лице имеется гемангиома. В течение 2 последних лет девочка наблюдалась невропатологом по поводу левостороннего пареза лицевого нерва, возникшего после перенесенной ОРВИ. С диагнозом «синдром Штурге-Вебера? Парез лицевого нерва» ребенок дважды находился на стационарном лечении в неврологическом отделении. КТ-исследование головного мозга не проводилось. 4 мес назад у девочки появилась периодически возникающая боль в левом ухе, которая к настоящему времени усилилась. При обращении к ЛОР-врачу по месту жительства был диагностирован фурункул наружного слухового прохода (?) и ребенок госпитализирован в ЛОР-отделение больницы Св. Владимира, где произведено вскрытие образования слухового прохода. Отделяемого при этом не получено. С диагнозом «образование левого слухового прохода, парез лицевого нерва» ребенок направлен на КТ-исследование.
При проведении компьютерной томографии височной кости слева (рис. 10 
,
) выявлено объемное образование округлой формы, размерами 15ґ20ґ20 мм, с ровными и четкими контурами, гомогенной структуры и мягкотканной плотности (+30 ед. Н), накапливающее контрастный агент при его внутривенном введении (до 60 ед. Н). Образование определялось в проекции мастоидальной части фаллопиева канала ниже уровня второго колена. 3-я часть канала лицевого нерва не прослеживалась. Шилососцевидное отверстие было расширено до 10ґ5 мм. Образование полностью разрушало нижнюю и заднюю стенки наружного слухового прохода, обтурируя последний, смещало барабанную перепонку в барабанную полость. На основании выполненного КТ-исследования была диагностирована невринома лицевого нерва слева. В дальнейшем ребенок был прооперирован в нейрохирургическом стационаре. Гистологическое исследование подтвердило диагноз невриномы лицевого нерва.
У одного 2-месячного ребенка с быстрорастущей опухолью заушной локализации и внезапно развившимся парезом n. facialis при КТ-исследовании было выявлено объемное образование - опухоль округлой формы, диаметром 35 мм, разрушающая височную и затылочную кости и проникающая в заднюю и среднюю черепные ямки (рис. 10).
Опухоль хорошо накапливала контрастный агент (до 60 ед. Н) при его внутривенном введении, имела бугристые контуры. В височной кости второе колено и мастоидальная часть фаллопиева канала были разрушены. Кроме того, частично был разрушен лабиринт. На основании КТ-картины нами была диагностирована злокачественная опухоль указанной локализации. В дальнейшем при гистологическом исследовании был подтвержден диагноз: саркома височной кости.
У 6-месячного ребенка с острым гнойным средним отитом, осложнившимся парезом лицевого нерва слева, при КТ-исследовании выявлены дегисценции в тимпанальной части фаллопиева канала, а также патологический субстрат (гной) в барабанной полости (рис. 11 
). Следует отметить, что у ребенка имел место двусторонний острый гнойный средний отит, однако клинические проявления пареза n. facialis отмечались только с левой стороны. При сравнительном анализе тимпанальных частей канала справа и слева было отмечено, что наружная стенка фаллопиева канала слева прерывается и не прослеживается на участке 2 мм дистальнее области окна преддверия. Справа же стенка тимпанальной части канала прослеживалась на всем протяжении, дегисценций в ней не выявлено. Патологический субстрат (гной) плотностью +25 - +27 ед. Н определялся в барабанных полостях с обеих сторон. Костных деструктивных изменений в височных костях не отмечено.
Возникшее осложнение - парез лицевого нерва слева - в этом случае объясняется наличием дегисценции и непосредственным переходом воспалительного процесса со слизистой оболочки барабанной полости на лицевой нерв. На фоне успешно проводимого лечения гнойного отита явления пареза лицевого нерва у ребенка полностью купировались.
У 3 пациентов различного возраста (3 года, 18 и 67 лет), страдающих хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой, осложнившимся парезом лицевого нерва, выявлены однотипные КТ-изменения: разрушение стенок тимпананальной части фаллопиева канала (рис. 12 
). Степень выраженности деструктивных изменений у всех трех больных была значительной. Бульшая часть наружной стенки второй части канала не прослеживалась в аксиальной и коронарной проекциях или плотность ее была значительно снижена. В барабанной полости, непосредственно примыкая к каналу, определялся патологический субстрат мягкотканной плотности (холестеатома, грануляции). Кроме того, у двух больных деструктивные изменения медиальной стенки барабанной полости распространялись на горизонтальный полукружный канал с формированием фистулы, которая в обоих случаях проявлялась типичной клинической картиной.
В 6 наблюдениях парез лицевого нерва являлся следствием перенесенной черепно-мозговой травмы, причем в 2 наблюдениях КТ-исследование проводили в острый период травмы, а в 4 наблюдениях - в отдаленный период.
В 4 случаях нами был выявлен продольный перелом пирамиды височной кости, при котором линия перелома проходила вдоль длинной оси пирамиды, через барабанную полость и пересекала канал в передних отделах тимпанальной части и на уровне ямки узла коленца (рис. 13 
).
В одном из этих наблюдений, кроме того, отмечалось значительное расхождение фрагментов височной кости на уровне первого колена фаллопиева канала (рис. 14 
). В острой стадии травмы в клетках сосцевидного отростка и барабанной полости определялось патологическое содержимое плотностью +60 - +70 ед. Н (кровь).
В наших наблюдениях травматическое повреждение лицевого нерва при продольных переломах у всех пациентов сочеталось с хорошо определяемым на КТ разрывом цепи слуховых косточек, а клинически - с нарушениями слуха.
В отдаленные сроки после травмы пневматизация полостей среднего уха, по данным литературы и нашим данным [8-10], восстанавливается. Линия перелома, напротив, сохраняется видимой на КТ пожизненно. Это объясняется особенностями заживления переломов костей черепа, при которых костная консолидация не наступает, а происходит образование соединительной ткани по ходу перелома.
Иллюстрацией может служить следующее КТ-наблюдение. На томограммах височных костей, проведенных через 8 лет после тяжелой черепно-мозговой травмы, ставшей причиной пареза лицевого нерва, определялась четкая линия перелома, которая пересекала височную кость поперек и проходила через лабиринтную часть канала лицевого нерва (рис. 15 
).
У 1 пациента 47 лет с огнестрельным ранением в голову был выявлен перелом височной кости, проходящий горизонтально через сосцевидный отросток вблизи его верхушки (рис. 16 
). При этом фрагмент верхушки сосцевидного отростка размером 3ґ3 мм был смещен медиально и суживал мастоидальную часть канала лицевого нерва до 0,8 мм (ширина канала над сужением 1,8 мм). В мягких тканях под шилососцевидным отверстием (в проекции экстракраниальной части лицевого нерва) были видны мелкие, до 2 мм костные фрагменты. КТ-исследование в данном случае позволило не только четко определить уровень и характер поражения лицевого нерва, но и тактику ведения больного.
Одним из наиболее часто встречаемых и тяжелых осложнений хирургического вмешательства на височной кости является повреждение лицевого нерва. Нами обследованы 5 пациентов с подобным генезом развития пареза лицевого нерва. У двух из них - ребенка 3 лет и пациента 50 лет - изменений канала при КТ-исследовании отмечено не было, и в дальнейшем явления пареза у одного из них купировались, а у другого - значительно уменьшились.
У трех больных со стойкими клиническими проявлениями пареза VII черепного нерва выявлены различные КТ-изменения n. facialis. Спектр выявленных изменений варьировал от небольших дефектов (2-3 мм) костной стенки тимпанальной части канала в сочетании с неравномерным сужением просвета последнего до значительных разрушений лабиринтной стенки барабанной полости, распространяющихся на фаллопиев канал (рис. 17 
). Отдельные фрагменты тимпанальной части канала при этом отсутствовали и не прослеживались на томограммах.
В отдельную подгруппу больных с врожденным парезом лицевого нерва вошли дети с аномалией развития наружного и среднего уха (7 человек). Из них в 1 наблюдении не прослеживался весь фаллопиев канал. В 4 наблюдениях отмечено отсутствие отдельных частей канала. В 2 наблюдениях на КТ не прослеживалась тимпаническая часть канала; у 1 ребенка отсутствовала мастоидальная часть, у 1 - лабиринтная. В ряде случаев отсутствие отдельных частей канала сочеталось с сужением других его частей.
Выявленные изменения n. facialis при врожденных аномалиях развития наружного и среднего уха объясняют генез возникновения врожденного пареза лицевого нерва.
Под нашим наблюдением находилась больная 15 лет с фиброзной дисплазией височных костей. Прогрессирующая смешанная тугоухостью и дефицит VII черепного нерва с обеих сторон являлись ведущими в клинической картине. При проведении КТ-исследования было отмечено сужение фаллопиева канала на всем протяжении с обеих сторон до 0,5-0,7 мм, обусловленное лежащим в основе патогенеза данного заболевания прогрессирующим утолщением кости и изменением ее структуры [14] (рис. 18 
,
).
У 3 больных (4 года, 5 и 26 лет) с клиническими проявлениями пареза лицевого нерва, развившегося после перенесенного острого респираторного заболевания, КТ-изменений канала лицевого нерва выявлено не было. Это может свидетельствовать в пользу неврита лицевого нерва, при котором не происходит изменений фаллопиева канала.
Выводы
1. КТ является методом выбора для изучения особенностей анатомии фаллопиева канала, которые находят отображение на компьютерных томограммах в 100% наблюдений независимо от возраста. Исследование проводится полипозиционно в аксиальной и коронарной проекциях с оценкой каждой части канала в обеих плоскостях. Параллельно проводится изучение остальных структур височной кости.
2. КТ височных костей является неинвазивным методом визуальной диагностики, позволяющим выявлять причины развития периферического пареза или паралича лицевого нерва в тех случаях, когда они сопровождаются макроанатомическими изменениями на уровне канала лицевого нерва.
3. Выявленные изменения фаллопиева канала позволяют определять дальнейшую тактику ведения больного.
