Конечно, это извращение, но я знаю ЛПУ, где благодаря руководству, и это встречается не так уж редко, где клиницисты "гнобят" рентгенологов, весьма часто ставя под сомнение найденную рентгенологически патологию, но есть и такие ЛПУ (правда, в меньшинстве) где рентгенолог "идет впереди" и сдирает с клинициста шкуру.
Конечно, правильна "золотая середина" и коллегиальность, но эти категории, в последнее время весьма редко встречаются, но именно их единение - продуктивный симбиоз и является желаемым...
Л.С.Розенштрауха читаю постоянно-книга на работе под рукой.
Родился афоризм-"Не гнобите рентгенологов и не гнобимы будете".
Хороший афоризм, ибо при желании, рентгенолог всегда сможет пережевать-сожрать клинициста, кем-бы он не был. Но, я должен констатировать, что именно рентгенологи, а правильнее их называть - "врачи исследователи", всегда готовы и открыты к коллегиальному решению возникающих проблем и вопросов по поводу пациентов.
"Уничножение" распечаток и протоколов исследования, также явление не редкое. И, в этих ситуациях спасает, именно рентгенологов, CR-система, а именно, одна из её функций - архивирование и изображений, и протоколов исследований.
Кстати, электронная версия и Розенштрауха и Рыбаковой имеется в электронной версии на сайте, в "файлах" - можете скачать.
У меня флешка в 8 ГБ вмещает огроменную электронную библиотеку, всегда со мной, ношу в левом кармане. Иногда коллеги из области спрашивают - "У тебя есть?" Отвечаю, что если брюки на мне, то в левом кармане, на флешке есть.
"3-инфильтрации , протекающие с эозинофидльной реакцией крови."
По поводу инфильтраций при эозинфилии : к ним относится целый ряд патологий, наиболее часто из которых встречается (и часто принимается за пневмонию) - синдром Леффлера (Обычная легочная эозинофилия).
К слову, часто у нас это состояние почему то обзывают эозинофильной пневмонией (столкнулся с этим недавно), но это не так. Это другая нозология, со своими радиологическими и клиническими особенностями.
По поводу "краевых" и "локальных инфильтраций" - тут спектр возможных причин весьма широк. Все решает динамика. Поэтому, на мой взгляд, включать "думалку по максимуму" нужно тогда, когда на контрольной R-грамме через 5-7 дней после противовоспалительного лечения изменения не исчезнут. А так - рабочий диагноз: "пневмония?"
Да, с большой степенью веротяности это может быть пневомнитом, реакцией на лекарства, локальный дольковм ателектазом при закупорке мелкого бронха слизью, реакицей легочной ткани на какой нибудь внешний ирритант, но все это не имеет значения, если человеку после нашей описательной картины не проведут противовоспалиетльной терапии, и через пару суток он погибнет, и на вскрытии окажется пневмония. Тогда никакими "контурами, локализацией, отсутсвием первичной клиники " - не докажеш что это не пневмония. "Есть инфильтрат - первичный диагноз пневмония и точка" (если конечно клиника, анамнез, типичаная рентгенологическая кртина (например тбс) не позволяют говорить о другом). Я когда дежурю, при первичном анализе снимков придерживаюсь именно этого принципа. Пусть клиницисты доказывают, что хотят, но когда я вижу изменение на первичном снимке при отсутвии типичной клиники, я пишу пневмония (?). Пускай положат человека, полечат - инфильрат рассосется - ну и слава Богу. Исключение: если человек типичный "сердечник", преобладает одышка, клиники пневмонии нет, характерное изображение застойных явлений в МКК - то пишу "застой в МКК".
Вот такой вот практический подход при работе в приемнике. Инфильтрации без клиники не так много, как может показаться. Так что полечить их - не проблема. Вот клиника без инфильтрации - гораздо хуже :( Начинаешь цепляться к незначительному усилению рисунка. А еще хуже (как обычно бывает в приемнике) когда нету ни клиники, ни анамнеза , ни анализов (не потому что их нету в природе, а потому что эти данные никто не предоставляет) и направление на снимок легких заполняет даже не клиницист а мед.сестра, которая всем пишет "двусторонняя пневмония?". Вот на такие направления, при отсутвии действительно чего то серьезного на снимках, я обычно описываю только скиалогию , причем при минимальных изменениях пишу например ( усиление легочного рисугка в таких то отделах) - пускай понимают как хотят! Заколебало уже это!
и клиницистов всегда актуальна. Счастье, если молодой специалист попадает в коллектив, где царит взаимоуважение между коллегами любых специальностей. Когда более опытный коллега поможет советом, и любые неточности в описательной картине и заключении будут рассматриваться с позиции равновесно-критичного разбора, без пренебрежения и пафоса. Почти утопия.
Причин инфильтрации в легких может быть большое количество.
Однако тактически подход при этом - всегда одинаковый - начальная противовоспалительная терапия. Непонятный инфильтрат в легких - вначале полечим пневмонию, а там видно будет...
Писать "пневомния" по первичной скиалогической картиной считаю правильно - так как это настраивает клиницистов на противовоспалительное лечение, также это дает им право положить человека в больницу (конечно это не означает, что эта инфильтрация является пневмонией).
Споры "пневмония это или нет" между рентгенологом и клиницистом считаю после первичного Р-исследования бессмысленным. (конечно если все критерии: клиника + рентгенолог. карина укладывается в пневмонию - то это пневмония). Каждый может доказывать свою точку зрения и будет прав.
В моей практике тоже было много непонятных инфильтратов всех форм, размеров и локализации без какой-либо (или с минимальной клиникой), которые благополучно исчезали после противовоспалительного лечения.
Как вариант: если рентгеновская картина расходится с клинической и рентгенолог не вполне уверен в том, что видит действительно пневмонию, а анализ крови с эозинофилами ещё не сделан, можно заключить, что имеются рентгенологические признаки воспалительной инфильтрации с указанием локализации и объёма и назначить рентген контроль в удобоваримые сроки. Динамика часто и выручает.
С удовольствием перечитал все комментарии. Но думаю, что не менее актуальным есть вопрос, оставшийся незамеченным в посте Виктора Григорьевича - когда клиника есть, а рентгенолог не видит пневмонии. У нас более 4 лет цифровой флюорограф, а до сих пор терапевты рекомендуют пациентам большой снимок, мол флюорограф ничего не видит (основываясь как раз на те ситуации, когда они предварительно выставляют пневмонии, а я пишу норму), не понимая, что даже с "неудачной" цифры можно выудить многое, а с неудачной Ro граммы - одни догадки. Еще нужно учитывать долю субъективизма в нашей профессии. Все мы видим по разному, а потом по разному интерпретируем (хотя что там слышит терапевт - одному богу известно). У нас есть рентгенолог с ну очень большим стажем, ну с очень высочайшей категорией. По количеству выставляемых пневмоний и др. контролей она впереди планеты всей, что ее не только не понимают коллеги по специальности ( ну просто коллективно не видят выставленные ею пневмонии и др.), но и смежники (терапевты и т.д.). Когда-то читал статейку по поводу загадки улыбки Джоконды, так стоматологи видят ее в якобы отсутствии зубов, а венерологи в сифилитическом поражении носа. А рентгенологи?
будет разной. И наше резюме отличается в зависимости от известных нам фактов, как то: анамнез, жалобы, результаты физикальных исследований, лабораторные данные или отсутствие всего вышеперечисленного. Как и заключение УЗИ-стов --- 3 врача посмотрят и напишут 3 разных заключения. И пример Джоконды очень хорош. Никуда не деться от субъективизма... А человек, к сожалению, еще и трехмерен
Спасибо за коммент, спасибо за иллюстрации, отображающие субъективность восприятия «скиалогического образа» на примере Джоконды. Конечно, Вы абсолютно правы, по поводу не только субъективности восприятия полученного изображения, не только субъективности трактовки «этого образа», но и субъективности отражения увиденного в виде протокола исследования, а соответственно и субъективности выводов (заключения).
Конечно, Вы правы, что три врача, по одному и тому же образу напишут три разных заключения, а если они еще и обсудят написанное, то вариантов заключений будет еще больше, да это и не нуждается в доказательстве.
Конечно, рентгеновские отделения (кабинеты), как и каждый из нас живут «по средствам», с учетом финансирования того или иного уровня и выделяемых средств на конкретную службу (отделение). Конечно, можно описать «флюшку» и эти ограничиться, можно произвести рентгенографию в «стандарте», можно пройтись и «линеечкой», а затем порекомендовать КТ, а то «КТ» может порекомендовать еще и МРТ, а пациент прознав «Про ПЭТ», пробъётся на «тот ПЭТ», и не факт, что в конце-концов заключение будет «ЕДИНЫМ» и объективным, есть вероятность, и это показала практика, что все заключения будут разными, и в конце - концов «умный и хитрый по жизни» коллега терапевт скажет пациенту – «А давайте я Вас послушаю…», затем, изобразив на лике своём глубокомыслие и борьбу всей симптоматологии поведает, что конечно, «вот тут», именно, «вот тут» дыхание не нравится, вот есть «единичные хрипики» и «чуть дыхание ослаблено», но это ничего, так как «ОНЕ ПОЛЕЧАТ». Все, рухнуло все, все рентгены, КТ, МРТ, да и ПЭТ туда же, вот он ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЙ ДОКТОР, который все знает и умеет!
А, ДОКТОРУ этому уже за 70 лет, он обычной речи, общаясь с коллегами, уже давно не слышит, и «на ухо» ему приходится говорить весьма громко… и все одно в ответ- «А…? Что Вы сказали?», и помнит он уже весьма мало, да и на курсы не ездит…, а зачем? Да его никто и не пошлёт… потом смеху не обобраться. Но он твердо усвоил некоторые «психологические аспекты», и он хорошо ими пользуется, и «в ухи фонендоскоп» - чисто ритуально, он правильно делает, ловит «за хвост» сиюминутную выгоду, и ему глубоко наплевать, что будет потом… Он знает, как и знают многие, «кующие деньги» около медицины, что благодаря «кликушеству», которое, по всей видимости, характерно только для Государства Российского, что слух об НЕМ пройдёт «по Всей Руси Великой», и он всегда, будет иметь свой «кусок хлеба с маслом», а благодаря «психологии» еще и «не кабачковой икрой сверху».
Некоторые наши коллеги клиницистывесьма хорошо разбираются в этих самых «психологических аспектах», что и позволяет им критиковать, а порой и «плевать» на данные инструментальных исследований (и не только рентгенологических).
А, вот коллеги рентгенологи,порой, именно, и недооценивают эти «психологические аспекты» и вынуждены, порой доказывать, что не нуждается в доказательствах, а порой – оправдываться, а порой «посыпать себе голову пеплом», дабы не тратить нервы и не разговаривать «со скалой». Которая не только «не слышит», но и «не желает слушать».
Прекрасен Ваш пример, уважаемый Матвейс портретом Джоконды. Но, сам портрет, можно воспринимать, как «полученные теневые изображения» - скиалогия. Но, как «законченная картина» - произведение изобразительного искусства, он будет восприниматься, «как целое», только в раме. А рамой, по всей видимости, если проводить аналогию, будет являться – «протокол исследования»?
А, всегда - ли наш протокол на должном уровне? А, всегда - ли он оформлен так, чтобы к нему невозможно было придраться, или найти «дыры» для «желающих посомневаться», или иронически в присутствия «начальства» сказать – «Опять эти рентгенологи…». По всей видимости – не всегда. Хотя, точно знаю, что «формально правильно оформленный протокол», в ряде случаев, именно для блага пациента, может заставить коллегу клинициста не только «забегать», но им покрыться пятнами с элементами заикания…
Л.С.Розенштрауха читаю постоянно-книга на работе под рукой.
Родился афоризм-"Не гнобите рентгенологов и не гнобимы будете".
Хороший афоризм, ибо при желании, рентгенолог всегда сможет пережевать-сожрать клинициста, кем-бы он не был. Но, я должен констатировать, что именно рентгенологи, а правильнее их называть - "врачи исследователи", всегда готовы и открыты к коллегиальному решению возникающих проблем и вопросов по поводу пациентов.
"Уничножение" распечаток и протоколов исследования, также явление не редкое. И, в этих ситуациях спасает, именно рентгенологов, CR-система, а именно, одна из её функций - архивирование и изображений, и протоколов исследований.
Кстати, электронная версия и Розенштрауха и Рыбаковой имеется в электронной версии на сайте, в "файлах" - можете скачать.
У меня флешка в 8 ГБ вмещает огроменную электронную библиотеку, всегда со мной, ношу в левом кармане. Иногда коллеги из области спрашивают - "У тебя есть?" Отвечаю, что если брюки на мне, то в левом кармане, на флешке есть.
Спасибо, обязательно скачаю.Только не совсем поняла, как это делается.
"3-инфильтрации , протекающие с эозинофидльной реакцией крови."
По поводу инфильтраций при эозинфилии : к ним относится целый ряд патологий, наиболее часто из которых встречается (и часто принимается за пневмонию) - синдром Леффлера (Обычная легочная эозинофилия).
К слову, часто у нас это состояние почему то обзывают эозинофильной пневмонией (столкнулся с этим недавно), но это не так. Это другая нозология, со своими радиологическими и клиническими особенностями.
Более подробно диф.диагностика при эозинофилии расписана в статье на Radiographics: http://radiographics.rsna.org/content/27/3/617.full.pdf+html - мне она не так давно отлично помогла! :)
По поводу "краевых" и "локальных инфильтраций" - тут спектр возможных причин весьма широк. Все решает динамика. Поэтому, на мой взгляд, включать "думалку по максимуму" нужно тогда, когда на контрольной R-грамме через 5-7 дней после противовоспалительного лечения изменения не исчезнут. А так - рабочий диагноз: "пневмония?"
Да, с большой степенью веротяности это может быть пневомнитом, реакцией на лекарства, локальный дольковм ателектазом при закупорке мелкого бронха слизью, реакицей легочной ткани на какой нибудь внешний ирритант, но все это не имеет значения, если человеку после нашей описательной картины не проведут противовоспалиетльной терапии, и через пару суток он погибнет, и на вскрытии окажется пневмония. Тогда никакими "контурами, локализацией, отсутсвием первичной клиники " - не докажеш что это не пневмония. "Есть инфильтрат - первичный диагноз пневмония и точка" (если конечно клиника, анамнез, типичаная рентгенологическая кртина (например тбс) не позволяют говорить о другом). Я когда дежурю, при первичном анализе снимков придерживаюсь именно этого принципа. Пусть клиницисты доказывают, что хотят, но когда я вижу изменение на первичном снимке при отсутвии типичной клиники, я пишу пневмония (?). Пускай положат человека, полечат - инфильрат рассосется - ну и слава Богу. Исключение: если человек типичный "сердечник", преобладает одышка, клиники пневмонии нет, характерное изображение застойных явлений в МКК - то пишу "застой в МКК".
Вот такой вот практический подход при работе в приемнике. Инфильтрации без клиники не так много, как может показаться. Так что полечить их - не проблема. Вот клиника без инфильтрации - гораздо хуже :( Начинаешь цепляться к незначительному усилению рисунка. А еще хуже (как обычно бывает в приемнике) когда нету ни клиники, ни анамнеза , ни анализов (не потому что их нету в природе, а потому что эти данные никто не предоставляет) и направление на снимок легких заполняет даже не клиницист а мед.сестра, которая всем пишет "двусторонняя пневмония?". Вот на такие направления, при отсутвии действительно чего то серьезного на снимках, я обычно описываю только скиалогию , причем при минимальных изменениях пишу например ( усиление легочного рисугка в таких то отделах) - пускай понимают как хотят! Заколебало уже это!
Добавить нечего...
Неоднозначно всё
С удовольствием перечитал все комментарии. Но думаю, что не менее актуальным есть вопрос, оставшийся незамеченным в посте Виктора Григорьевича - когда клиника есть, а рентгенолог не видит пневмонии. У нас более 4 лет цифровой флюорограф, а до сих пор терапевты рекомендуют пациентам большой снимок, мол флюорограф ничего не видит (основываясь как раз на те ситуации, когда они предварительно выставляют пневмонии, а я пишу норму), не понимая, что даже с "неудачной" цифры можно выудить многое, а с неудачной Ro граммы - одни догадки. Еще нужно учитывать долю субъективизма в нашей профессии. Все мы видим по разному, а потом по разному интерпретируем (хотя что там слышит терапевт - одному богу известно). У нас есть рентгенолог с ну очень большим стажем, ну с очень высочайшей категорией. По количеству выставляемых пневмоний и др. контролей она впереди планеты всей, что ее не только не понимают коллеги по специальности ( ну просто коллективно не видят выставленные ею пневмонии и др.), но и смежники (терапевты и т.д.). Когда-то читал статейку по поводу загадки улыбки Джоконды, так стоматологи видят ее в якобы отсутствии зубов, а венерологи в сифилитическом поражении носа. А рентгенологи?
будет разной. И наше резюме отличается в зависимости от известных нам фактов, как то: анамнез, жалобы, результаты физикальных исследований, лабораторные данные или отсутствие всего вышеперечисленного. Как и заключение УЗИ-стов --- 3 врача посмотрят и напишут 3 разных заключения. И пример Джоконды очень хорош. Никуда не деться от субъективизма... А человек, к сожалению, еще и трехмерен
Здравствуйте Матвей!
Спасибо за коммент, спасибо за иллюстрации, отображающие субъективность восприятия «скиалогического образа» на примере Джоконды. Конечно, Вы абсолютно правы, по поводу не только субъективности восприятия полученного изображения, не только субъективности трактовки «этого образа», но и субъективности отражения увиденного в виде протокола исследования, а соответственно и субъективности выводов (заключения).
Конечно, Вы правы, что три врача, по одному и тому же образу напишут три разных заключения, а если они еще и обсудят написанное, то вариантов заключений будет еще больше, да это и не нуждается в доказательстве.
Конечно, рентгеновские отделения (кабинеты), как и каждый из нас живут «по средствам», с учетом финансирования того или иного уровня и выделяемых средств на конкретную службу (отделение). Конечно, можно описать «флюшку» и эти ограничиться, можно произвести рентгенографию в «стандарте», можно пройтись и «линеечкой», а затем порекомендовать КТ, а то «КТ» может порекомендовать еще и МРТ, а пациент прознав «Про ПЭТ», пробъётся на «тот ПЭТ», и не факт, что в конце-концов заключение будет «ЕДИНЫМ» и объективным, есть вероятность, и это показала практика, что все заключения будут разными, и в конце - концов «умный и хитрый по жизни» коллега терапевт скажет пациенту – «А давайте я Вас послушаю…», затем, изобразив на лике своём глубокомыслие и борьбу всей симптоматологии поведает, что конечно, «вот тут», именно, «вот тут» дыхание не нравится, вот есть «единичные хрипики» и «чуть дыхание ослаблено», но это ничего, так как «ОНЕ ПОЛЕЧАТ». Все, рухнуло все, все рентгены, КТ, МРТ, да и ПЭТ туда же, вот он ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЙ ДОКТОР, который все знает и умеет!
А, ДОКТОРУ этому уже за 70 лет, он обычной речи, общаясь с коллегами, уже давно не слышит, и «на ухо» ему приходится говорить весьма громко… и все одно в ответ- «А…? Что Вы сказали?», и помнит он уже весьма мало, да и на курсы не ездит…, а зачем? Да его никто и не пошлёт… потом смеху не обобраться. Но он твердо усвоил некоторые «психологические аспекты», и он хорошо ими пользуется, и «в ухи фонендоскоп» - чисто ритуально, он правильно делает, ловит «за хвост» сиюминутную выгоду, и ему глубоко наплевать, что будет потом… Он знает, как и знают многие, «кующие деньги» около медицины, что благодаря «кликушеству», которое, по всей видимости, характерно только для Государства Российского, что слух об НЕМ пройдёт «по Всей Руси Великой», и он всегда, будет иметь свой «кусок хлеба с маслом», а благодаря «психологии» еще и «не кабачковой икрой сверху».
Некоторые наши коллеги клиницистывесьма хорошо разбираются в этих самых «психологических аспектах», что и позволяет им критиковать, а порой и «плевать» на данные инструментальных исследований (и не только рентгенологических).
А, вот коллеги рентгенологи,порой, именно, и недооценивают эти «психологические аспекты» и вынуждены, порой доказывать, что не нуждается в доказательствах, а порой – оправдываться, а порой «посыпать себе голову пеплом», дабы не тратить нервы и не разговаривать «со скалой». Которая не только «не слышит», но и «не желает слушать».
Прекрасен Ваш пример, уважаемый Матвейс портретом Джоконды. Но, сам портрет, можно воспринимать, как «полученные теневые изображения» - скиалогия. Но, как «законченная картина» - произведение изобразительного искусства, он будет восприниматься, «как целое», только в раме. А рамой, по всей видимости, если проводить аналогию, будет являться – «протокол исследования»?
А, всегда - ли наш протокол на должном уровне? А, всегда - ли он оформлен так, чтобы к нему невозможно было придраться, или найти «дыры» для «желающих посомневаться», или иронически в присутствия «начальства» сказать – «Опять эти рентгенологи…». По всей видимости – не всегда. Хотя, точно знаю, что «формально правильно оформленный протокол», в ряде случаев, именно для блага пациента, может заставить коллегу клинициста не только «забегать», но им покрыться пятнами с элементами заикания…