Мужчина 63 лет. Жалобы на припухлость н/3 правого бедра, боль в коленном суставе. Боли беспокоят около года, за мед. помощью не обращался. Hb 80, СОЭ 40. На R-граммах правого бедра определяется вздутие бедренной кости в н/3 - с/3, истончение коркового слоя, участки остеолизиса. Заподозрено опухолевое поражение. Напрвлен в онкодиспансер.
Тут без "энциклопедиста" Марио не обойтись. Это вопрос на "точное знание", я могу только логически рассуждать. Поражен диафиз длинной трубчатой кости на значительном протяжении, имеется расширение кости. Деструкция перемешена с остеосклерозом, но кортикал сохранен. Обызвествление мягких тканей имеется, но не слишком выраженное и какое-то бессистемное, неправильное. В 63 года первичное злокачественное поражение казуистика, для метастатического поражения слишком не выражена деструкция, а на костеобразующие метастазы рака предстательной железы совсем не похоже. Резюме: Больше данных за хронический гематогенный остемиелит, возможно одонтогенной природы. Во как
!
Внешний вид конечности, температура?
Конечность отечна, плотная, кожа глянцевая. Тем-ра субфебрильная. В течении года нерезкая боль в коленном суставе, постепенное нарастание отека. Интенсивные боли и выраженный отек в течении последнего месяца.
Интересно имеет - ли право пациент болеть двумя заболеваниями сразу?
Итак имеем изображение бедренной кости, проксимальный отдел, которой не изменен, дистальная часть - резко изменена.
Как изменена дистальная часть бедренной кости - деформирована, утолщена. Структура кости - патологически изменена - местами склерозирована, местами просветления - полости???. Костно-мозговой канал в дистальной части кости не дифференцируется.
А чем может быть вызвана такая деформация кости и её утолщение, если нет признаков "опухолевого костеобразования" - только периостозом. А чем вызвано отсутствие дифференциации костно - мозгового - по всей видимости, эностозом?
А может-ли у весьма пожилого человека процесс протекать атипично? Наверно может и протекать может торпидно.
Что это за просветления? По всей видимости, полостные образования - деструкции. Верхняя вообще с пояском склероза. А что это за субпериостальное просветление7
Далее.
Многокамерная полость деструкции в области дистального метафиза (эпиметафиза) может быть чем?
Может быть и полостью абсцесса, а с меньшей степенью вероятности - гигантоклеточная опухоль (хотя это не её место - локализация, да и "картинка" весьма не типична), но при дифференциальной диагностике учитывать надо. Можно возразить - о каком абсцессе может идти речь, и это будет правильно. Но может в данном месте "торпидно и тухло" протекать абсцесс Броди, не вызывая особых изменений окружающих тканей, и в том числе костной? Может и весьма.
Итак, появилось "отображение" костно-мозгового канала в дистальной трети диафиза, плавно переходящее в тень полости деструкции.
На фоне костно-мозгового канала - не участки - ли частично обызвествленного костного мозга?
И если на рентгенограмме, произведенной в прямой проекции полость имела значительное количество перегородок, то в боковой проекции этого не наблюдается.
А может быть это секвестры? Хотя вряд - ли. Вот если-бы томограмма была.
А вот субпериостальное просветление весьма может быть гноем.
В данной ситуации на 90%, лично я - за остеомиелит. Хотя последнее слово - за биопсией.
Спасибо Вам коллега за интересный случай из практики.
Валентин Львович! Хотела Вам немного возразить по ходу анализа снимочков! При таком выраженном уплотнении наружных отделов кости оценить костномозговой канал без томограмм не пролучится. Честно говоря, остеомиелит на первое место в диф.ряде я бы не ставила.Не видна типичная реакция надкостницы - слоистый, кружевной и т.п. периостит. Полости в метаэпифизе многокамерные, с четкими контурами, секвестров в них не определяется. Свищей нет. Боль беспокоит уже 1 год! При туберкулезе тоже д.б. и секвестрация, и периостит. Хотя, вполне может быть, что периостальную реакцию трудно рассмотреть из-за потери информации при передаче снимков и домашнего монитора.
Уважаемая Анна!
Согласен с Вами полностью. Но коллега обратился за помощью, откликнулся один Андрей Юрьевич - "да воздаст ему Господь всех благ" за отзывчивость, остальные все молчат или спят, вот я и решил высказать свою точку зрения. Но надо сейчас бежать на работу, следовательно выскожу мнение по поводу Вашего коммента позднее
Конечно, при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать и туберкулёз и сифилис.
Кончно, хорошо было-бы иметь томограмму, но её - нет.
За "энциклопедиста" спасибо конечно, но это очень громкое звания для моей скоромной персоны. Представленные снимки довольно низкого качества, и это не в укор автору, а в оправдание собственных сомнений. Я считаю что данная рентген картина соответствует воспалительному процессу, необходимо выполнить МРТ бедра и сделать биопсию. Во всяком случае у себя я бы так поступил.
С Уважением.
<< Боли беспокоят около года, за мед. помощью не обращался. >> Почему не обращался? Весьма вероятно пациент (если не мазохист) - регулярно пьющий. В таком случае «около года» могут оказаться 2-3-4…. годами. Периостит тут есть. Время свищей, возможно, ещё не пришло.
<< При таком выраженном уплотнении наружных отделов кости оценить костномозговой канал без томограмм не пролучится >> А тем более по рентгенограммам без растра (для бедра они не годятся!). Так как "энциклопедист" «некультяпные» снимки отверг, надо обходиться своими СНГовскими силами. Согласен Андреем Юрьевичем и Валентином Львовичем - хронический гематогенный остеомиелит 90-100%.
<< возможно одонтогенной природы. Во как!>> Андрей Юрьевич, согласен. 
Очень может быть флора не вполне банальная.
<<Спасибо Вам коллега за интересный случай из практики.>>
<<коллега обратился за помощью, откликнулся один Андрей Юрьевич - "да воздаст ему Господь всех благ" за отзывчивость>>
Спасибо будет, если коллега представит нам продолжение истории - рентгенограммы в динамике, КТ, МРТ, ПЭТ, пат.анатомическое заключение - или что-нибудь из этого. ИМХО "отзывчивость" радиологической общественности очень зависит от поведения коллеги (не только этого) обратившегося за помощью. Тогда интересный случай становится поучительным, происходит взаимообогащение.
<<остальные все молчат или спят>>
Высказывание мнений в пустоту рано или поздно надоедает и "остальные все" впадают в молчаливую спячку. Есть ли другие мнения?
Лично мне, Вы становитесь очень интересны Петрович.
В каком смысле??? 
В хорошем смысле.
Значит за хвост дёргать не будете? Ну ладно тогда.
На мой взгляд, Вы коллега, и сами при желании кого угодно и не только за хвост "можете дернуть".
Вроде комплимент... или наоборот?
Пациент исчез из поля зрения. Сегодня наконец то появился. Результат биопсии Хр. остеомиелит. Спасибо Всем за высказанные мнения.
Спасибо Вам коллега за данные биопсии.
И от меня коллеге drleon'у спасибо и наилучшие пожелания.
Человека, доводящего до логического конца представленные случаи и не забывающего информировать других участников диагностического процесса, консультировать - удовольствие. Его пример - другим наука. Налицо взаимная выгода и польза. К сожалению такое поведение не стало типичным. Пора делать выводы, я считаю.
Спасибо за высказанное мнение.
Воробьев Александр Юрьевич