Девушка-сотрудница около года назад попала в ДТП, получила множественные переломы костей, ЧМТ; долго лечилась ( не в нашем ЛУ).Вчера обратилась с жалобами на подвижность костей предплечья, причем ( со слов) тяжестей не поднимала, руку не нагружала..Провели рентгенологическое исследование.
Сломаны обе металлические пластины. Порекомендовал бы скопию для уточнения подвижности.
А зачем нам скопия? Всё и так предельно ясно. Показан ресинтез.
И лучевая с угловой деформацией оси. За реостеосинтез +1.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Поднимаю руки!
К сожалению, не она первая, не она последняя-повреждения металлоконструкций в последнее время не такая уж редкость. Никаких скопий, руку как можно лучше зафиксировать и к автору проекта на операцию!
Скопии у нас нет.
Пациентку направили на реостеосинтез в то же ЛУ.
Да, мы последнее время тоже частенько такой феномен "перелома" металлоконструкций наблюдаем.
Девушка-сотрудница врет. Пластины сами не ломаются. Скорее всего падение на руку.
По снимку видно значительное смещение отломков, к тому же на луче отломков несколько с диастазами.
Вариант только один - повторная операция: удаление сломанных пластин, удаление рубцовой ткани (а тут 100% рубцы в диастазах), остеореконструкция (зачистка и моделирование костной параоссальной мозоли), заполнение диастазов костной аутостружкой или аллотрансплантатом (их множество ныне), остеосинтез также пластинами (потому как "штырь" (интрамедуллярный остеосинтез) в такое месиво не ставится, разве что старикам навсегда, как паллеативное лечение).
Всё иное лечение приведет к:
1. образованию ложного сустава
2. деформации оси предплечья и местной деформации
3. потере функции руки (минимально - ограничении функции)
4. косметическому уродству, что самое малое из зол
Причем после заживления послеоперационных рубцов руку необходимо загипсовать (или наложить ортез, что современнее, удобнее, но дороже) во избежание повторных падений (драк, тяжестей, геройства...)
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Перелом диафиза костей предплечья обязан срастись за 8-10 недель. Остеосинтез пластинами, произведенный с диастазом фрагментов не вызвал сращения в течение года, так как пластины служили распорками. Но фиксация оказалась стабильной. Девушка не испытывала болей во время нагрузки на кисть. Постепенно развилась усталость металла. Пластины могли сломаться в любой момент даже при незначительной травме.
Необходимо удаление металлоконструкций, костная аутопластика места перелома. Никаких пластин больше не нужно. Предпочтительнее внеочаговая фиксация спицевым или спице-стержневым аппаратом, в котором можно создать компрессию между фрагментами.
То Дмитрий:девушка приличная, не водился за ней грех обмана.
То Гриша:посмотрим, чем все закончится.Девушка-операционная медсестра ( с момета травмы не работала в операционной-только постовой), руки ей нужны, причем обе.
"Вся конрабанда делается в....." Китае!?.
Да, Михаил Анатольевич, не только в Одессе на Малой Арнаутской, как говаривал небезызвестный О.Бендер.В нашем регионе-не исключено, что в Шанхае на улице Нанкинлу
Цитата:
На кой здесь пластины?
Перелом диафиза костей предплечья обязан срастись за 8-10 недель. Остеосинтез пластинами, произведенный с диастазом фрагментов не вызвал сращения в течение года, так как пластины служили распорками. Но фиксация оказалась стабильной. Девушка не испытывала болей во время нагрузки на кисть. Постепенно развилась усталость металла. Пластины могли сломаться в любой момент даже при незначительной травме.
Необходимо удаление металлоконструкций, костная аутопластика места перелома. Никаких пластин больше не нужно. Предпочтительнее внеочаговая фиксация спицевым или спице-стержневым аппаратом, в котором можно создать компрессию между фрагментами.
Ответ:
В принципе, идея с аппаратом очень хороша, но придется жертвовать малоберцовой костью (донор аутотрансплантата), потому как гребень подвздошной кости (если Вы травматолог-ортопед, то в курсе последних тенденций (а также здравого смысла), в том числе предпочтений АО) используется в крайних случаях, когда уже нельзя воспользоваться аллотрансплантатом и неоткуда брать кость для пластики. Если специалист возьмется за работу с аппаратом, будет возможность еженедельного контроля, согласие пациентки расстаться с малоберцовым диафизом, то Ваша идея наиболее удачна. Если соответствующих условий не окажется, то окончание мероприятий предвидится плачевным.Так как я более пессимист, чем оптимист, мои идеи реализуются из представления о том, что в подавляющем большинстве случаев пациент не соблюдает предписаний, специалистов не хватает, уровень подготовки и оснащения ЛУ низкий, и то, что в иных странах является форс-мажором, в нашей любимой - практика. Согласитесь, что именно данная ситуация является доказательством моих слов. Что, никто не видел на снимках за год, что несрастается ничего? Или их не делали?, или ещё что...
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Считаю что рефрактура наступила не по вине пациента (причина в неправильной установке-биомеханически обоснованной)ЧКОС АВФ наиболее предпочителен в этом случае, ядумаю даже без аллотрансплантата, экономная резекция лучевой кости для возможной компрессии локтевой-лучевая срастается хорошо, проблемы бывают с локтевой).
Попрошу не трогать Малую Арнаутскую. Понятно, что слов из Ильфа и Петрова не выкинуть, но нынче не та Малая... А сейчас, коллеги, не туда углубились. Тактика ведения травматологических больных вне компетенции рентгенологов. На данный момент существует не один метод лечения рефрактур костей и повреждения металлоконструкций. Понятно, что руку операционной сестре, да, и просто девушке, надо спасать, но решать вопрос об объеме оперативного вмешательства? Оставим это травматологам! Не потому, что мы "типа" не такие умные, но никто из нас блокирующий интрамедуллярный гвоздь не будет ей ставить!!!
Прошу прощения- в мыслях не было обидеть дорогой моему сердцу город, а так же Вас, уважаемая Наталия Васильевна.
Обещаю, что забуду словосочетание "Малая Арнаутская"не позднее сегодняшнего дня.
Уже забыла.
Не обессудьте, уважаемая Наталия Васильевна и единомышленники, но обсуждение данного случая (очень интересного кстати) ведется именно травматологами-ортопедами (я сам работаю ортопедом, травматологом, подиатром, детским хирургом). В рентгенологическом плане здесь что? - несостоятельный металлоостеосинтез, перелом пластин - Всё. А вот в травматолого-ортопедическом плане - мнений сами видите сколько: что делать-то теперь? - вот в чем суть. Мне лично интересен подход коллег, как я понимаю, грамотных спецов, для меня этот случай академический, а лишним самообразование не бывает. Благодарю Создателя Сайта за предоставленную возможность профессионального развития, а также Helios за выкладку этих снимков.
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Такая трогательная защита свидетельствует, что Вы представитель одного из лучших городов Земли?
Не придётся жертвовать никакой костью, уважаемый Дмитрий. Существует пластика по Хахутову, когда из проксимального фрагмента до места перелома выпиливают трансплантат длиннее, чем из дистального, а затем меняют их местами и перекрывают место перелома.
Прошу уважаемых господ, и особенно дам рентгенологов извинить меня за эти травматологические дребезги. Вдруг каму-нибудь пригодится.
Спасибо травматологам, что поделились своими мнениями! Рентгенологическая оценка - это одно, а планируемые действия, прогноз для функциональности руки - несколько иное. Отдельный респект Helios за случай, вызвавший такие интересные отклики!
Спасибо,Гриша, VaRy.
Валентин Львович, таки да-Одесса, не в обиду остальным (честное пионерское!), это лучший город на Земле! В свое время мы много поездили по шарику, возвращаясь в порт и видя освещенную Потемкинскую, ты понимал-я дома!
А насчет металлоконструкций-в последнее время, ну, ей-богу, часто встречается с повреждением металлоконструкций. Может быть, действительно, качество металлов другое или установка пластин не свосем правильная, но ломаются же! При этом интармедуллярные гвозди, протезирование проходит практически без проблем, только наблюдаются вывихи эндопротезов, а вот пластины повреждаются.
Как правило, разрушение металлоконструкции возможно в случае:
1. Неадекватно подобранного импланта для данного сегмента.
2. Нарушения техники остеосинтеза.
3. Разрушение вследствие усталости металла, возникшего в результате повторного (и неоднократного) использования импланта. (К сожалению, обычная практика для отечественной медицины, совершенно неприемлимая в цивилизованных странах.). Операции по "добыче полезных ископаемых" из больного (особенно, если в больном не советская нержавейка, а AO-шный титан) до сих пор составляют одну из значительных долей в операционной активности травматологов.
4. Наконец, даже адекватно установленная и абсолютно качественная металлоконструкция может сломаться при приложении к ней запредельных сил (повторная травма). Хотя это бывает значительно реже.
Что именно привело в данном случае к перелому конструкций? Сказать сложно. Да и в общем-то, не нужно. На дальнейшую тактику это мало влияет.
Спасибо, Григорий, за продуктивное общение. Ваша логика ясна, тверда и надежна, я, в принципе, с Вами во многом соглашусь, но не во всём.
Пластика по Олби-Хахутову сейчас ещё где-то применяется? Вы меня простите, но читаю иностранные издания, так как планирую уехать жить и работать в Новую Зеландию, так что не встречаю нигде подобных рекомендаций.
Совершенно логично такая методика в России и иже с ней нищих странах допустима ввиду бесплатности и удобства для оперирующего врача, простоты исполнения. Но кость? Это ведь какая ятрогенная травма во время операции наносится: повреждение надкостницы, кровобращения, иннервации, доступ-разрез какой.... К тому же по статистике сколько успешных операций и сколько нет. А если инфекция вдруг, то всю кость потерять можно, потом уже ампутация, пусть не сразу, после десятка лет мучений. Не буду далее дискутировать, тему закрываю, ответы читать буду, отвечать нет. Так сказать, уважаю Ваше мнение, но остаюсь при своём:
Иссечь рубцы, новые пластины, во все диастазы "остеоматрикс" или аналоги (это чтоб малоберцовую кость и иные кости не трогать вообще), после операции - "турбокаст". Вот самая простая, надежная схема, но дорогая очень, да.
Время всех нас рассудит.
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Доступ для удаления сломанных пластин делать всё равно придётся. Нет ничего пагубнее для надкостницы и кровоснабжения костных фрагментов, чем наложение новых пластин, не говоря уже об опасности инфецирования, а поднадкостнично вырезанный кортикальный трансплантат, с последующим аккуратным ушиванием надкостницы над ним будет только стимулировать кровоснабжение концов фрагментов. Как и внеочаговая фиксация с дозированной компрессией в аппарате. Очень жаль, Дмитрий, что ничего из этого Вам не пригодится в Новой Зеландии. Не смею Вас переубеждать. Желаю творческих успехов.
Раз уж дискуссия зашла о лечении, внесу свою скромную лепту.
Пластика по Хахутову действительно применяется и по сей день, но в основном, при наличии ложного сустава. Один из недостатков - необходимость внешней иммобилизации после операции, что не очень хорошо для активной пациентки, которую не желательно выключать из жизни и работы.
Если говорить конкретно по данному случаю - разрушение металлоконструкций было обусловлено изначально не очень правильным выбором пластин. Как показывает практика, 1/3 трубчатые пластины не обладают достаточной прочностью для фиксации переломов предплечья. Необходима хотя бы банальная 3,5 мм DCP. Если уж совсем "глухо" с фиксаторами, то можно наложить две 1/3 трубки одна на другую для создания лостаточной стабильности. И не меньше 3 шурупов в каждый отломок. В "АО-библии" у Мюллера все хорошо написано. Стимуляция остеогенеза с учетом замедленного срастания желательна. Причем идеальным будет как раз аутокость, лучше - стружка. Отстутствие фундаментальных доказательных данных о влиянии различных синтетических "стимуляторов остеогенеза" как то коллапан, коллатамп, остеоматрикс и иже с ними заставляет с осторожностью относится к их применению.
Поэтому - удаление металла, основательный дебридмент отломков, стабильный синтез либо адекватными пластинами, либо блокированными гвоздями, кто чем лучше оснащен и владеет. На худой конец, можно и аппарат, но это очень неудобно - ходить с аппаратом внешней фиксации на руке несколько месяцев.
При нормальной стабильной фиксации внешняя иммобилизация не требуется.
Дискутировать на тему: что лучше - пластины или аппарат, можно до бесконечности. При этом каждый останется при своём мнении. У всякого метода есть свои преимущества и недостатки, которые хорошо известны. Меня больше интересует, какой метод выбирут травматологи в данном случае, и чем всё закончится?
Самой интересно.
конечно всю работу нужно травматологам ортопедам переделывать.
Слава богу, что это не наших травматологов - рук дело))))