Пациент направлен на рентгенографию ОГК с диагнозом - "Двустороняя пневмония".
Хронический бронхит, резкое обеднение рисунка с двух сторон в верхних отделах - легочная дистрофия с ограниченной эмфиземой. Хроническое легочное сердце, артериальная гипертензия 2 степени. Возможны незаращение Баталлова протока или дефект межжелудочковой перегородки. Пневмонии не найдено
Здравствуйте Валентин Львович!
Вполне возможно, но, думаю, недоказуемо... Все развивается на базе какого либо врожденного субстрата, но доказать это по имеющимися рентгенограммам нашим отдельным "братьям - фанатам" - я не смогу...
На гипоплазию в\долевой артерии, по крайней мере справа, очень даже смахивает....
"Агенезия и гипоплазия лёгочной артерии и её ветвей возникают изолированно или могут сочетаться с гипоплазией лёгкого или пороками сердца. Порок развития рентгенологически характеризуется сужением и повышением прозрачности лёгочного поля, обеднением и дезорганизацией лёгочного рисунка. На сцинтипневмограммах выявляют отсутствие или нарушение лёгочного кровотока. На ангиопульмонограммах - отсутствие или редукцию сосудов системы лёгочной артерии."
Здравствуйте Валентин Львович!
Вполне возможно, но, думаю, недоказуемо... Все развивается на базе какого либо врожденного субстрата, но доказать это по имеющимися рентгенограммам нашим отдельным "братьям - фанатам" - я не смогу...
А, мы и не будем никому и ничего доказывать дорогой Анатолий Владимирович, ведь мы не в суде, а на свободной демократической площадке общения коллег лучевых диагностов. Выставить этот случай меня сподобил недавно выставленный нашей коллегой похожий случай, а также ...
И в то же время, Валентин Львович, у него может быть интерстициальный процесс, по старому синдром Хамана-Рича. А Вы отлично знаете, как ограничены возможности классической рентгенологии в его диагностике.
На гипоплазию в\долевой артерии, по крайней мере справа, очень даже смахивает....
"Агенезия и гипоплазия лёгочной артерии и её ветвей возникают изолированно или могут сочетаться с гипоплазией лёгкого или пороками сердца. Порок развития рентгенологически характеризуется сужением и повышением прозрачности лёгочного поля, обеднением и дезорганизацией лёгочного рисунка. На сцинтипневмограммах выявляют отсутствие или нарушение лёгочного кровотока. На ангиопульмонограммах - отсутствие или редукцию сосудов системы лёгочной артерии."
Здравствуйте Виктор Григорьевич!
..., а также "дебилизм наших коллег - клиницистов". Каждый год этот пациент направляется ко мне терапевтами с диагнозом "двустороняя пневмония". В 2009 году мне это рукоблудство надоело (а пациент, умело пользуется имеющейся "патологией") и я настоял на производстве КТ. КТ (с контрастированием) выдало гипоплазию ветвей легочной артерии. Кажется все, точка. Но не тут-то было, аускультантам, что-то опять не понравилось..., а вдруг... и они вновь направили...
Здравствуйте уважаемый Андрей Юрьевич!
Очень рад, когда Вы появляетесь на сайте. Мне нечего возразить Вам по поводу Вашего коммента, мой второй (разъяснительный коммент) появился чуть позднее. Но, я рад комменту AUS а.
Валентин Львович, добрый вечер! Конечно, с гипоплазией трудно в доказательном плане, но вполне возможно справиться, особенно сейчас. В начале девяностых было много работ, посвященных диагностике гипоплазий по рутинной диагностике, но все было как то туманно.
Валентин Львович, добрый вечер! Конечно, с гипоплазией трудно в доказательном плане, но вполне возможно справиться, особенно сейчас. В начале девяностых было много работ, посвященных диагностике гипоплазий по рутинной диагностике, но все было как то туманно.
Согласен, туманно, да и кануло в Лету...
Хронический бронхит, резкое обеднение рисунка с двух сторон в верхних отделах - легочная дистрофия с ограниченной эмфиземой. Хроническое легочное сердце, артериальная гипертензия 2 степени. Возможны незаращение Баталлова протока или дефект межжелудочковой перегородки. Пневмонии не найдено
Не могли бы Вы, Анатолий Владимирович, просветить про артериальную гипертензию 2 степени по случаю...
Неплохая ссылка по рентгенометрии при легочной гипертензии
Виктор Григорьевич, спасибо! 
С признаками лёгочной гипертензии знаком, но хотел познакомиться с оценочными критерями "артериальной гипертензии 2 степени"... 
Виктор Григориевич, ссылка просто супер!
К сожалению не могу вставить картинки, на предпросмотре их нет...
Про оценку легочного кровотока.
1 Ст. Увеличивается дуга ствола легочной артерии (больше 2 см), корневые ветви легочных артерий обычные
Анатолий Владимирович, а как померять эти 2 см?
Длина дуги, можно линейкой, можно на глаз, ничего не надо выиискивать, если увеличена - сразу видно... Схемы у Линденбратена и Наумова, в учебнике рентгенологии...
Сиар - выдающася штука. Мы все меряем, и лазерной линейкой, и лазерным транспортиром. Хохма конечно, но линейкой лазерной можно измерить до 0,1 мм. Особенно по - первах возмущались "военкоматские эксперты", как такое может быть, потом, даже пришли "познакомится"..., сейчас успокоились.
Анатолий Владимирович, спасибо! Так и думал, речь об артериальной лёгочной гипертензии. Всё-таки термин "артериальная гипертензия" - для БКК...
А что Вы в заключении ставите лёгочную гипертензию соответствующей стадии? Не проводили паралель с данными ЛГ по УЗИ сердца - соответствует??
Поправлю Вас по венозному застою. 1.Застой первой стадии - калибр и число легочных вен в верхних отделах становится равен калибру и числу вен в нижних отделах.
И позволю себе не согласиться со второй стадией, в силу той же гравитации (и потому что никогда (пока что?) не видел...).
Здравствуйте!
Конечно, в заключении так и пишем, по каждому параметру раздельно.
Есть хорошая книга - Тихонов К.Б. - Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности, скачайте - "монументально"
http://depositfiles.com/ru/files/zry6ydt48
А допплер в оценке легочного кровотока недостоверен...
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/179/7/615
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | luchevaya_diagnostika_zabolevaniy_.1.jpg | 60.99 кб |
Анатолий Владимирович, напрасно Вы не проводите параллели м/у Rg-данными ЛГ (тем более делите на 3 ст.) и результатами измерения давления по УЗИ. Надеюсь, не с учётом приведённой ссылки на "недостоверность" данных доплера... Некоторые "специалисты" (возможно, есть и среди авторов статьи/статей) не умеют не только определять точное давление в ЛА, но даже не могут позиционировать датчик для оптимальной визуализации сердечных структур. А другие, наоборот, поставив датчик в типичную точку с высокой точностью (чувствительный) могут определить венозный застой в лёгких (ЭАХК). Одни отрезают - "кишечник не смотрим", другие же - диагностируют инвагинацию кишечника. Определенное давление в ЛА по УЗИ, определённо, достовернее отражает действительность нежели Rg-признаки/стадии, уступая только интраартериальной манометрии... С возможностями последних аппаратов УЗИ определить колличественные параметры сердечной деятельности (объём полостей, минутный объём, скорость кровотока, давление в полостях/крупных сосудах...) не составляет труда. Не думаю, что расчёты медфизиков, формулы - вычисляются, чтобы "запутать" клиницистов (а в приведённом исследовании американцев - погрешность поражает! П/е таких публикаций задумываешься - зачем вообще высчитывают давление : ведь можно и здоровому гипертензию "намерить"...). А наш метод - косвенный!.. Видим расширение сосудов, но возможна и аневризматическая их дилатация. Лёгочная гипертензия часто вторична, но не забудем и эссенциальную (свои особенности). Срыв компенсаторных механизмов у каждого происходит по-разному (чаще с присоединением (пусть постепенным) венозной компоненты застоя), не у каждого в силу анатомо-физиологич. особеннностей организма (ВСД, сах. диабет...) возможно увидеть 3 ст. ("скачок калибра сосудов")...
А приведённая иллюстрация, на мой взгляд, не отражает упомянутой 2 ст. венозного застоя!
На снимке (качество - не для оценки сосудов лёгких) "кричит" перегруженное "порочное" сердце, присутствует и ЛГ (стадию не скажу - не ставлю в принципе), в плане венозного застоя - возможно, что есть (о чём упоминал - срыв компенсат. механизмов), но непоказателен: превалирует сердечная патология (снимок "по режиму" - на сердце)!..
Конечно, Ваша эрудиция - поражает, нужно иметь большую смелость, чтобы опровергать мнение ученых, проводивших параллели между прямыми данными - изменением истинного давления в полостях при зондировании сердца и рентгенограммами. Так, что Вы полемизируете не со мной, я этим непосредственно не занимался, а с руководителем отдела лучевой диагностики ЦНИРРИ МЗ СССР, проф.К.Б. Тихоновым и массой других исследователей. Конечно, все знания со временем уточняются и коррегируются, это понятно, но не до такой же степени...
А то, что Вы степень легочной гипертензии можете с высокой точностью измерить с помощью УЗИ, но "не ставите в принципе" - считаю ошибкой.
Интересно именно Ваше мнение, Анатолий Владимирович! Мы все читали книги/труды/публикации, но интересно, что каждый из нас взял с собой в профессию. Разные исследования проводятся по-разному (сейчас, безусловно, чаще): пациентов можно подобрать не только в определённом возрастном интервале, но и с "правильной" конфигурацией сердца, магистральным типом ветвления лёг. артерии, без сопутствующей патологии и т.д. Некоторые особо острые умы и сейчас считают, что можно судить об увеличении сердца (дилатации полостей) по его тени/условным границам. Однако, на личном опыте неоднократно отмечено, что даже с поправкой на конституциональный тип, Rg-логическое "увеличение" тени сердца оказывается ошибочным - на УЗИ оказывается неизменённым (даже не перегруженным - без гипертрофии стенок). Или методика оценки состояния камер сердца на снимках с контрастированным пищеводом - ведь это же архаика - сколько можно сделать ошибок/неверных предположений в одном исследовании...
Ст. лёг гипертензии не ставлю - во-первых, потому что неоднократно (начитавшись "интересных" книг) "влетал" - на УЗИ давление в ЛА не было изменено (выполняли разные специалисты на разных аппаратах); во-вторых, потому что банальное уплотнение стенок сосудов корней лёгких может нивелировать ЛГ, напротив, у атлетических гиперстеников корни могут симулировать ЛГ; при рассыпном, смешанном типах ветвления ЛА, сопутствующем венозном компоненте (смешанном типе застоя - с которым сталкиваемся чаще всего) выявить степень ЛГ проблематично (иногда пропускал само наличие лёг. гипертензии)...
У нас, вообще, принято доверять УЗИ сердца - слишком много видно того, чего на Rg-граммах не отражается в принципе!
Спасибо за нормальное обьяснение, вот теперь мне понятны Ваши действия и мотивы. Тут мне сказать нечего, УЗИ сердца я не знаю, только ОБП, ЗП, ОМТ. Буду учиться дальше, но к сожалению ни времени ни сил, ни мотивации...
Анатолий Владимирович, Вы не ответили - насколько доверяете Rg-логическим критериям оценки патологии ССС. 
Или я не понял? Полностью, до сих пор?..
Уважаемый Максималист!
Я преставитель "классических" устоявшихся подходов во многих разделах рентгенологии, но все настолько стремительно развивается и дифференцируется, что следить, а тем более перестроится и работать во всех разделах на современном уровне - просто физически невозможно. Моя основная работа - преподавание основ радиационной медицины и радиологии студентам. А посему в лечебной работе я, конечно, могу опираться только на знания тех, кто этим занимался непосредственно. А что касается УЗИ сердца - почитаю, разберусь...
Я - рентгенолог. УЗИстом не являюсь. Но стараюсь, по возможности, находить корреляционные связи своих данных с результатами других (более точных) диагностических методов (по сердцу - это УЗИ, выполненное специалистом). Сопоставляя наши критерии (то, что видим, о чём писалось на заре рентгенологии) с измеримыми/вычисляемыми параметрами - стал скептически/трезво относиться именно к Rg-логическим критериям оценки патологии ССС...
А совершенству - нет предела...
Пройдет совсем немного лет,
УЗИ - наверное за дело -
Тоже отправим - на тот свет...
___
Туда - где вся кимография,
Скопия, ЭРГА, вот дела -
А где - вентрикулография?
Не можем вспомнить? А Была!
___
Где философия с Марксизмом,
Газета "Правда", Иодлипол,
Где ты, родная - Холецисто?
А я их помню до сих пор...
___
Пусть разовьётся по спирали,
Идя вперед наш чудный Мир,
Нам велено - крутить педали,
А руль держать - не хватит сил...
Отличный стих, Анатолий Владимирович! В анналы его!
Меня поймут - лишь Аксакалы,
Кто в нашей теме - много лет,
С УРДД, АРД2 - не старом,
Единственный искал ответ...
---
Конечно - это - ностальгия,
Но нам представ во всей красе,
Не знали, к счастью мы - какие,
Нам в жизни предстоят эссе...
---
Что с Москвичей и Запорожцев,
Песне на горло наступив,
Мы так полюбим - инородцев,
Тошибу для себя открыв...
---
Победы сводки подтвердали,
И Мы, обидившись слегка -
Их как Катюши все встречали,
С победным видом знатока...
---
Сейчас уже - бои без правил,
Кто с ЯМР, кто - головой,
Кто барий для себя оставил,
Тем подтверждая - наш, родной...
--
Сейчаас ЧП - поставить клизму,
И санитарки не у дел,
А чуждый мир капитализма,
Уже ПЭТ новый захотел...
---
Наверно надо оглядеться,
И потихоньку ритм сбавлять,
Но тем кто хочет научиться -
Мы дружно будем помогать...
А совершенству - нет предела...
Пройдет совсем немного лет,
УЗИ - наверное за дело -
Тоже отправим - на тот свет...
Глядя на то, какими возможностями диагностики пополняется УЗИ (никогда бы не подумал, что можно будет диагностировать пристеночные изменения (атеросклеротич. бляшки/минимальных размеров тромбы) сосудов головного мозга...), сколь быстро обновляется/модернизируется оборудование, внедряются дополнительные програмные модули обработки результатов исследования (почти как построение 3D-объектов на МСКТ) - УЗИ переживёт не одно поколение врачей (рентгенологов в частности)! Одним словом, как говорится "не дождётесь"!..
Будем поглядеть...
Будем поглядеть...
+ Будет интересно!
Здравствуйте Анатолий Владимирович!
Спасибо за коммент. А с Вашей точки зрения, не может ли быть какой-либо аномалии с ветвями легочной артерии?