Мальчик 10 лет. Травма 1 год назал ( сомнительная). 4 мес. назад обнаружили плотное образование в обл. бугристости бб. кости. За это время увеличелось на 13. При пальпации очень плотное, без болезненное, не подвижное. Ваше мнение? Нужна ли активная хирургическая тактика?
Обработанные снимки.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
| 1.HR_..jpg | 200.72 кб |
| 2.HR_.jpg | 126.23 кб |
| 3.HR_..jpg | 61.28 кб |
| 4.HR_.jpg | 61.54 кб |
| 5.HR_.jpg | 89.32 кб |
| 6.Hr_.jpg | 63.43 кб |
| 7.Hr_.jpg | 51.33 кб |
С учётом клиники, можно предположить, что речь идёт болезни Осгуд-Шляттера, хотя привычной картины для этой болезни не видно на снимке. А, что за метод представлен на 3 слева снимке?
Я однажды наблюдала рост костно-хрящевого экзостоза из бугристости большеберцовой кости. Возможно, здесь тоже самое.
А что за участок разрежения в метафизе бедра?
Согласен с коллегой. Весьма "интересный" участок в области дистального метафиза бедренной кости.
Если на на снимке не визуализируется, но при этом образование как вы пишите плотное и имеет место быть атрофии кортикала от давления, можно предположить о хондроме.
А ведь "тенюху" то видно она на широком основании, ещё возможно хрящевой экзостоз.
Возможно, на структурном снимке и будет видна тень. Хорошо видна нечеткость контура кортикального слоя по переднему контуру б/берцовой кости в области проксимального метафиза.
Ну а сейчас?
А это что?
Скорее всего это особенность ростковой зоны, для подтверждения или опровержения, следует сделать смежный сустав.
Полность с Вами согласен. Но на мой взгляд необходимо также произвести качественные рентгенограммы и данного сустава в стандартных проекциях, а возможно и в косых проекциях. Возможно целесообразна и прицельная рентгенография с центрацией на "болевую точку" или на точку пальпируемого "что-то".
А мне что-то не кажется это нормальным вариантом ростковой зоны, и надколенник здесь как бы отодвинут от бедра (в прямой проекции его вовсе не видно). А что думают об этом наши любимые детские рентгенологи?
А ведь Петрович ПРАВ! Надколенник смещен кпереди и весьма неравномерно - верхние отделы надколенника смещены кпереди больше, по сравнению с нижними. По всей видимости, что-то "невидимое" отодвигает надколенник кпереди. А что у нас "невидимое" - может "бяка", состоящая из хрящевой ткани?
Мне кажется, с надколенником все нормально, на счет ростковой зоны....не знаю, сомнительно. Я бы рекомендовала снять вторую ногу, и потом уже думать.
На мой взгляд - лучше взять биопсию. Душе будет спокойней.
Опять же, если биопсия ничего не покажет - операция все равно оправдана - можно остеоперфораций наделать, Осгуд-Шлаттера полечить.
На мой взгляд - лучше взять биопсию. Душе будет спокойней.
Опять же, если биопсия ничего не покажет - операция все равно оправдана - можно остеоперфораций наделать, Осгуд-Шлаттера полечить.
Ага, и боли конечно пройдут...
А может сначала консервативно Осгуд-Шляттера полечить? Как-то и клиника и данные лучевых методов, учитывая юный возраст пациента, вполне укладываются в эту нозологию.
А какое консервативное лечение Шлаттера? Покой, тепловые и физиопроцедуры. А если там все-таки новообразование? Физио на опухоль - за такое посадят не раздумывая. Кстати, про боли, которые должны быть при Шлаттере, автор случая ничего не указывал.
Точно, была не права, образование безболезненное. Заболит, когда трепан или остеоперфораций сделают. При биопсии получим "хрящ", наши действия? И за что мы парня будем оперировать или лечить, если ему ничего не мешает жить? Может понаблюдаем, через 2-3 месяца рентген сделаем?
Хрящ мы не получим, ибо его в области бугристости б/б кости в этом возрасте быть не должно. Многие опухоли до поры до времени жить пациентам не мешают, а когда начинают мешать - уже поздно становиться. По крайней мере, после биопсии мы точно про опухоль забудем.
Но, конечно, показаний к срочному оперативному лечению нет. Можно и понаблюдать.
Кстати, интересные мнения высказаны коллегами на моём профильном форуме по этому случаю http://www.weborto.net/forum/1257686672/index_html
Извините, коллега Veqa, я не детский рентгенолог, объясните мне мне, пожалуйста, какая ткань в этом возрасте может быть в области бугристости б/берцовой кости, поскольку точка окостенения пока не видна? насколько я помню, хрящевую стадию развития минуют акромиальный конец ключицы и кости свода черепа. А остеохондропатии откуда берутся? Если речь идет об опухоли, то о какой?
я согласна с коллегой Ola-La: доснять контрлатеральный сустав, еще, как вариант - МРТ, понаблюдать 2-3 месяца. Активная хирургическая тактика на мой взгляд сейчас не оправдана.
Признаюсь, с хрящом вышла оплошность
.
Но опухоль все равно может быть. Какая? Хондрома, остеогенная саркома. Биопсия не является очень уж травматичным методом, зато снять все подозрения поможет на 100%.
Даже остеогенная саркома? Это с учетом представленных снимков?
Даже она. А Вы возьмете на себя ответственность сказать на 100%, что остеосаркомы здесь нет?
К сожалению, поверьте, но биопсия не является методом, который на 100% снимет все подозрения
Конечно, абсолютно информативных методов нет. Но биопсия будет явно информативнее всех других методов обследования. К тому же - здесь не нужен травматичный хирургический доступ - прокол и все.
Я возьму на себя ответственность произвести качественные снимки в стандартных проекциях, а возможно и в нестандартных. Автор случая, фактически не представил рентгенограммы в прямой проекции. Имеем только боковую и её-же фрагмент с увеличением.
Вега:
"Кстати, интересные мнения высказаны коллегами на моём профильном форуме по этому случаю http://www.weborto.net/forum/1257686672/index_html"
Спасибо посмотрел. Но если по большому счету, комменты почти аналогичны.
Даже она. А Вы возьмете на себя ответственность сказать на 100%, что остеосаркомы здесь нет?
Vega, такая постановка вопроса некорректна, т.к. проистекает из принципа исключения, а не из того, что имеет место быть. Вы у больного пневмонией возьмете на себя ответственность сказать на 100%, что у него нет рака легкого? А по вашему отрицательный результат при тонкоигольной биопсии (информативность данного метода не превышает 30%, а Вы ведь именно ее предлагаете) позволит сказать на 100%. что остеосаркомы здесь нет?
В том то и дело, что результат любой биопсии имеет смысл только при положительном ответе, а что касается онкоостеологии, то диагноз обязательно ставится только на основании клинико-рентгено-морфологический признаков. Какие клинико-рентгенологические признаки остеосаркомы здесь видите Вы?
Татьяна Валентиновна:
«В том то и дело, что результат любой биопсии имеет смысл только при положительном ответе, а что касается онкоостеологии, то диагноз обязательно ставится только на основании клинико-рентгено-морфологический признаков.»
Взял себе на «вооружение»
Не совсем понял.... Так мы сможем увидеть рентгенограмму контрлатерального сустава? Ещё хотелось бы увидеть прямую проекцию целиком. И, наконец, предел желаний, боковая проекция этого сустава, сделанная для мягких тканей: выдержку экспозиции надо уменьшить в 3-4 раза.
Vega, такая постановка вопроса некорректна, т.к. проистекает из принципа исключения, а не из того, что имеет место быть. Вы у больного пневмонией возьмете на себя ответственность сказать на 100%, что у него нет рака легкого? А по вашему отрицательный результат при тонкоигольной биопсии (информативность данного метода не превышает 30%, а Вы ведь именно ее предлагаете) позволит сказать на 100%. что остеосаркомы здесь нет?
В том то и дело, что результат любой биопсии имеет смысл только при положительном ответе, а что касается онкоостеологии, то диагноз обязательно ставится только на основании клинико-рентгено-морфологический признаков. Какие клинико-рентгенологические признаки остеосаркомы здесь видите Вы?
Имеет место быть: рост образования костной плотности в в/3 большеберцовой кости с одной стороны у ребёнка 10 лет, без болевого синдрома, не очень укладывающиеся в клинику болезни Шлаттера. Имеют место быть не предполагающие однозначный ответ рентгенологические данные.
С другой стороны, имеет место быть доступность малоивазивного метода диагностики как дополнение, причем весомое к возможности постановки диагноза. Хоть тонкоигольная биопсия и даёт определённый процент ошибок, что в этом случае мы потеряем? Ведь здесь очаг не в теле позвонка, а непосредственно под кожей. Неужели лучше гадать по рентгенограммам, делать дополнительные методы, КТ, МРТ и т.д., имея при этом возможность хоть на 30%, но быть более уверенным в отсутствии опухоли? Конечно, несомненных рентгенологических признаков признаков злокачественного роста здесь нет. Но здесь http://radiomed.ru/cases/v-prodolzhieniie-tiemy тоже ничего не вызывало никаких сомнений. А девочке уже поставили протез 
Vega, расскажите про девочку, что, там совсем все плохо, после операции было ухудшение?
Её консультировали в РОНЦ им. Блохина, поставили диагноз адамантиномы, рекомендовали контроль через 2 месяца и собирать средства на протез коленного сустава. (У нас в стране только в речах властей медицина бесплатная). Мама девочки звонила мне из района в сентябре, когда они уже уезжали на операцию. Больше о судьбе её пока ничего не знаю...
Имеет место быть: рост образования костной плотности в в/3 большеберцовой кости с одной стороны у ребёнка 10 лет, без болевого синдрома, не очень укладывающиеся в клинику болезни Шлаттера. Имеют место быть не предполагающие однозначный ответ рентгенологические данные.
С другой стороны, имеет место быть доступность малоивазивного метода диагностики как дополнение, причем весомое к возможности постановки диагноза. Хоть тонкоигольная биопсия и даёт определённый процент ошибок, что в этом случае мы потеряем? Ведь здесь очаг не в теле позвонка, непосредственно под кожей. Неужели лучше гадать по рентгенограммам, делать дополнительные методы, КТ, МРТ и т.д., имея при этом возможность хоть на 30%, но быть более уверенным в отсутствии опухоли? Конечно, несомненных рентгенологических признаков признаков злокачественного роста здесь нет. Но здесь http://radiomed.ru/cases/v-prodolzhieniie-tiemy тоже ничего не вызывало никаких сомнений. А девочке уже поставили протез
Коллега Vega, хотя образование "костной плотности" не видно на снимке, а определяется пальпаторно, по УЗИ - хрящевая плотность, а мы с Вами вроде как пришли к консенсусу, что хрящ имеет право быть в этой зоне, и остеосаркома без болевого синдрома - большая редкость, я сдаюсь. Хотите - делайте биопсию, если хоть на 30% будете уверены в отсутствии опухоли (хотя я не понимаю, что делать с 70%). Приведенный Вами очень интересный случай я посмотрела, на мой взгляд, он подтверждает то, о чем я писала выше: в онкоостеологии гистологам тоже бывает очень трудно и биопсия должна быть адекватна, а диагноз, определяющий соответственно и лечение, должен ставиться на основании комплекса клинико-рентгеноморфологических критериев.
Что касается адамантиномы, то это редкая о очень интересная опухоль, интересна тем, что она имеет эпителиальный компонент (как рак), тогда как в кости развиваются мезенхимальные опухоли (саркомы). По критериям доброкачественная/злокачественная относится к промежуточным, кстати как и гигантоклеточная опухоль, т.к. обе опухоли могут иметь (а могут не иметь) веретеноклеточный компонент (как у остеосаркомы), именно им определяются критерии злокачественности. Если хотите, посмотреть подробнее: http://www.ipath.ru/downloads/arkhiv%20patologii_1_06.pdf (хотя и не прилично ссылаться на себя). Ola-la, Вам наверное тоже будет интересно.
Спасибо за статью.
Прооперировали. Заключение гистологии - ХОНДРОМА.
Огромное спасибо Вам коллега за представленный результат. Случай можно считать законченным.
Прооперировали. Заключение гистологии - ХОНДРОМА.
Коллега, а не могли бы Вы полностью процитировать протокол (описание) морфологогического исследования, а не только заключение? Предполагаю, что обнаружены хондроциты и митозы. А еще что-то есть?
ПРИСОЕДИНЯЮСЬ! Хотелось бы уточниь локализацию ХОНДРОМЫ.
На 3 снимке УЗД бугристости. Гипоєхогенное образование с неровным но четким контуром с неоднородной по видимому солидной структурой. Который давит на кортикал ( получается воронка).