Пациентка 80 лет с болями и палипируемым образованием в правой половине живота. Hb90, лейкоциты 24, палочки 22, СОЭ 34. На обзорной Rg брюшной полости (нет в архиве) несколько уровней по правому фланку, на уровне L4 справа несколько обызвествлений 1-2 см, истолкованы как каловые камни. На следующий день количество и размеры уровней резко увеличились. Дан барий, который сутки стоял в желудке. Онкологом направлена на УЗИ с подозрением на забрюшинное образование. УЗИст в проекции правой почки увидел жидкостное нечеткое образование, в заключении tumor? правой почки, рекомендована экскреторная урография. На ОМПС барий в кишечнике перекрывает проекцию почек, совместно с онкологом решено ввести тразограф в/в 40 мл и направить на КТ.
ОМПС на 5-е сутки после приема бария
фронтальные реконструкции
Абсцесс правой почки?
Конечно, привычнее урограммы, но есть над чем подумать.
Абсцесс есть. Чем вызван?
Мда.. Тактика подведения пациента к МСКТ очень интересна :(. Всего, всего налеплено и вдруг решили провести КТ-абдоминальное с барием-оригинально. Хотелось бы услышать мнение опытных людей, поскольку складывается вроде бы как впечатление о абсцессе правой почки с инфильтрацией паранефральной клетчатки, вместе с восходящим отделом ободочной кишки или печеночным углом или имеется образование ещё отдельное восходящего отдела ободочной кишки. Вообщем полная "каша" справа.
Абсцесс правой почки?
Маловато будет!
Ребята, я не катушечник, но ведь тут доступные невооружённому глазу рентгенолога классической школы мягкотканные фокусы различного размера и плотности в печени и обеих почках
Слева в почке кисты, различного диаметра, по поводу фокуса в печени, это уже вопрос к автору, есть ли накопление контраста или нет?
И что к печени припаяно? Ободочная к-ка? И барий в желудке всё стоит.
Следовательно, это барий в желудке, который "находится" в нем в течение суток?
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.Zheludok..JPG | 20.91 кб |
В ходе обследования пациентки были нарушены все возможные правила и алгоритмы исследования. Сначала обзорная брюшной+контроль. Выявлены признаки толстокишечной непроходимости, дали барий. Выявлен спазм выходного отдела желудка. На ФЭГДС - атрофический гастрит и барий. Барий не выходил из ЖКТ более 5 суток. На фоне бария сделаны УЗИ, КТ, ОМПС и КТ-контроль с тразографом. Конечно, полная каша. На операцию не взяли (причины и результаты отсроченной из-за контраста ирригоскопии - чуть позже). Секция.
И получается абсцесс в правой почке содержит газ. Анаэробная флора?
0_O Извените, что так указываю свою обескураженность(смайлы не отображаются), я так понял, что у пациента-биологическая смерть? Если так, то можно узнать результат секции?
Ну если-бы не было данных секции, высказался-бы в пользу рака антрального отдела желудка с метастазами и в печень и в почки, да по всей видимости, и еще куда-нибудь.
В ходе обследования пациентки были нарушены все возможные правила и алгоритмы исследования. Сначала обзорная брюшной+контроль. Выявлены признаки толстокишечной непроходимости, дали барий. Выявлен спазм выходного отдела желудка. На ФЭГДС - атрофический гастрит и барий. Барий не выходил из ЖКТ более 5 суток. На фоне бария сделаны УЗИ, КТ, ОМПС и КТ-контроль с тразографом. Конечно, полная каша. На операцию не взяли (причины и результаты отсроченной из-за контраста ирригоскопии - чуть позже). Секция.
И это всё в Москве??
А заключительной диагностической процедурой стала Секция?
И о секции позже. Я впервые даю материал, дайте насладиться интригой.
И уровень в почке, и сужение восходящей - все верно. Двусторонний поликистоз почек, без контрастирования я выставила подозрение на мтс в правой доле печени - от контраста пациентка категорически отказалась. Как оцениваете, коллеги, пузырьки газа вне кишечника?
Что-то много у нас в последнее время смертных случаев. Что ли решили хлеб у патологоанатомов отнять?
То, что было истолковано, как каловые камни, по всей видимости были камни в почке со всеми вытекающими из этого последствиями.
Анаэробная флора?
И уровень в почке, и сужение восходящей - все верно. Двусторонний поликистоз почек, без контрастирования я выставила подозрение на мтс в правой доле печени - от контраста пациентка категорически отказалась. Как оцениваете, коллеги, пузырьки газа вне кишечника?
Ни чего ни могу понять, слева ЧЛС контрастирована или нет, если нет, то у меня какой то зрительный обман?
"дайте насладиться интригой."
На мой взгляд, интриги, как таковой нет.
Так Вы успели старушке ирригоскопию сделать, «мучители», или удрала она к патологоанатому?
И уровень в почке, и сужение восходящей - все верно. Двусторонний поликистоз почек, без контрастирования я выставила подозрение на мтс в правой доле печени - от контраста пациентка категорически отказалась. Как оцениваете, коллеги, пузырьки газа вне кишечника?
Ни чего ни могу понять, слева ЧЛС контрастирована или нет, если нет, то у меня какой то зрительный обман?
КОРАЛЛОВЫЙ КАМЕНЬ! Однако.
На мой взгляд, интриги, как таковой нет.
Валентин Львович-прав, в данном случае только разбираться и разбираться, по поводу тактики ведения пациентки, одно дело если бы она последние минуты была под морфином, другое дело ей удленили мучение, автора ни в коем случае не хотел обидеть!
Ну, ладно, колитесь строго по пунктам, Милостивая государыня. Дебют удачный!
Я вообще комментировать смогу только после данных секции. Может и секция такая-же, как проведенные исследования?
Отвечаю сразу всем.
1. Я из провинции, Тверская область, но спасибо.
2. Я написала в КТ-заключении: рак восходящей ободочной кишки с перфорацией и межкишечным абсцессом, кишечно-ренальный свищ (абсцесс и паранефрит справа на фоне поликистоза). Снижения КВ-функции левой почки не выявлено, функционирование правой почки, вероятно, отсутствует. Мтс в печень.......................................................
Я посчитала, что чашечки и лоханки заняты барием (по плотности вещество в кишечнике и ЧЛС одинаковы), который через нижний полюс почки затекает, отсюда и абсцесс.
3. На секции все совпало, кроме крупных коралловидных камней, забитых в ЧЛС ("мои" каловые камни)
Слева не коралл, а тразограф. Ирригоскопию сделали после КТ, не я, в заключении - сдавление восходящей извне. Оперироваться предложили (удалить почку и гемиколэктомию!) , но пациентка отказалась, да и онколог не жаждал брать на стол только ради академического интереса. После всех наших и ее мучений пациентка прожила еще 10 суток, без морфина, боли стихли на фоне а/биотикотерапии и даже уменьшилась опухоль в месте абсцесса.
Я думаю коллега, Вы не обидитесь "за правду". Ведь, мы коллеги, и каждый из нас берет многое из общения с коллегами, именно на сайте. Фактически, сайт является такими курсами усовершенствования, которые и не снились "нашим мудрецам".
Так обидитесь "за правду" или нет?
А у меня такой вопрос или пара вопросов, с каким обоснованием был направлен пациент на исследование? И почему Вы решили взять её с барием на ииследование, хотя можно отметить, что в Вашем случае, нет сильных фоновых артефактов.
А барий в желудке более суток - это просто из вредности?
По скольку имеет место быть перфорации, как следствие скорее всего имеет место быть парезу не только петель кишечника но и желудку.
Когда писал про КОРАЛЛОВЫЙ КАМЕНЬ, я имел в виду, конечно, правую почку. Так он был там?
Не обижусь, у меня стажа кот наплакал, еще учиться и учиться.
Барий в желудке стоял из-за конгломерата кишечника - к восходящей были припаяны петли подвздошной, и все это добро сдавливало антральный отдел.
На КТ направили для исключения забрюшинного образования, непоняток с почкой по УЗИ (хотя вряд ли много было видно за барием), да и для определения функциональности правой почки. По уму сначала надо было ирригоскопию сделать. Моя вина, пошла на поводу у лечащего врача-онколога.
Представленная КТ вторая, на первой из-за артефактов кроме межкишечного абсцесса и уровня в почке было видно только сужение восходящей, не расправляющегося при раздувании.
По скольку имеет место быть перфорации, как следствие скорее всего имеет место быть парезу не только петель кишечника но и желудку.
Но тогда желудок должен быть растянут, а этого не видно.
Когда писал про КОРАЛЛОВЫЙ КАМЕНЬ, я имел в виду, конечно, правую почку. Так он был там?
Я считаю, что малоопытная девушка справилась с таким букетом-винегретом очень прилично.
Так КОРАЛЛОВЫЙ КАМЕНЬ справа был?
Спасибо! Всем отбой!
Тактика мягко говоря неуд. Пациентке после обзорного снимка,или первичного узи сразу надо было делать КТ. А лучше делать КТ сразу при поступлении, ведь очевидно что по правому фланку катастрофа, это видно даже при внешнем осмотре пациента, вся правая половиная живота заметно "выбухает". Врач рентгенолог должен четко дифференцировать все назначения клиницистов, и выбрать наиболее оптимальное решение. А такие вещи как экскреторная урография и бариевая метка методики которые применяют крайне редко.
А я считаю уважаемый Петрович, что коллегу ( в Вашей транскрипции - "молоопытная дувушка"), надо так "перетереть" и покритиковать, чтобы она стала "лучевым гранитом" и не шла на поводу "у шарахающихся в стороны клиницистов" и доделывала начатое "до логического конца", чтобы про неё, как про лучевого диагноста, впоследствии говорили примерно так - "А князь, тем временем свою линию гнул, да так, что никто и не пикнул..."
"Князь - княгина" - все одно.
Согласна со всеми, кому кажется по меньшей мере странным порядок исследований. Может, посоветуете, если контраст гуляет по ЖКТ более 5 суток, и дан он по поводу кишечной непроходимости, то какой в данном случае мог быть порядок?
И чего вы на неё наехали, ещё и обозвали: "молоопытная дувушка"
Ургентный случай. Больная сложная и тяжёлая. Если не она первый барий дала, вообще какие претензии?!
Никакого бария, если собираетесь делать КТ. Сначала делают УЗИ, затем КТ, и только потом можно забивать ЖКТ барием. Вы сами прекрасно продемонстрировали как нельзя делать.
Я считаю, что малоопытная девушка справилась с таким букетом-винегретом очень прилично.
Так КОРАЛЛОВЫЙ КАМЕНЬ справа был?
НЕ Я!!!! Случай тяжелый и интересный, чтоб на будущее запомнилось. На критику реагирую спокойно, тем более, когда сама понимаю - за дело. ОГРОМНОЕ ВСЕМ СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ!
Ну Петрович, ну молодец - тактик.
Ну все на новенькую! Один Петрович сегодня добрый. Приболел. Да может у них очередь на КТ и запой у узиста?
Вообщем то коллега rentgengb1 правильно всё разъяснил, но и сдругой стороны ни кто и не наезжает на молодого специалиста КТ, поскольку интерпритация результатов была приближена к истене, а вот то, что пациентка , Валентин Львович, была в таком запущенном состоянии, исключим в данном случае абсцесс почки. Это вина амбулаторной службы, где были поликлинические терапевты с онкологами раньше. У меня на дежурстве, каждый раз всплывает онко-пациент, и мне приходиться отказывать в проведении экстренного МСКТ, это при условии тчательного изучении анамнеза.
Вы правы. в первую очередь виноват участколвый терапевт и "всеобщая диспансеризация", если по большому счету, то виноватых не найти
Выздоравливайте Петрович!
Спасибо, я уже в форме.
Коллеги, этот случай мне представляется сложным и не до конца прояснённым. Хотелось бы у автора и более опытных её коллег по КТ-диагностике спросить: часто ли видите газ в почке при абсцессе? Если газ в большом количестве попал в почку и паранефральную клетчатку (он ведь есть и там?) из перфорированной кишки, почему туда же не попал жидкий барий при ирригоскопии и позже (барий ведь долго оставался в кишке). А эти множественные отдельные пузырьки газа вне кишечника, про которые пишет Гончарова-Кураева - это что, много отдельных мелких дырок в кишке? наверное, должен бы и жидкий контраст выходить… Вообще кто-то видит барий вне просвета кишки и желудка? И почему при наличии газа в почке и паранефральной клетчатке его нет над печенью на рентгенограмме №1, это ведь стоя снято? Мне кажется более правдоподобным локальное газообразование в результате воспаления с участием анаэробной флоры. Ну а перфорация в многострадальной кишке могла возникнуть и позже. Даже и в ПАО, когда санитар промывал кишечник струёй воды из шланга, прежде чем подать его на стол главному диагносту - господину Прозектору.
Первый снимок после раздувания толстой кишки воздухом. Ваше мнение?