Сегодня у меня был ребёнок 12 лет, направленный детским хирургом по cito, из анамнеза указанного в мед.карте -беспокоит мягко-тканное образование в в/3 голени, которое увеличилось в размерах в течении 6-7 дней значительно, очень болезненное, к сожелению данного ребёнка сам не осмотрел, лобарант был новенький-снял отпустил, но вот снимочки:
Как видно по передне-наружной поверхности б/берцовой кости идёт остеолизис кортикального слоя в/3 диафиза, истончение кортикального слоя попередней поверхности в/3 диафиза м/берцовой кости, на этом фоне определяется мягко-тканный компонент, овойдной формы.
Я указал что рентген-картина соответствует мягко-тканной саркоме(лейомиосаркома, рабдосаркома, синовиальная саркома), порекомендовал проведение МРТ, но кажется уж выглядит всё печально. Онкологи скорее всего возьмут сходу биопсию.
Хотелось бы услышать Ваше мнение?
Согласен с Вами уважаемый коллега. Мнение Татьяны Валентиновны, в данном случае, будет весьма ценным.
Позвольте вопрос: почему Вы не думается об остеосаркоме?
Спасибо, я спросила для самообразования. У нас саркомы практически не встречаются, они идут прямяком в онкодиспансер.
А я согласна со всеми: да рентгенологическая картина более характерна для чего-то, растущего из мягких тканей в кость, например - злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Однако, совершенно не исключается ( и очень может быть) периферическая форма остеосаркомы или опухоль Юинга. Что касается динамики 6-7 дней, то она вообще более характерна для воспалительного процесса. Кстати, Виталий, а как давно было замечено это образование? Так что, коллеги, только биопсия в этом случае ответит что это.
P.S. Виталий, сделайте КТ, чтобы посмотреть насколько вовлечена в процесс м/берцовая кость.
Понятно, "вовлечение в процесс" м/берцовой кости на уровне "красных стрелок" с учетом "дифференциации" кортикального слоя. Совершенно непонятно состояние кортикального слоя на уровне "желтых стрелок".
Как я понял ребёнок заметил образование, ещё дней 6-7 назад, а сейчас обратились из-за болевого синдрома. По поводу МСКТ- скорее всего тоже проведём.
Был похожий случай, гистологически оказалось - PNET.
PNET - это опухоль Юинга
Процесс явно не недельной давности, такое натворить с трубчатой костью с наибольшей вероятностью может остеоенная саркома. В малоберцевой кости пока ничего явного не видно... Согласен с тактикой Татьяны Валентиновны.
Терминологические моменты - в данном очень интересном наблюдении более адекватен термин не остеолизис, а деструкция - разрушение кости с замещением патологической тканью. Термин остеолиз справедливее применять в тех случаях, когда кость разрушена, а наличия патологической ткани не предполагается - диабетическая артропатия, сирингомиелия с акроостеолизом и т.п.
Уважаемый коллега Шумаков, есть 2 термина: "остеолизис", применяемый при литической деструкции костей (деструкция ведь может быть и остеобластическая); и "остеолиз" - как раз в тех случаях, о которых пишете Вы.
Возразить нечего, примем к действию...
Процесс явно не недельной давности, такое натворить с трубчатой костью с наибольшей вероятностью может остеоенная саркома. В малоберцевой кости пока ничего явного не видно... Согласен с тактикой Татьяны Валентиновны.
Возможно остеосаркома, но повторюсь, что даже при периферической остеосаркоме характерно наличие париостита, какая то ведь реакция должна быть со стороны надкостницы,
Вот рентгенограммы юноши, у которого гистологически установлен PNET. Краевая деструкция кости, и был выраженный мягкотканный компонент.
Да, аналогия прослеживается. Понятно, что окончательное слово за биопсией.
Возможно остеосаркома, но повторюсь, что даже при периферической остеосаркоме характерно наличие париостита, какая то ведь реакция должна быть со стороны надкостницы,
Виталий, вы не правы: совершенно не обязательно наличие периостоза при остеосаркоме, может быть только очаг литической или бластической деструкции... в данном случае в диф. ряд можно добавить периостальную хондросаркому и фибросаркому, хотя эти заболевания характерны для старшего возраста. Но как я уже писала, в данном случае рентгеновский дифференциально-диагностический ряд неприлично длинен, слово за морфологами. Лично я склоняюсь либо к поверхностной низкодифференцированой остеосаркоме (я не выпендриваюсь, это нозология такая), либо к опухоли Юинга/PNET.
Вот рентгенограммы юноши, у которого гистологически установлен PNET. Краевая деструкция кости, и был выраженный мягкотканный компонент.
Ola-la, действительно похоже, но есть и отличия: в продемонстрированом Вами случае есть не только краевая, но и внутрикостная мелкоочаговая деструкция кости, т.е. можно сказать, что опухоль исходит из кости. А в обсуждаемом случае, рентгеновская картина более характерна для прорастания опухоли из мягких тканей в кость.
Татьяна, если Вы имеете в виду участки просветления по передней поверхности кости, то это не деструкция, это дефект съемки (данные снимки не качественные, поэтому я их оставила себе, а были и другие, без этих очажков), мягкотканный компонент располагался по задненаружной поверхности кости.
Ольга, я имела в виду отмеченые мной (красными, типа стрелками 
) очаги разрежения на фоне участка уплотнения в задне-наружных отделах проксимального метадиафиза, при этом у меня впечатление, что есть участки потери структуры кости, где четко не видны костные балки, хотя может это и дефект снимка...
У ребёнка уже взяли биоптат, хирург пропунктировал образование, получил жидкость белисоватого цвета. Теперь дело времени. Думаю ещё что погоречился с МРТ.
А Вы делали МРТ?
Он у нас записан на понедельник, с колегами дискуссия была по этому поводу, если взяли биопсию значит смысла нет проводить МРТ, объясняют это тем, что и так всё ясно, что образование злокачественное, ни чего нового якобы не увидим.
Фига себе ясно! а жидкость белого цвета окажется гноем? Другое дело, что МРТшники после биопсии часто не берут на исследование из-за того, что кровь искажает картину
P.S. в моей практике когда-то был случай: подозревалась опухоль Юинга бедренной кости, биопсия (по месту жительства) вышла пустая, сказали: и так понятно, что опухоль злокачественная, после ампутации будем выяснять гистологию; мамочка схватила ребенка и к нам, у нас сделали открытую биопсию, оказавшуюся фактически лечебной - остеомиелит!
Вот, вот, теперь совсем ничего не ясно.
Ну у нас пока ни кто ни собирается проводить ребёнку ампутацию, ждём гистологию, в вот наверное МРТ на МСКТ сменить будет скорее всего правильнее.
Информация лишней не бывает, если есть возможность - сделайте и то и другое
Позвольте вопрос: почему Вы не думается об остеосаркоме?
Реакции надкостницы ни какой нет, идёт просто остеолизис, на снимках видно мягко-тканный компонент, да и за такое время динамики остеосаркомы я ни когда не слышал, возможно я ошибаюсь.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии - им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика - тебе необходимо решать головоломки."