Пациентка, 52 лет. Беспокоят постоянные боли в коленном суставе. Выполнена МРТ. Заключение: "остеосаркома бедренной кости".
Ваше мнение, коллеги?
Здравствуйте Татьяна Валентиновна!
Есть в нашей классической рентгенологии непоколебимый закон - не менее двух проекций! По всей видимости, Вы воложили не все? Если все, то только - "проза" - на фоне кости - "пляма"...
не сомневайтесь - пляма в кости. Могу выложить аксиальные и саггитальные срезы - та же пляма только в профиль. Или все-таки рентгенограммы?
Ой сомневаюсь я уважаемая Татьяна Валентиновна, что "пляма" в кости. Не плохо было бы и пляму в профиль зреть для общего развития.
А, рентгенограммы, то комфортнее, родное...
Так то в классической, Валентин Львович, а здесь - томография, т.е. срезы. так что не сомневайтесь - пляма в кости. Могу выложить аксиальные и саггитальные срезы - та же пляма только в профиль. Или все-таки рентгенограммы?
Вот, и наши МРТ-ологи тоже молчат, тоже рентгенограммы хотят узреть.
А мне как раз интересно мнение МРТ-ологов )))
Значит нужно ждать.
На самом деле никого томить и проверять не буду. Цель этой демонстрации другая: показать важность приемственности методов и необходимости конкретизации дианостической задачи.
Поэтому, выкладываю рентгенограммы, после которых, диагноз, думаю, ясен и можно подробно разобрать случай.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | image8.jpg | 102.38 кб |
 | image9.jpg | 117.19 кб |
Совсем не похожа на саркому. Эксцентрчно расположенное образование гетерогенной структуры , с четким контуром, без перифокальной реакции костного мозга-похожа не энхондрому.
Остеосаркому поставили?
На мой взгляд здесь "хрящевая матрица", может хондросаркома?
Мне кажется на остеосаркому не похоже... Пока печатал, появились новые посты... честно не видел позиции Ирены и Валентина Львовича. Больше похоже вот на это... Хотя DDX энходрома и остеосаркома...
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | novyy_tochechnyy_risunok.jpg | 96.23 кб |
Мне кажется на остеосаркому не похоже... Пока печатал, появились новые посты... честно не видел позиции Ирены и Валентина Львовича. Больше похоже вот на это... Хотя DDX энходрома и остеосаркома...
Где "картиночку" похитили коллега?
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 2.ho_.slayd29.jpg | 90.3 кб |
Кстати, вот еще "хреновина с морковиной".
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.hrenovina_s_morkovinoy..jpg | 22.08 кб |
это не хреновина, а небольшая остеохондрома (экзостоз)
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | image91.jpg | 23.52 кб |
Где "картиночку" похитили коллега?
Отсюда: http://www.radiologyassistant.nl/en/4bc9a97980036#p4bc9ac9016fbe
Это я знаю уважаемая Татьяна Валентиновна (по поводу ссылки). Просто на сайте (нашем) есть и это и кое что еще и кое, что другое...
Вы все правы, коллеги... На рентгенограммах виден хрящевой матрикс. Похоже на энхондрому. Теперь вспоминаем признаки озлокачествления энхондромы в длинных трубчатых костях (прекрасно изложены в монографии Кочергиной): вздутие, узурация, истончение или разрушение коркового слоя. Если приглядеться подозрительный участок можно найти на рентгенограмме по внутренней поверхности. Но зачем? возвращаемся к МРТ...
На мой взгляд, "зло", локальное разрушение "кортикала".
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.hondros..jpg | 34.1 кб |
 | 3._hondros.mage1_4.jpg | 34.5 кб |
 | 4._hondroz.image3_0.jpg | 31.17 кб |
А. это что? Продолжение роста?
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 5..hondroz.mage2_5.jpg | 32.69 кб |
Мы такие изображения совершенно не видим. Интересно, а на МРТ, может коллеги МРТ-ологи подскажут очаги некроза в патологическом образовании есть?
Теперь вспоминаем признаки озлокачествления энхондромы в длинных трубчатых костях (прекрасно изложены в монографии Кочергиной): вздутие, узурация, истончение или разрушение коркового слоя.
Да, это видно, и "отслоенная" надкостница в виде "козырька" тоже видна.
Мы такие изображения совершенно не видим. Интересно, а на МРТ, может коллеги МРТ-ологи подскажут очаги некроза в патологическом образовании есть?
Слайд действительно с "ассистентарадилога", конкретнее со страницы заботливо заранее сохраненной мною в буке...
Nnemo, у меня к Вам другой вопрос, как к специалисту МРТ: можно ли дифференцировать хрящевой или костный матрикс? Насколько я понимаю физику метода, это сомнительно?
Nnemo, у меня к Вам другой вопрос, как к специалисту МРТ: можно ли дифференцировать хрящевой или костный матрикс? Насколько я понимаю физику метода, это сомнительно?
А, всегда ли мы можем узреть "матрикс"?
Всегда, в смысле когда он есть? На рентгенограммах - нет, только когда кальцифицируется, а вот на КТ/МРТ -много чаще, по плотности: можно видеть мягкотканный компонент (mass), также дифференцировать газ/жидкость, а кальцификация видна намного раньше, чем на рентгене.
Мой вопрос, однако, о данном конкретном случае, где на рентгене хрящевой матрикс сомнений не вызывает..
tatyana, во первых спасибо за "специалиста". Аванс слишком велик для меня... Чтобы его оправдать прийдется посидеть, подумать...
tatyana, Валентин Львович, не готов ответить слету по причине, указанной мною ранее (минимальное количество пациентов данного профиля)... В принципе кость и хрящ достаточно хорошо дифференцируются на МРТ (в особенности если брать во внимание обычные их состояния). Есть даже специальные последовательности для визуализации и картирования (в том числе цветного) хряща (к примеру CISS & DESS - расширенный пакет 3D-визуализации с высоким пространственным разрешением для ортопедии у Siemens) другие компании также обладают steady state ИП), да истончение костных пластинок, нарушение трабекулярной структуры на 1,5 Тл, а уж тем паче на 3,0 Тл машинах с хорошими градиентами и катушками отлично визуализируется... Это то, что можно выдать заочно... Остальное - надо подумать...
Вот слайд из Diagnostic imaging "Orthopaedics" от Stoller... Получается, что матрикс- отдан на откуп РКТ, а МРТ в большей степени предпочтительно для диагностики интрамедуллярного распространения и его взаимоотношения с нейроваскулярным пучком... правда книга датирована 2004 годом...
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | hondrosarkoma2.jpg | 125.43 кб |
Конечно, все это хорошо. Но, я понимаю, что основной Вашей идеей, по большому счету, уважаемая Татьяна Валентиновна было показать целесообразность приемственности, так сказать, обязательный алгоритм в диагностике заболеваний костей и суставов, тактический алгоритм?
Возможности КТ сомнений не вызывают, и в данном случае КТ, на мой взгляд, было бы предпочтительнее. Но в прошлом году на RSNA я слушала любопытный доклад по МR-диагностике остеобластом, хондробластом и энхондром, причем утверждалось, что MR позволяет раньше, чем КТ выявлять и дифференцировать эти опухоли именно по матриксу. У меня это вызвало большие сомнения.
А, у меня родился в связи с этим случаем вопрос. Я представил, что этак лет 10 тому, конечно, даже при постановке наиболее вероятного диагноза, к примеру в клинике, где Вы работаете, или в головном институте была бы проведена биопсия, или оператор взял на стол такого пациента без биопсии?
И, второй вопрос, с учетом представленного Вами случая. Я понимаю, что путь случая был - Р-граммы - МРТ. Возможно и другое - Р-граммы - КТ - МРТ. Перед "операцией" биопсия будет проведена?
Возможности КТ сомнений не вызывают, и в данном случае КТ, на мой взгляд, было бы предпочтительнее. Но в прошлом году на RSNA я слушала любопытный доклад по МR-диагностике остеобластом, хондробластом и энхондром, причем утверждалось, что MR позволяет раньше, чем КТ выявлять и дифференцировать эти опухоли именно по матриксу. У меня это вызвало большие сомнения.
Вы правы коллега!
Опыт имеется. Когда ставится методика "на диссер" она всегда работает. Вопрос? Почему?
И. почему, потом, у других "эта" методика перестает работать. Вопрос?
Вот у Шумакова А.В. и у меня методика электрорентгенографии работала, и хорошо работала, а другие хаяли, и хаятелей было больше. Вопрос?
Спасибо за вопрос, Валентин Львович! Позвольте приступить к разбору полетов.
Для начала небольшая вводная информация:
1. Хондросаркома и остеосаркома - две большие разницы в плане лечения. При остеосаркоме лечение начинают с химиотерапии, хондросаркома лечится только хирургически, к химиотерапии не чувствительна.
2. При биопсийному материалу бывает очень сложно дифференцировать хондросаркому и хондробластический вариант остеосаркомы. В таких случаях обязательно учитывается рентгенологическая картина. Вообще, это правило при диагностике опухолей костей - учет в комплексе клинико-рентгено-морфологических данных.
3. Одна из самых сложных проблем, как у морфолога, так и у рентгенолога: диф. диагноз между энхондромой и высокодифференцированной хондросаркомой.
Т.о. доктор МРТ безусловно молодец, что увидел признаки злокачественности. Но, полагаю, конкретная нозология, была высталена на основании не объективных, а субъективных факторов, даже без учета возраста и локализации. Конечно, если бы лечение основывалось только на основании заключении "самого-самого" метода, это было бы ошибкой (см. п.1)
Рентген проясняет картину: понятно, что опухоль хрящевая, наиболее вероятна энхондрома, но есть признаки вероятной малигнизации. Вот здесь как раз необходимы дополнительные методы, такие как КТ/МРТ, позволяющие достоверно выявить те признаки малигнизации, которые я указывала выше, + при МРТ - инфильтрацию костного мозга.
Теперь отвечаю на Ваш вопрос: лет 10 назад (так понимаю, что КТ/МРТ по условию задачи еще не изобрели) заключение по рентгенограммам было бы такое же. Сделали бы краевую резекцию (т.е. фактически эксцизионную биопсию) с лечебно-диагностической целью, по результатам исследования операционного материала - либо расширили операцию, либо оставили под наблюдение, такой вариант приемлем в некоторых случаях даже при хондросаркоме
Уважаемая Татьяна Валентиновна!
Спасибо за случай. «Ваши случаи» - это всегда учеба на высоком уровне. Но, Ваши случаи не только учеба, это возможность подумать, переосмыслить, усомниться. Конечно, Ваши случаи заставляют всех нас задуматься, о том уровне знаний, которым мы располагаем, который нам «дают» на тех или иных «курсах», как дают и кто даёт.
У меня всегда возникает ирония (на конференциях) наших областных онкологических боссов, когда они говорят о ранней диагностике, в частности «костной онкологии». Возникает вопрос, а можем ли мы, на глубокой периферии, располагая тем, чем располагаем, и, занимаясь всем и вся (общая патология) своевременно диагностировать «такое». Порой возникает ярость, когда начинается «песня» о том, что есть у нас в областном центре, и то, и то… Пациент к «ним» сможет попасть только от нас…, а у нас…в квартире газ, вот…
Спасибо за случай.
Цит.:
"Рентген проясняет картину: понятно, что опухоль хрящевая, наиболее вероятна энхондрома, но есть признаки вероятной малигнизации. Вот здесь как раз необходимы дополнительные методы, такие как КТ/МРТ, позволяющие достоверно выявить те признаки малигнизации, которые я указывала выше, + при МРТ - инфильтрацию костного мозга."
Инфильтрация чем? А, может это парапроцесс, как параканкрозная пневмония при раке лёгкого? А?
Татьяна Валентиновна!
А, чем мезенхимальная хондросаркома отличается от "просто хондросаркомы"?
Спасибо за случай. «Ваши случаи» - это всегда учеба на высоком уровне. Но, Ваши случаи не только учеба, это возможность подумать, переосмыслить, усомниться. Конечно, Ваши случаи заставляют всех нас задуматься, о том уровне знаний, которым мы располагаем, который нам «дают» на тех или иных «курсах», как дают и кто даёт.
- "Не надо ждать милости от природы", "ищите и обрящете"
У меня всегда возникает ирония (на конференциях) наших областных онкологических боссов, когда они говорят о ранней диагностике, в частности «костной онкологии». Возникает вопрос, а можем ли мы, на глубокой периферии, располагая тем, чем располагаем, и, занимаясь всем и вся (общая патология) своевременно диагностировать «такое». Порой возникает ярость, когда начинается «песня» о том, что есть у нас в областном центре, и то, и то… Пациент к «ним» сможет попасть только от нас…, а у нас…в квартире газ, вот…
Спасибо за случай.
А что здесь "такого"? Вся диагностика - по рентгену. Рентгенография является самым доступным, простым, дешевым и самым информативным методом диагностики опухолей костей. Я когда-то проводила анализ причин поздней диагностики. Так вот, основная причина - не делают рентген! Лечат (НПВП, физиотерапия), пока не вырастет... Вторая причина - сужение, ограничение зоны исследования, что видимо связано с экономией пленки. И только третья причина - неправильная трактовка, "неведенье и невиденье"
Что касается ранней диагностики: МРТ является отличным методом ряда опухолей костей (опухоль Юинга, лимфома, остеосаркома, мтс), посколько позволяет увидеть опухолевую инфильтрацию раньше, чем деструкция баллок выявляется рентгеновскими методами (это я отвечаю на Ваш следующий вопрос). Поэтому, при настораживающей клинике и отсутствие изменений при рентгеновских исследованиях МРТ показана.
Татьяна Валентиновна!
А, чем мезенхимальная хондросаркома отличается от "просто хондросаркомы"?
двумя компонентами: хондроидным и мезенхимальным, более злобным течением. А вообще это выделение больше гистологическое и имеет прогностическое значение, а по рентгену такое заключение не стоит давать
Спасибо Татьяна Валентиновна!
Прекрасное время наступает для наших молодых коллег МРТ-тологов. Они будут первыми, и в накапливании знаний, и накоплении образов (ведь базового фундамента по ряду, большому ряду нозологий) нет. На мой взгляд, каждое МРТ исследование, проведенное творчески нашими молодыми коллегами - это действительно ИССЛЕДОВАНИЕ, и грани между повседневной работой и исследованием фактически нет.
Дай Вам Бог коллеги МРТологи!
Вот тоже случай "красивый". Мальчик 13 лет - на фоне полного благополучия упал, ударил колено, констатировали повреждение связок - наложили гипс... Через 2 недели гипс сняли - увидели припухлость коленного сустава. .. От даты травмы до представленного МРТ прошло 4 недели. Диагноз верифицирован....
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | avpv0013.jpg | 11.13 кб |
 | avpv0015.jpg | 11.18 кб |
 | avpv0016.jpg | 10.61 кб |
 | avpv0017.jpg | 11.11 кб |
 | avpv0018.jpg | 10.5 кб |
 | avpv0019.jpg | 10.34 кб |
 | avpv0020.jpg | 10.13 кб |
 | bbb_0026.jpg | 10.66 кб |
 | bbb_0027.jpg | 10.7 кб |
 | bbb_0028.jpg | 10.46 кб |
 | bbb_0029.jpg | 10.38 кб |
 | bbb_0030.jpg | 10.22 кб |
 | bbb_0031.jpg | 9.94 кб |
 | bb_0001.jpg | 9.26 кб |
 | bb_0002.jpg | 9.87 кб |
 | bb_0003.jpg | 9.51 кб |
 | bb_0004.jpg | 10.07 кб |
 | bb_0005.jpg | 9.7 кб |
остеосаркома?
остеосаркома?
Вот нашел. Хондросаркома из остеохондромы.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.iz_.risunok1.jpg | 6.76 кб |
 | 2.iz_.risunok2.jpg | 6.91 кб |
Вот тоже случай "красивый". Мальчик 13 лет - на фоне полного благополучия упал, ударил колено, констатировали повреждение связок - наложили гипс... Через 2 недели гипс сняли - увидели припухлость коленного сустава. .. От даты травмы до представленного МРТ прошло 4 недели. Диагноз верифицирован....
Тоже не хило -
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.neh_.risunok3.jpg | 4.01 кб |
 | 2.neh_.risunok4.jpg | 5.25 кб |
Так то в классической, Валентин Львович, а здесь - томография, т.е. срезы. так что не сомневайтесь - пляма в кости. Могу выложить аксиальные и саггитальные срезы - та же пляма только в профиль. Или все-таки рентгенограммы?
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"