Пациент в тяжелом лежачем состоянии, резкое ухудшение 2 недели назад, прогрессирует. В конце 70годов лечился от туберкулеза легких. С 80гг время от времени наблюдается у невропатолога: нарушение сна, утомляемость, головные боли. На рентгенограммах от 03года выраженные фиброзные изменения, в верхушках множественные очаги (похоже на перенесенный tbs), в корне левого легкого от 10года какая-то не очень ясная маленькая тень/тяж, от 11 года там же большое 5-7 см плотное образование (похоже на центральный рак). И вот такая голова.
Трудненько нам, классикам, нету полёта, нет и специальных знаний. По аналогии, сходству ориентируемся. Вот нашел у себя в "загашнике", на мой взгляд "аналогичный случай".
.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.m.slayd110.jpg | 70.58 кб |
 | 2.m.slayd111.jpg | 51.82 кб |
 | 3.m.slayd112.jpg | 68.99 кб |
 | 4.m.slayd113.jpg | 66.36 кб |
 | 5.m.slayd114.jpg | 64.18 кб |
 | 6.m.slayd115.jpg | 70.13 кб |
 | 7.m.slayd116.jpg | 61.63 кб |
Несочтите за назойливость, unre ALL, а возможно ли увидеть другие проекции этого исследования?
По мне выглядит как опухоль, на Т2 туберкулезные дела дали гиперинтенсивный сигнал, однако для полной уверенности надо провести диффузно-взвешенную последовательность, если усиление сигнала будет только по периферии или вообще нет усиления то вероятнее всего опухоль, если усиление сигнала по всему образованию то уж точно воспалительный процесс (tbc?), что врядли...
«Все мысли, мысли в голове…..А где ж еще то?»
Во-первых сразу же смущает диф.ряд "mts, tbc". Слишком редко встречается единичный метастаз или туберкулезное поражение ГМ таких больших размеров.
Во-вторых несоизмеримость размеров поражения и выраженности перифокальной реакции. Как метастатическое поражение так и туберкулезное, да еще таких размеров, должны сопровождаться выраженным отеком. Далее о самой перифокальной реакции. Вы полагаете, что это «отек»? Но учитывая столь незначительную выраженность реакции, не формирующейся ли это перитумарозный глиоз от длительной компрессий мозговой ткани.
В-третьих туберкулезное поражение ГМ проявляется в двух формах: это туберкулезный менингит, что мы сразу исключаем, и туберкулома - инкапсулированный очаг казеозного некроза. Туберкулома имеет довольно толстую капсулу и гораздо более неоднородную структуру, чем на представленных снимках. Кстати и для mts-поражения характерна более гиперинтенсивная структура по Т2 ВИ. Теперь о накоплении К/В: в случаи с туберкуломой это должно быть кольцевидное контрастирование, т.е накопление идет по капсуле (сам некроз копить контраст не может!!!!!!!), для метастазов характерен и кольцивидный тип накопления и диффузный. Ни тот ни другой вразумительно в данном случаи не прослеживается.
Далее, такие мелочи, как гистологическая верификация объемного образования легких. Была ли она? Если да, то каковы её результаты? Если Сr тогда вопрос снимается с повестки дня. Если нет, до при длительном туберкулезном анамнезе, лимфогенное распространение процесса приводит к вовлечению бифуркационных, паратрахеальных и шейных лимфоузлов.
Исходя из этого меня интересуюсь нет ли связи образования с ТМО в конвекситальных отделах либо в области основания? Если таковая отсутствует, то вариант оболочечного поражения снимается. Но диффиренциальный ряд «mts, tbc?» лично для меня под большим вопросом.
Спасибо за ответ. Пардон, ну очень тяжело вы рассуждаете.
Слишком редко у Вас- это не значит слишком редко у всех. Обращаю ваше внимание, что уважаемый Валентин Львович представил иллюстрацию - размер не намного меньше. Выложил, причем, сразу же. Будем помягче- не характерен.
у этих нозологий он разный по сути. Старый туберкулез может быть и без отека.
Да, и если не сложно - покажите диффузное накопление при метастазах.
Зачем говорить подобные вещи, я не понимаю. Я подробно описываю в легких рентгенологическую картину - при том, вы полагаете, что на руках есть верифицированный диагноз? Говорить заученными фразами, не применяя их к месту и времени - есть непозволиительная роскошь. Я написал наверху анамнез. Прочитай еще раз. Шутка в том, что он такой- какой есть, пациент ушел, а что есть- наводит на размышления. Повторяю, рентгенологически в легких картина ОЧЕНЬ похожа на центральный рак легкого, выросший за ~год. Бронхоскопию не провели из-за тяжести состояния.
Напоследок, я окончательно потерял логическую нить ваших рассуждений. Ведь если
то зачем тогда все эти инсинуации
Слишком редко встречается единичный метастаз
Но диффиренциальный ряд «mts, tbc?» лично для меня под большим вопросом.
Какое там оболочечное поражение, вы о чем вообще.... Шар в пол-головы здесь.
Ну и, конечно, несказанно нравятся рассуждения "лично для меня под большим вопросом". Как это мило. Это по-нашему :) А предложить ХОТЬ ЧТО-НИБУДЬ свое, кроме того, что намекнуть "мол вы нифига" - как у нас с этим ? :) Есть 2 основные патологии, которые мы совершенно обоснованно с учетом всех имеющихся данных рассматриваем на предмет диссеменации - и вдруг сказать, что это все не то, тут совсем другое, и при этом не упомянуть даже в каком направлении другое, я уж не говорю о конкретных нозологиях это, извините, epic fail. Напоминает мне кое-что :)
Да уж, не убедили за другими проекциями лезть :)
С Уважением
Белый Медведь плохо переносит жару
. Не понимаю в МРТ, но вроде нашла похожие изображения. http://www.radiologyassistant.nl/en/47f86aa182b3a
Перевод Гугла, я не при чем. Может, кроме тбс и мтс, есть другие варианты? Только сильно не рычать))
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 33.png | 149.4 кб |
Медведь не рычит, медведь работает :))
Давайте я Вас научу :) Тяжело только первые 60 лет, дальше легче). Серьезно, выкладывайте )
Кстати, последняя картинка в тему. Инфильтративный рост. Может оказаться и так. Только структура у них разная, это смущает, и накопление контраста разное: 3й снимок у меня - накопление по периферии, значит есть некий контур у образования - и правый нижний на 33.png, сравните. Такое хаотичное усиление как на 33.png как раз и говорит об инфильтративном росте, растет куда попало, без четкой границы.
Может, конечно, и что-то другое... В медицине встречается все, это я уже давно понял. Только не могу придумать в данном случае куда еще приложиться.
Подозревал, что в гугле полно китайцев :)
"Давайте я Вас научу :) Тяжело только первые 60 лет, дальше легче). Серьезно, выкладывайте )"
Так можно выложить изображения?
Нужно.
))
Вы тоже хотите научить Людмилу Григорьевну? :)
Выкладывайте, количество-мало, качество-много, а то запутаемся. Желательно с интересующими вопросами, что бы легче начать. Задайте их себе, попробуйте ответить, после постараемся разобраться вместе.
P.S. от у нас еще одна мега голова прошла, в понедельник попробую выложить
Я никого не хочу научить, я просто сам хочу иметь хотя бы малое представление об этом чудесном методе.
Вопрос один - что это, или д/д ряд.
1. Серия.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.110322-3.jpg | 49.43 кб |
 | 2.110322-4.jpg | 49.48 кб |
 | 3.110322-15.jpg | 61.96 кб |
 | 4.110322-23.jpg | 46.22 кб |
 | 5.110322-25.jpg | 50.01 кб |
 | 6.110322-27.jpg | 54.1 кб |
 | 7.110322-34.jpg | 58.29 кб |
 | 8.110322-36.jpg | 59.29 кб |
 | 9.110322-37.jpg | 61.07 кб |
2. Серия.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 11.110319-21.jpg | 48.94 кб |
 | 12.110319-43.jpg | 43 кб |
 | 13.110319-29.jpg | 41.49 кб |
 | 14.110319-51.jpg | 49.61 кб |
 | 15.110319-20.jpg | 53.04 кб |
 | 16.110319-6.jpg | 50.19 кб |
 | 17.110319-54.jpg | 49.34 кб |
 | 18.110319-22.jpg | 48.25 кб |
 | 19.110319-9.jpg | 54.72 кб |
 | 20.110319-44.jpg | 39.82 кб |
 | 21.110319-81.jpg | 53.93 кб |
 | 22.110319-89.jpg | 46.96 кб |
 | 23.110319-43.jpg | 58.52 кб |
 | 24.110319-100.jpg | 44.87 кб |
 | 25.110319-30.jpg | 44.8 кб |
 | 26.110319-103.jpg | 40.46 кб |
 | 27.110319-35.jpg | 30.64 кб |
3. серия.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 28.110322-1.jpg | 47.88 кб |
 | 29.110322-2.jpg | 47.2 кб |
 | 30.110322-3.jpg | 49.43 кб |
 | 31.110322-4.jpg | 49.48 кб |
 | 32.110322-5.jpg | 50.87 кб |
 | 33.110322-6.jpg | 52.28 кб |
 | 34.110322-7.jpg | 53.61 кб |
 | 35.110322-8.jpg | 52 кб |
 | 36.110322-9.jpg | 46.77 кб |
На КТ-сфеноидит,этмоидит,на МРТ то же самое, осложненное абсцедированием (как подписано на снимке 23.110319-43.jpg).
Что касается случая,представленного unre_ALL- это может быть и атипичный МТС из легкого, и первичная опухоль (насчет ТБЦ промолчу-,размеры неправдоподобно большие,хотя всякое бывает).Примеры из "Диагностической радиологии" КорниенкоВ.Н. и Пронина.И.Н.
А вообще, мне нравится выражение, прочитанное в одной из книг Е.Гришковца (не врача) : "Не надо лучше, чем надо".Переводя в плоскость лучевой диагностики скажу-не надо преувеличивать возможности даже самых современных методов,слишком много вариантов у самых разных патологических процессов,оставляйте диффряд-надо и лечащим врачам дать подумать .
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | mts.jpg | 351.79 кб |
 | gliosarkoma.jpg | 337.37 кб |
Это понятно (про абсцессы). А абсцессы типичные (характерные)?
По мне, так самые,что ни на есть характерные-особенно при Т1-ВИ с в/в усилением-контрастное вещество накапливается в капсуле абсцесса,окрашивая ее в белый цвет,центральная часть остается жидкостной(темный цвет).А в чем подвох?
А, в самом мозгу все "леге артис"?
Вижу отек в лобной доле и вокруг гиппокампа. Пора брать помощь клуба?
Вижу отек в лобной доле и вокруг гиппокампа. Пора брать помощь клуба?
Да, это и непонятно, учитывая это, и выставил иллюстрации.
Почему бы не расценить это как перифокальный отек вокруг абсцесса?
Я, в КТ и МРТ ни черта не смыслю, вот и обращаюсь к коллегам с вопросом.
Согласен. Воспалительный процесс, начавшийся в одной из придаточных пазух слева, распространившийся на все остальные (решетку, гайморову, основную, лобную), я бы сказал - левосторонний пансинусит. Прорвался в орбиту, видим ретробульбарный абсцесс (15.110319-20jpg). Самый кашмар - это наличие внутримозгового абсцесса (12.110319-43, 18.110319-22, 20.110319-44, 22.110319-89.jpg.). Даже есть минимально выраженные признаки начинающегося дислокационного синдрома.
Учитывая выраженность процесса, немного (немного) смущает отсутствие жидкости, скажем, в гайморовой пазухе, при этом видим выраженную гиперплазию слизистой ее стенок . Есть мнение, что жидкость более характерна для острого периода, а здесь, на мой взгляд, самый что ни на есть острый. Хотя встречал и другое мнение, в сети описаны случаи, когда рентгенологи ставили по МРТ в гайморовых уровень жидкости, рекомендовали пунктировать, а на пункции жидкости обнаружено не было, что вызывало резкое юридическое недовольство по отношению к врачам.
На 22.110319-89.jpg виден более яркий вокруг внутримозгового, вот он перифокальный, а от него некая дорожка к большому и более бледному отеку, скорее всего, другого генеза. Какого? Учитывая локализацию- белове вещество, а так же прожилки накопления контраста в нем (12.110319-43), говорящие о нарушении ГЭБ, предположу, что это вазогенный отек.
И/или обсеменение по оболочкам. Ситуация катастрофическая.
Спасибо!!!
Ещё одна "непонятка".
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 21.dsc50624.jpg | 44.99 кб |
 | 22.dsc50626.jpg | 47.36 кб |
 | 23.dsc50632k.jpg | 53.9 кб |
 | 24.dsc50634k.jpg | 52.54 кб |
 | 25.dsc50640.jpg | 43.02 кб |
 | 26.dsc50642.jpg | 47.4 кб |
 | 27.dsc50651.jpg | 35.67 кб |
 | 28.dsc50654.jpg | 44.56 кб |
Продолжение непонятки...
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 29.dsc50655.jpg | 44.08 кб |
 | 30.dsc50656.jpg | 41.99 кб |
 | 31.dsc50659.jpg | 42.87 кб |
 | 32.dsc50660.jpg | 42.07 кб |
 | 1.n.dsc50663.jpg | 35.53 кб |
 | 2.n.dsc50665.jpg | 37.77 кб |
 | 3.n.dsc50667.jpg | 40.29 кб |
 | 4.n.dsc50669.jpg | 40.3 кб |
Анамнез, конечно неизвестен? :-)
Придется пофантазировать-навскидку-ЧМТ, оперативное вмешательство по любому поводу, синусит. В левой лобной доле-образование смешанной структуры (есть капсула, воздух и жидкость- вероятно кровь и (или) гной. Кроме того, на снимках 22.dsc50626.jpg и 24.dsc50634k.jpg между более крупным образованием и костью визуализируется отделенное от него тонкостенной капсулой (или твердой мозговой оболочкой) жидкостное содержимое, интенсивно накапливающее контрастное вещество. Ну и конечно-перифокальный отек,масс-эффект. Мне кажется правдоподобным абсцесс с дочерним абсцессом,либо эпидуральной эмпиемой.
Жду подхода "свежих голов"!
Травм, операций не было. Лор-заболеваниями не болел.
[quote=unre_ALL]
Пациент в тяжелом лежачем состоянии, резкое ухудшение 2 недели назад, прогрессирует. В конце 70годов лечился от туберкулеза легких. С 80гг время от времени наблюдается у невропатолога: нарушение сна, утомляемость, головные боли. На рентгенограммах от 03года выраженные фиброзные изменения, в верхушках множественные очаги (похоже на перенесенный tbs), в корне левого легкого от 10года какая-то не очень ясная маленькая тень/тяж, от 11 года там же большое 5-7 см плотное образование (похоже на центральный рак). И вот такая голова.
Вероятнее всего- метастаз!
Травм, операций не было. Лор-заболеваниями не болел.
Да уж.. Мощно.
Вижу образование с капсулой, уровнем жидкости, светлым геморрагическим компонентом и газом(всегда черный) наверху, из чего следует мысль о сформировавшемся абсцессе с аэробной флорой.
Не совсем согласен с коллегой насчет "жидкостного содержимого, накапливающий контраст" внутри образования. В режиме Т2 жидкость, как правило, выглядит светлой, а пристеночный компонент на том же снимке гипоинтенсивный. Не характерный для жидкости темный сигнал, а так же выраженное накопление парамагнетика , все же более характерное для ткани, чем для жидкости, позволяют сделать вывод о том, что это некий мягкотканный субстрат. Дальше самое интересное... что делать, куда бежать :). Умозрительно он один, без окружающих его чудес напоминает менингиому.... Менингиома, осложнившеяся абсцессом? Странно все это... Тем не менее, учитывая выпуклую форму с широким основанием "маленького", и как бы на нем/вокруг него расположенного "большого" можно сделать смелое предположение, что "маленький" первично, "большой" вторично. Может и 2 разных по времени абсцесса, первый из которых с наличием активной грануляционной ткани, потому и накапливает.
Менее вероятно - паразитарное поражение.
Говорите правильный ответ :)
Вы правы - "Я то думал это в чистом виде научные изыскания по картинкам."
Так оно и есть.
Правильный ответ - "Метастаз меланомы", похоже, или нет?
Оно-то конечно, большая часть метастазов и абсцессов в головном мозге-близнецы-братья,но откуда газ? Кто-нибудь даст правдоподобное объяснение? Я придумал такое: делали стереотаксическую биопсию и занесли воздух :-)
А вообще-то метастаз меланомы отличается от других тем,что может быть гиперинтенсивным при Т1-ВИ и изо-гипоинтенсивным при Т2-ВИ-тогда как с остальными МТС обычно наоборот- "вследствие присущего опухоли парамагнитного эффекта, обусловленного наличием меланина"(цитата из"Диагностической радиологии"Корниенко В.Н и Пронина И.Н)
Вот нашел еще одну иллюстрацию метастаза меланомы.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 111.metastazslayd236.jpg | 48.69 кб |
Вот это номер. Ынтересно то как... ни разу такой меланомы не видел.
А может абсцесс и занесли.
Чеснгря, я других и не видел. Всегда светлые на Т1ВИ, много (голова, печень), не большие по размеру... мож какая атипичная?
А еще?
Сегодня, "болтаясь" по всевозможным интернет-ресурсам, наткнулся на интересную иллюстрацию. Сначала, будучи профаном в этой высокой области, для себя подумал, что "это" макроаденома гипофиза...
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.mm_.risunok1.jpg | 33.73 кб |
 | 2.mm_.risunok2.jpg | 32.58 кб |
 | 3.mm_.risunok5.jpg | 36.03 кб |
 | 4.mm_.risunok6.jpg | 38.98 кб |
Но, динамика через 6 лет изумляет!
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 5.mm_.risunok7.jpg | 33.37 кб |
 | 6.mm_.risunok8.jpg | 31.88 кб |
 | 7.mm_.risunok9.jpg | 31.08 кб |
 | 8.mm_.risunok10.jpg | 35.9 кб |
 | 9.mm_.risunok11.jpg | 31.14 кб |
 | 10.mm_.risunok12.jpg | 28.25 кб |
 | 11.mm_.risunok13.jpg | 36.03 кб |
 | 12.mm_.risunok14.jpg | 32.35 кб |
 | 13.mm_.risunok16.jpg | 33.99 кб |
Краниофарингиома?
Случай озаглавлен, как "Меланоцитома" (меланома).
В моей практике КТ-врача была похожая КТ-картина образования головного мозга- состояние после ПХТ внутримозговой опухоли с присоединением анаэробной инфекции (снижен иммунитет).
редкий сулчай, из оболочек скорее всего
Возможно, а о чем Вы думаете? Я к тому, что сброс снимков мне обходится в 4-5 стадий. Расскажите, что ожидаете там увидеть, и что именно Вас смущает? Лично меня -отсутствие выраженного масс-эффекта. На снимках представленных уважаемым Валентином Львовичом патология как-раз таки укладывается в метастатическое поражение. Здесь же- огромный размер, минимально выраженный перифокальный отек от сдавления, а на представленных сканах срединная линия вообще не смещена. Ниже она уходит влево до 5 мм. Сказать куда подевался весь объем, если это мтс- затрудняюсь. Разве что в расширенную на фоне атрофии сильвиевую щель, если она была такая же, как слева. Отсюда и возникли сомнения, а не туберкулема ли это с расплавленным веществом г.м. внутри. Да и контраст как-то вяленко идет, не по-злому.
Дело ясное, что дело темное.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.