Мужчина 37 лет. Травму отрицает. Верификации нет, и неизвестно, будет ли. Думаю на остеосаркому. Характерно ли такое распространение до L3?
Лежал около месяца в другом ЛПУ, парез, отек конечности, преходящий парез другой конечности, худеет, слабость. К нам однократно в январе привозили на КТ головного мозга для исключения инсульта - исключили. Поступил вчера, в направлении "заболевание спинного мозга?", направлен на КТ грудного и поясничного отдела и таза для исключения мтс в позвоночник и перелом шейки правого бедра. В позвоночнике деструкции не нашла. Анализов пока тоже нет. Температура в норме.
Контраста не будет, нет полиса. В область на МРТ не поедет, денег нет.
"Думаю на остеосаркому."
Шикарные иллюстрации! По всей видимости, уже и "мета"?
Не знаю на счет легких, Валентин Львович, должны сегодня сделать рентгенографию. Но в региональные лимфоузлы написала - паховые, подвздошные, под бифуркацией аорты...
Может, и остеохондросаркома, не знаю!
А, в кости, которые отобразились?
Мне кажется, что это не метастазирование, а прямое прорастание.
прямое прорастание.
полностью согласен
Может, и остеохондросаркома, не знаю!
"Остеохондросаркома" - безусловно новая нозология! Если хондросаркома состоит из 2-х компонентов: хондросаркома + ЗФГ или остеосаркома, тогда ее следует называть "дедифференцированной хондросаркомой", в последнем сочетании не стоит забывать о хондробластическом варианте остеосаркомы. Но это больше гистологический диагноз, т.к. лучевыми методами с уверенностью обнаружить 2 компонента опухоли весьма сложно...
Однако, почему Вы отвергаете сирингомиелию (и прочие остеоартропатии), Людмила Григорьевна?
Придумываю термины на ходу))). Обязуюсь больше остеохондро-как-её не употреблять в речи! Спасибо за уточнение, Татьяна Валентиновна!
Сирингомиелия не пришла в голову. Может потому, что костные отломки вертлужки и головки бедра растащило в стороны, словно взрывом... Может, из-за 14-16 мм-овых по короткому поперечнику лимфоузлов с центральной зоной пониженной плотности даже на нативе. А остеоартропатия может распространяться по мышцам таза до поясничной и далее до L3?
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 10205.jpg | 113.99 кб |
Однако, почему Вы отвергаете сирингомиелию
а как же метастазы в регионарные лимфоузлы?
Честно говоря не вижу ничего предосудительного в термине "остехондросаркома", гистологический тип все равно только патологоанатомы установят. А термин лишь подчеркивает злокачественность процесса, не более.
Из того, что есть дома, только эти картинки показательны:
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | mts001.jpg | 41.26 кб |
 | mts0010.jpg | 50.84 кб |
 | mts002.jpg | 43.05 кб |
Придумываю термины на ходу))). Обязуюсь больше остеохондро-как-её не употреблять в речи! Спасибо за уточнение, Татьяна Валентиновна!
Сирингомиелия не пришла в голову. Может потому, что костные отломки вертлужки и головки бедра растащило в стороны, словно взрывом... Может, из-за 14-16 мм-овых по короткому поперечнику лимфоузлов с центральной зоной пониженной плотности даже на нативе. А остеоартропатия может распространяться по мышцам таза до поясничной и далее до L3?
Давайте попробуем разобраться, Людмила Григорьевна.
1. Плотные аморфные тени вдоль бедренной и подвздошной костей, Вы расцениваете как:
а) отломки кости (сомневаюсь - откуда они по наружной поверхности?)
б) обызвествленный хрящ (хрящевой матрикс)
в) патологический остеогенез?
2. Для хондросаркомы и остеосаркомы не характерны метастазы в лимфоузлы. Лимфогенное метастазирование характерно для лимфомы, синовиальной саркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, опухоли Юинга, рака. Но для них не характерен п.1. Кроме того существуют еще специфические инфекционные процессы. Встречный вопрос: возможна ли такая картина при нарушении лимфооттока за счет сдавления?
3. Теперь все же, что в поясничной мышце? Прорастание опухолью или отек и инфильтрация, имеющие другие причины?
4. Первая мысль здесь, конечно, об опухоли - хондросаркоме. Но не укладываются 3 момента:
- разрушение двух смежных в суставе костей
- очень "аккуратная", как "обрезаная" линия перехода деструкции бедренной кости в неизмененную кость.
Это как раз характерно для остеоартропатий.
- ну и увеличение л/узлов
P.S. Был пациент, схожая картина, но в стопе. Оказался запущеный сифилис. Такой вот эксклюзивчик...
Так тяжело разбираться в несвойственных глазу картинках. Дайте обычную рентгенограмму. Не сразу же он на МРТ пришел?
Меня вначале тоже смутило разрушение впадины, т.е. переход на смежную кость, что не характерно для опухолей, но там генез иной, а именно протузия (артокатадис) дна впадины.
1. Плотные аморфные тени вдоль бедренной и подвздошной костей, Вы расцениваете как:
а) отломки кости (сомневаюсь - откуда они по наружной поверхности?)
б) обызвествленный хрящ (хрящевой матрикс)
в) патологический остеогенез?
2. Для хондросаркомы и остеосаркомы не характерны метастазы в лимфоузлы. Лимфогенное метастазирование характерно для лимфомы, синовиальной саркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, опухоли Юинга, рака. Но для них не характерен п.1. Кроме того существуют еще специфические инфекционные процессы. Встречный вопрос: возможна ли такая картина при нарушении лимфооттока за счет сдавления?
3. Теперь все же, что в поясничной мышце? Прорастание опухолью или отек и инфильтрация, имеющие другие причины?
1. а) оценила как деструкцию с оттеснением отломков мягкотканным элементом опухоли;
2. Оценила как мтс в лимфоузлы, отек конечности, как мне кажется за счет сдавления опухолью и лимфоузлами сосудов;
3. Варианты: прорастание, осложнение в виде абсцесса (картина слишком трудна для меня, много всего, да еще натив... но уверена, что позвоночник интактен).
Думаю, что однозначно сейчас ничего сказать нельзя. Обследуют на нашем ЦРБ-шном уровне по возможности, будут новости - непременно расскажу. Было б просто, не выставила бы)).
Так тяжело разбираться в несвойственных глазу картинках. Дайте обычную рентгенограмму. Не сразу же он на МРТ пришел?
Рентгенографии не было. Это КТ, МРТ в областном центре и пациенту не по карману. В понедельник скину реконструкции, приближенные к привычной рентгенограмме.
С лёгкостью, которую придаёт "самоуверенность дилетантов" и отсутствие видимых (для меня) лимфатических узлов, поддерживаю гипотезу артропатии.
А я вот вбила себе в голову, что тут зло... Зарылась в гистиоцитомах, саркомах, хондросаркомах... Прочитала о о возможности разрушения суставного покровного хряща и распространении остеогенной саркомы в мягкотканные элементы сустава (в 4% случаев) - http://lekmed.ru/info/arhivy/differencialnaya-rentgenodiagnostika_8.html . В-общем, просвета пока не вижу. Может, подскажете, при каких артропатиях такой распространенный мягкотканный компонент?
ЗНАЧИТ ТАК - ТУТ ИМЕЕТ МЕСТО ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМОВЫВИХ В ОБЛАСТИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА ПРАВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ !!САМ ПРОЦЕСС СКОРЕЕ ВСЕГО КАК С ОСТЕОЛИТИЧЕСКИМ ,ТАК И ОСТЕОБЛАСТИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ 1-ГО.ИМЕЕТСЯ МЯГКОТКАННЫЙ КОМПОНЕНТОМ С УЧАСТКАМИ ПОНИЖЕННОЙ ПЛОТНОСТИ и обызвествлениями,разбросанными по периферии!!ПО ПЕРЕДНЕ ЛАТЕРАЛЬНОМУ КОНТУРУ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ДИАФИЗА И МЕТАФИЗА БЕДРА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ИГОЛЬЧАТЫЙ ПЕРИОСТИТ. В ПРОЕКЦИИ ЭПИМЕТАФИЗА ОПРЕДЕЛ-СЯ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ФРАГМЕНТЫ РАЗНОЙ ДЕНСИМЕТРИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТИ/вдоль повздошных сосудов по задней и паравертебрально определяется инфильтрация восполительная или опухолевая.?местами ограниченные участки с низкой плотностью ,конгломерат увел лимфат -ких узлов ?с включениями извести в проекции крыла повздошной кости и повздшно поясничной мышцы.перелом патологич в области седалищной кости и крыши вертлужной впадины с остеолитическим компонентом ,в теле повздошной кости участок деструкци и со склеротической каймой !!
Почти... не со всем согласна, игольчатого периостита не нашла, но пересмотрю непременно. Переломовывих... ну есть укорочение конечности на 5 см, так ведь от головки бедра ничего не осталось, деструкция и вертлужной впадины, линии перелома как таковой и нет. А нет головки и вертлужки, тогда тоже вывих? Я не придираюсь, я понять хочу. И что в итоге? Как бы вы написали в заключении?
мой диагноз ходросаркома ,которая в отличие от остеосаркомы часто встречается в метаэпифизе бедренной кости+возраст 37лет тоже в пользу 1 ой.на счет перелома он патологический !!!даже если на данный момент нет шейки и головки !просто странно что только сейчас к вам направляют на потдверждение перелома .на счет вывиха даже в случае полного разрушения верхняя треть диафиза не там где нужно,смещена латерально и кзади ,на счет игольчатого периостита ,это конечно мое мнение пересмотрите 5срез в аксиальном костном режиме и 2 во фронтальном .и кстати на пятом в просвете прямой кишки определяется экзофитно растущее образование ? скорее всего это какашка извиняюсь за выражение но все же перепроверте может и то что мне кажется)))))ну и не нравится зона в проекции повздошно поясничной,повздошной и большой поясничной мышц с включениями извести и сниженной денситометрической плотностью ограниченных участков в центре .это может поменять диагноз первичного поражения мышц (саркома ) на кость вторично!предлагаю законтрастировать кишечник и сделать контрастное исследование (болюс)и посмотреть -что за природа этого участка .?
второй диагноз рабдомиосаркома,характеристика участки 1некроза и кистовидного перерождения2имеют разнообразуню локализацию3обызвествления 4 переход на кость с массивными участками деструкции4заметный солидный компонент усиливающийся при контрст исслед.
в 85% случаев поражается бедро
Придумываю термины на ходу))). Обязуюсь больше остеохондро-как-её не употреблять в речи! Спасибо за уточнение, Татьяна Валентиновна!
Сирингомиелия не пришла в голову. Может потому, что костные отломки вертлужки и головки бедра растащило в стороны, словно взрывом... Может, из-за 14-16 мм-овых по короткому поперечнику лимфоузлов с центральной зоной пониженной плотности даже на нативе. А остеоартропатия может распространяться по мышцам таза до поясничной и далее до L3?
Давайте попробуем разобраться, Людмила Григорьевна.
1. Плотные аморфные тени вдоль бедренной и подвздошной костей, Вы расцениваете как:
а) отломки кости (сомневаюсь - откуда они по наружной поверхности?)
б) обызвествленный хрящ (хрящевой матрикс)
в) патологический остеогенез?
2. Для хондросаркомы и остеосаркомы не характерны метастазы в лимфоузлы. Лимфогенное метастазирование характерно для лимфомы, синовиальной саркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, опухоли Юинга, рака. Но для них не характерен п.1. Кроме того существуют еще специфические инфекционные процессы. Встречный вопрос: возможна ли такая картина при нарушении лимфооттока за счет сдавления?
3. Теперь все же, что в поясничной мышце? Прорастание опухолью или отек и инфильтрация, имеющие другие причины?
4. Первая мысль здесь, конечно, об опухоли - хондросаркоме. Но не укладываются 3 момента:
- разрушение двух смежных в суставе костей
- очень "аккуратная", как "обрезаная" линия перехода деструкции бедренной кости в неизмененную кость.
Это как раз характерно для остеоартропатий.
- ну и увеличение л/узлов
P.S. Был пациент, схожая картина, но в стопе. Оказался запущеный сифилис. Такой вот эксклюзивчик...
Выяснилось, что пациент болен с конца ноября 2011 года, когда с люмбоишалгией был госпитализирован в больницу. Лечился без особого успеха. Выписан. Через пару дней снова поступил в ту же больницу с фебрильной тепмературой и подозрением на пневмонию. В выписке данных о рентгенограммах позвоночника нет, гемоглобин 102, лейкоциты 3,6, СОЭ 3 мм/ч, общий анализ мокроты без особенностей. RW отрицательная. Обзорная рентгенография ОГК по выписке - норма. Родственники просили проконсультировать частного невролога, заключение: энцефалопатия смешанного генеза (токсическая+посттравматическая - последствия нескольких сотрясений головного мозга), правосторонний грубый спастический монопарез, образование спинного мозга?, рекомендовано МРТ. На МРТ не поехал.
У нас RWотрицательная, биохимия в норме, общий анализ мочи в норме; гемоглобин 86, лейкоциты 10, палочки 2, СОЭ 16 мм/ч. Температура от нормы до 37,5 С, жалобы на боли в правом тазобедренном суставе, пассивные движения крайне болезненные, активные отсутствуют. Консультация невролога у нас, заключение такое же.
Выполнена обзорная рентгенограмма ОГК - в легких чисто, консолидированные переломы ребер с 2-х сторон. Фрагмент снимка:
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | lev.lechevoy.jpg | 302.9 кб |
 | lev.plechevoy2.jpg | 286.03 кб |
 | lev.plechevoy3.jpg | 284.37 кб |
 | ris-2.jpg | 294.83 кб |
Дайком тут: http://narod.ru/disk/40729219001/%D0%B8%D1%81%20%D0%B4%D0%B0%D0%B9%D0%BA%D0%BE%D0%BC.rar.html только не встроен просмотровщик. Вес почти 56 MB, сможете просмотреть, только если на Вашем компьютере есть просмотровщик дайком-файлов.
Видео (качество не дайком, извините) тут: http://www.youtube.com/watch?v=fKaDK79CWPM&feature=youtu.be
Контрастирования не было, и вряд ли будет (организационные моменты нашей больницы, увы), но если что-то изменится, непременно выложу.
Обещанные реконструкции, топограммы:
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | top0001.jpg | 25.94 кб |
 | top0002.jpg | 18.82 кб |
 | top0003.jpg | 20.48 кб |
 | top0004.jpg | 15.76 кб |
Становится все интереснее, Людмила Григорьевна! Впору к Хаусу. В диф. ряд потихоньку вползает деструктивный артрит... Завтра в книжках порою еще изменения в костях при парезах и параличах, но небольшая длительность заболевания не соответствует выраженности изменений.
Нашла тут неплохую ссылочку http://travmatolog.net/19794.html
А что в плечевой кости? досняли? хондрома, инфаркт? Чем клиницисты объясняют токсическую энцефалопатию, анемию?
Плечо практически в срезе и явно не в фокусе. Описание не я делала, завтра постараюсь выяснить, было ли назначено дообследование, поговорю с лечащим врачом по поводу снимка плечевого сустава. С акромиальным концом ключицы тоже непонятно. Думаю на хондрому и последствия травмы акромиально-ключичного сочленения.
Энцефалопатию объясняют алкоголем и множественными ЧМТ. А анемия пока неясна.
Где же мой Хаус?))) Впору звать на помощь 
У меня стойкая уверенность, что пациенту "повезло" сразу с несколькими нозологиями...
Спасибо, Bob, возможно, но маловероятно - уже все специфические и неспецифические артриты пролистала, не очень... Но зарекаться не буду! 
мдааа... этот случай лишний раз меня убедил, что начинать обследование необходимо с рентгенографии.
ps. вот такой исход гнойного коксита наблюдается в институте:
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | taz.jpg | 137.6 кб |
 | tb.jpg | 97.57 кб |
 | launshteyn.jpg | 100.17 кб |
Было бы совсем неплохо, если бы этот любитель выпить и удариться головой оказался ещё и потребителем иньекционных наркотиков. Тогда отёк конечности можно было бы обЪяснить тромбофлебитом, а данные анамнеза и КТ деструктивным артритом с внутритазовым распространением и хрониосепсисом. Но все карты путает грубый спастический монопарез без видимых изменений со стороны головного и спинного мозга. Может какой-нибудь ограниченный менингит на фоне того же хрониосепсиса? А возможно неврологи ошиблись и приняли за спастический монопарез сгибательно-приводящую контрактуру в правом тазобедренном суставе + токсическую полинейропатию?
Извините меня, Людмила Григорьевна, за эти путанные и притянутые за уши умозаключения. Просто хочу Вам помочь, но вопросов больше, чем ответов.
Пока новости вот такие: сделана пункция опухоли и лимфоузла... Результаты цитологии (надеюсь, почерк разборчив):
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | sdc131660.jpg | 475.22 кб |
 | sdc131630.jpg | 466.21 кб |
К такому протоколу нужны комментарии компетентных толкователей. Что же они нашли?
Атипия характерна для хронических воспалений. Не думаю, что это злокачественное новообразование. Они обычно не переходят через суставной хрящ.
А если это необычно злокачественное хроническое новообразование? 
Я имею в виду, что проблема поражения двух или более костей решается при наличии множественности новообразований, наиболее вероятно метастатическое поражение (заодно и в мозгу могут быть отсевы из того же источника). И рост метастазов мог продолжаться довольно долго.
Осталась малость: найти источник).
сустав. Травма около года назад, побаливает периодически.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | sdc131690.jpg | 507.15 кб |
 | sdc131710.jpg | 573.45 кб |
 | sdc131720.jpg | 497.15 кб |
Даже на метастаз не тянет, не то, что на источник.
Яичники, думаю, вне подозрений. Молочные железы можно оставить на десерт. В первую очередь стоит осмотреть (хоть на УЗИ) предстательную, щитовидную железы, ну почки с надпочечниками…. А миеломную, сюда не выйдет подтянуть?)
Да, лёгкие не забыть!
Людмила Григорьевна, смущает обширность деструкции?
Может попробовать отложить в сторону рентгенограммы и подумать о клинической картине заболевания.
Объяснить имеющиеся симптомы.
ЛИХОРАДКА инфекционная или нет?
Если лихорадка инфекционная, то какие инфекции могут течь так длительно?
Бруцеллез, сифилис, туберкулез.
Обширность поражения заставляет высказатся в пользу туберкулезной этиологии.
Яичники, думаю, вне подозрений. Молочные железы можно оставить на десерт. В первую очередь стоит осмотреть (хоть на УЗИ) предстательную, щитовидную железы, ну почки с надпочечниками…. А миеломную, сюда не выйдет подтянуть?)
Да, лёгкие не забыть!
Вместе с яичниками исключили бы хоть простату, Петрович. Она ведь не даёт литических метастазов. А то загрузили Людмилу Григорьевну работой на целую неделю.
Обширность поражения заставляет высказатся в пользу туберкулезной этиологии.
Если считать конец ноября началом артритической фазы, учитывая обширность деструкции, для туб. коксита это молниеносное течение. Да и не характерна для туберкулёза сквозная деструкция вертлужной впадины с внутритазовым распространением.
Продолжаю думать, что это септический процесс.
Я думаю, что здесь саркома. Наш онколог после имеющихся данных склонен считать остеосаркомой, я - больше склоняюсь к хондро-, но не суть, отправят в областной диспансер. Там вероятно, еще дообследуют и предложат лучевую терапию. Хирургически предстоит обширное вмешательство, сомневаюсь в возможности его.
Субфебрильная температура при таком распространенном поражении скорее всего обусловлена инфекцией при сниженном иммунитете на фоне онкологического заболевания. Сифилис исключен неоднократно, для бруцеллеза и туберкулеза такие деструктивные, местно распространенные изменения нехарактерны, в легких чисто, в анамнезе на бруцеллез ничего.
Распространение и запущенность процесса несомненна, меня не смущает, просто это дает определенные трудности для той же цитологической диагностики.
Будет ли дообследование по другим органам у нас, пока не знаю - онкологу суть процесса ясна, да и опухоль пальпируется. Скопия не работает. Так что остаются УЗИ всего, что возможно, и эндоскопия ЖКТ. В легких без очагов и инфильтратов.
Плечевой дообследован с точки зрения уточнения процесса в плечевой кости (пост #26)
То, что онкологу "суть процесса ясна", конечно не может не радовать... Все же уточню: гистологию ждать? или ограничились цитологией?
Пы.Сы. На мой взгляд, в плечевой кости - инфаркт
Ограничились цитологией.
и... почему? (осторожно спрашиваю)
Не знаю, Татьяна Валентиновна. Таково решение онколога. Пару раз высказывалось недовольство областным ОД, что наши хирурги лезли... возможно (осторожно)) поэтому.
Не мне судить, конечно... Тем не менее понять сложно: зачем, при практически одинаковом объеме процедуры, идти на заведомо малоинформативный вариант инвазицивного вмешательства? Теперь, в лучшем случае, надо повторять биопсию, в худшем - диагноза так и не будет
Но других ответов у меня нет.
Это я не в Ваш огород, разумеется... Просто - сожаления вслух...
Это что, на 100% известно и гарантировано?
дает, очень редко
Не знаю на счет легких, Валентин Львович, должны сегодня сделать рентгенографию. Но в региональные лимфоузлы написала - паховые, подвздошные, под бифуркацией аорты...
Может, и остеохондросаркома, не знаю!