Женщина 28 лет, поступила сегодня. Головные боли, субфебрильная t 3-4 дня. Анамнез мутный: где-то в Москве была госпитализирована, якобы родственников попросили забрать её из реанимации (???), никаких выписок нет. Следов травмы не видно. В сознании, заторможена, отвечает односложно, команды выполняет. Доставлена "скорой" из дома родственников, сама женщина из другой области. Брадикардия 56 в минуту при t 37,5. Менигнеальные симптомы положительные. Ликвор: прозрачный, 70 капель в минуту. Анализов еще никаких нет. Направление на КТ: исключить ЧМТ. Переломов я не нашла, выставила энцефалит. 3-й желудочек 7 мм. Нужна помощь, уважаемые коллеги: верно ли мое заключение, и нужно ли контрастирование (насколько будет информативно, с контрастом БОЛЬШАЯ проблема).
_____________
Западные авторы критически оценивают роль КТ в диагностике менингитов и энцефалитов. А вот гиподенстные очаги в правой височной доле и выше (второй и третий ряд изображений) вполне могут иметь клиническое значение.
Менингит - тут я пас)), не КТ-шное дело, только МРТ. А гиподенсность, что в этом случае, наверное, может иметь несколько вариантов объяснений. Признаки энцефалитов вообще описываются как неспецифические, как участки пониженной плотности. Конечно, никакой уверенности у меня нет, да и контрастирование если и даст какие-то участки усиления, то тоже неспецифические. Ничего, кроме КТ-контроля после курса антибиотиков, мне в голову не приходит. Пациентка поступила как подозрительная на ЧМТ, я признаков свежих травматических изменений не нашла. Нейрохирург написал после меня: энцефалит? и назначил консультацию невролога. Менингеальные симптомы есть, может, и подвожу имеющиеся изменения в белом веществе под наиболее подходящий диагноз...
///Нейрохирург написал после меня: энцефалит? и назначил консультацию невролога////
Не вполне понял, что такое После Вас?
С приёмного покоя подняли на КТ, нейрохирург осматривал после моего заключения, пропунктировал (описание его пункции выше)
Если честно, больше на ишемический инсульт похоже. Почему контраст не вводили?
Вряд ли смогу написать больше, чем уже написал. А вот болюс может что и добавит, по крайней мере больше, чем обычный контроль.
С контрастом у нас напряжёнка. О болюсе думала. И о том, что мне это даст. Двусторонние очаги - сомнительно на счет инфаркта. Посмотрим, что с анализами, как креатинин. Если нормально, то попробую контрастирование.
Отлично Вас понимаю. Тем более, что результат не очевиден. И так уже сделано немало, исключена нейрохирургия.
Я бы не пожалел 40-50 мл контраста, введенного "от руки" для исключения двусторонних субдуральных гематом в изоденсной фазе-может быть накопление контраста в капсуле гематомы и в оттесненных конвекситальных венах.Желудочки конечно не сужены, но кто знает,какие они были до того...
Данных за субдуральные гематомы не вижу. Если есть сомнения достаточно "поиграть окнами" и посмотреть тонкими срезами.
Желудочки расширены, вроде даже перивентрикулярный отек намечается. Субарахноидальные щели сужены, на конвексе не видны, ткань мозга набухшая. Справа в базальных ядрах нечеткие участки понижения плотности - возможно ишемия. Но на превом месте гидроцефалия и гипертензия. В любом случае оперировать не надо. Контроль после лечения.
Итак, пациентка в течение первых суток в стационаре впала в кому, переведена в реанимацию. Там заказан снимок ОГК лёжа, консультирована фтизиатром (признал «своё», возьмёт после выписки из нашей больницы).
Парезов нет, расходящееся косоглазие. Первые трое суток сохранялась брадикардия при повышенной температуре.
Кровь: гемоглобин 101-112, палочкоядерные 12-14, лейкоциты упали с 17 до 10, СОЭ выросло с 22 до 32. Температура стабильно 37,2-38,4.
Ликвор брали еще один раз, оба анализа идентичны: прозрачный, реакция Панди положительная, белок 0,408; лейкоциты - 5, эритроциты - 350 в п/зр.
Сахар крови 11-14 мМ\л, скорректирован до 3,7-6,3 мМ/л.
Кровь на ВИЧ, rw и гепатиты отрицательная.
Неоднократно осмотрена неврологом, последний вердикт: токсическая энцефалопатия.
У нас действительно есть проблемы и с контрастом, и с колбами. И ещё ни разу не вводили от руки (своей процедурной нет, а автошприц есть))). И прав Андрей Юрьевич, трудно тут очевидности ожидать даже с контрастом. На счёт болюса: у нас в связи с нац.проектом очень сложно… но можно)). Может, такой туберкулез головного мозга? Свою рекомендацию по КТ-контролю с болюсом я написала. Жду, а пока пациентка на ИВЛ с комой 2-го уровня.
А снимок лёгких гружу...
Трафик худой сегодня на модеме. Легкие лежа палатным аппаратом.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | fantik.jpg | 144.25 кб |
Болюс нужен для сосудов и для перфузии. Остальное можно делать и вручную.
Да, я знаю про ручное введение. Дело в том, что у нас нет процедурной - ни кабинета, ни сестры. Кубитальный катетер ставят в отделении, перед самим болюсом приходит процедурная из того же отделения, промывает катетер и подключает к нему автошприц. Нет 50-граммовых шприцев. Всё тупо упирается в организацию.
Nela, подскажите (или ссылкой) как у Вас вводят? В две руки по 50гр шприцу? 2 сестры надо? И сколько времени примерно занимает введение 100 мл омнипака? В автошприц мы вдогонку 30-40 мл физраствора вводим. А вручную тоже? Где бы подробности об этом узнать, нюансов хватает, наверное...
Для головного мозга вводим через кубитальный (или центральный) катетер 60-80 мл ультрависта-370 20 мл шприцами. Вводит на столе сестра-анестезистка. Она же устанавливает катетер. Амбулаторным больным часто вводим 50 мл. Вобщем-то этого количества хватает для опухолей и др. образований. Физ.раствор не нужен, т.к. задержка от 2 до 3 минут. Контраст подогреваем, что бы был не такой вязкий. После введения сразу начинаем сканирование. Если нет анестезистки, может вводить процедурная сестра или любая другая. Протоколы здесь: http://www.mdct.net/mdct/eng/protocols/index.html
Протоколы, конечно, для автоматического шприца, но посмотрите задержка от 1,5 до 3 минут и больше. Так что вполне успеете. Вводить лучше через катетер, легче. Но если нет катетеров, можно и через иглу обычными шприцами. Раньше мы так и делали, но есть риск выйти из вены, и вводить труднее. Желательно, чтобы кто-то подавал шприцы, но не обязательно.
Кстати, мы и сейчас в целях экономии колб к автоматичесокму шприцу на опухоли головного мозга вводим контраст вручную.
Уважаемая Nela, т.е контраст у Вас в флаконах по 20мл?
Нет, контраст по 50 мл. А шприцы по 20 мл.
А остатки куда деваете? (50+50) - (60 или 80) = 40 или 20мл остатка. Или у Вас много исследований и остатки идут на других пациентов?
Как правило у нас несколько исследований, а если что-то остается, даем пить для подготовки к КТ брюшной полости.
Большое спасибо за пояснения! У нас по 100 мл олмнипак, а на двоих не хватит, если минимум 60 мл. Попробуем вручную, деваться-то некуда))
Если Омнипак 350, можно попробовать и по 50 мл, если контраст дефицит.
Да, по 350. Попробую и так, и эдак.
Кстати, шприцы 50мл мы берем в реанимации, ими вводить удобнее. Может и в Вашей они тоже есть?
А еще лучше шприц Жане;)
Шприц Жане к браунюле не подходит, а жаль.
Плохие новости. Скончалась пациентка, в сознание не приходила. На контрольную КТ с контрастом или без такового так и не привезли. На вскрытии - гнойный менингит.
Плохие новости. Скончалась пациентка, в сознание не приходила. На контрольную КТ с контрастом или без такового так и не привезли. На вскрытии - гнойный менингит.
Вон оно что. А что в мозге?
Тотальное размягчение, патанатом сказал, что если б мог, написал бы нейроСПИД... Бело-желтый налёт в стволе, спускается в затылочное отверстие (чтобы это ни значило) Стёкла ещё не готовы. Жду.
Сходную картину наблюдала при лизировании САК, обратном развитии ушибов мозга. Это написала в диф.диагноз, но опыта для дифференцировки очень не хватает. Что было в начале заболевания, когда началось - полный туман, пациентка толком ничего не говорит. Родственники считают, что могла быть избита сожителем.
Конвекситальные борозды диффузно сглажены, сильвиевых щелей практически нет, в височных долях очаги снижения плотности до 20 ед.Н, нечеткие, больше справа. При этом немного расширены желудочки. Дифференцировка серого и белого вещества снижена, но не настолько, чтоб уверенно сказать об отёке мозга.