Пациент направлен терапевтом для рентгенографии грудной полости с диагнозом "пневмония".
это саркоидоз ?
а что в крови и клиника есть?
Клиника хорошей пневмонии. Пациент отмечает, что к вечеру температура до 40. НО, самочувствие субъективно, как утверждает пациент терпимое. Анализа крови, увы, нет. Рентгеновское исследование было проведено 3 часа тому.
Саркоидоз - ОН самый....
"Различают острый, подострый и хронический саркоидоз, при этом классификация условна.
Для острого и подострого саркоидоза характерен синдром Лефгрена с лихорадкой, усталостью, двусторонней лимфаденопатией корней легких (рентгеновский тип I), полиартралгией и узловатой эритемой. Возможны неполные варианты синдрома в разных сочетаниях перечисленных симптомов. Пациенты предъявляют много жалоб, но заболевание имеет хороший прогноз. Сочетание лихорадки, увеличения околоушных лимфатических узлов, переднего увеита и паралича лицевого нерва (паралича Белла) получило название синдрома Хеерфордта-Валденстрема, который, однако, встречается редко.
Чем стремительнее начало заболевания, тем быстрее наступает ремиссия. Спонтанная ремиссия наблюдается почти в 80% случаев острого саркоидоза."......
Нельзя с Вами не согласиться. Но, вроде-бы, при саркоидозе лимфатические узлы корней должны более четко дифференцироваться?
А может классика диссеменированного милиарного тубера..
Пациент, кроме перечисчленных выше жалоб (температура по вечерам) других не предъявляет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, увеита и всего прочего, вроде-бы нет. Бледноват, правда, пациент.
Нельзя с Вами не согласиться. Но, вроде-бы, при саркоидозе лимфатические узлы корней должны более четко дифференцироваться?
Но они есть, Вы сами об этом отмечали; форма - медиастинально-легочная, а что превалирует - это возможны всякие варианты...я так думаю;тут - больше сидром диссеминации, меньше - медиастинальный синдром.
Прежде всего смутило следующее:
1. Полное отсутствие дифференциации компонентов легочного рисунка, очень плохая дифференцирация передних фрагментов ребер.
2. Наличие, почти мономорфной, диссеминации (равномерной по всеим легочным полям).
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 11.P5140013.JPG | 89.82 кб |
 | 12.P5140013a.jpg | 110.22 кб |
 | 13.P5140013-1.jpg | 77.13 кб |
 | 14.P5140013-1a.jpg | 99.66 кб |
Скорее всего саркоидоз.Но,нельзя исключить и дисс.туберкулёз, учитывая полиморфность очаговых теней,особенно в верхних отделах.Хотелось бы узнать о начале и давности заболевания. И гланое, какова дальнейшая тактика? По идее, нужна биопсия.
для острого милиарного туберкулеза помоему не характерно увеличение в/грудных лимфоузлов
Пациент приехал 2 месяца тому на ПМЖ "с Севера дальнего - в сторону южную", а посему "архива" нет. Почувствовал недомогание около 2-х недель тому. Фактически, клинически - клиника пневмонии, температура до 40 к вечеру. Сегодня обратился в поликлинику к терапевту, и с вышеуказынным диагнозом (пневмония), был направлен на рентгенологическое исследование ОГК.
для острого милиарного туберкулеза помоему не характерно увеличение в/грудных лимфоузлов
Возможно, Вы правы. Их не видно на рентгенограмме, возможно потому, почему, и не видно легочного рисунка.
На Ваш взгляд, в данном случае сугубо "милиарная" диссеминация или "смешанная"?
Скорее всего саркоидоз.Но,нельзя исключить и дисс.туберкулёз, учитывая полиморфность очаговых теней,особенно в верхних отделах.Хотелось бы узнать о начале и давности заболевания. И гланое, какова дальнейшая тактика? По идее, нужна биопсия.
Да, биопсия решила-бы все. Без биопсии не обойдёмся?
Если смущают корни нужно сделать ленейку и уточнить наличие л/у. При такой диссеминации визуальное ослабление легочного рисунка классика жанра.
Виталий Орестович!
Вы в этом уверены, что "линейка" поможет?
Тогда начатьнадо с фтизиатров. Для исключения социально более опасного заболевания.Пусть применяют свои специфические методы диагностики.Я так думаю(Мимино)
Виталий Орестович!
Вы в этом уверены, что "линейка" поможет?
Больному точно не поможет:) , а нам возможно даст более полную картину. Как по мне очаги на саркоидоз не похожи.
Продольные томограммы не помогут.
.....В ряде случаев рентгенологически обнаруживается диссеминированное поражение легких в виде ретикулярной перестройки легочного рисунка в средних и нижних отделах, появления мелких очагов милиарного типа.....
Изменения в легких в сочетании с медиастинальной лимфаденопатией свойственно для ІІ стадии саркоидоза.....
Но встает вопрос дифференциальной диагностики с туберкулезом, особенно при недостаточно типичном, например одностороннем, поражении лимфатических узлов (нужна консультация фтизиатра), или с другими заболеваниями: гистиоцитоз Х, пневмокониозы, фиброзирующий альвеолит.....
Но, на "линейке" мы можем получить картину лимфатических узлов, которые более или менее четко дифференцируются при саркоидозе?
А, при диссеминированном (милиарном), мы, что, лимфатических узлов не увидим (на томограммах)?
Лимфоузлы увеличены. Это видно и так.Но увеличены они могут быть и при сакоидозе и при дисс.туберкулёзе
Ниже представлена "линейка". Два изображения на каждый срез. Второе изображение несколько усилено для лучшего восприятия.
Ну, и что мы получили дополнительно, к тому что имели?
Ну, а что-же делать? Может КТ или МРТ? А может быть все-таки биопсию?
Виталий Орестович!
Вы в этом уверены, что "линейка" поможет?
Больному точно не поможет:) , а нам возможно даст более полную картину. Как по мне очаги на саркоидоз не похожи.
А почему очаги на "саркоидозные" не похожи? На какие похожи?
конечно это врядли чем то поможет, но нам в лекциях говорили, что при милиарном туб рентгеноло-ие изменения будут видны ч/з 5-8 недель после обнаружения первых клинических симптомов. вообщем туб-з не исключается да?.....
конечно это врядли чем то поможет, но нам в лекциях говорили, что при милиарном туб рентгеноло-ие изменения будут видны ч/з 5-8 недель после обнаружения первых клинических симптомов. вообщем туб-з не исключается да?.....
Согласен с Вами полностью уважаемая коллега. Но на практике оказывается несколько по-другому нежели "в лекциях" и в книгах... Часто пациенты точно не могут детализировать, что, где и когда заболел...
Вот, почему и люблю "Шумаковское" -
"Хорошо, когда, как в книжке и понятно, как в кино..."
Можно высказать своё мнение?На мой взгляд дигностический путь должен быть как можно короче.В данном случае после р-граммы лёгких я бы порекомендовал сразу КТ.Думаю,что %на95 диагноз можно было бы поставить.Но в большинстве случаев. всё таки. диагностический процесс при диф.дисс .забол.лёгких заканчивается каким нибудь из видов биопсии. От этого никуда не денешься.Поэтому этого больного надо направить в....В каждом регионе в разное место.Я думаю Валентин Львович Вы пркрасно знаете, где в вашей области смогут это сделать (обл.б-ца,туб.дисп.,онко дисп),короче где есть возможность.
Спасибо коллега Вам за высказанное мнение. Конечно, все правильно. Но, кое, что не приемлемо для нас врачей работающих на "глубокой периферии", где и специалистов всех нет. Конечно, никто не будет возражать против КТ. Но, ближайшее КТ ("стоящее", со стоящими специалистами, "стоящее", конечно в плане - "хорошее") - в областном городе, да и никто сразу не возьмет - очередь, а квота, есть квота, её на сегодняшний день нет. Биопсию у нас в ЦРБ-ушках, по большому счету никто не берет, да и смотреть некому, не во всех ЦРБ-ушках, есть даже патологоанатомы, а гистологах, даже и не заикаюсь. Конечно, проще всего выставить диссеминированный - милиарный и отправить в обл. туб.
ИЛИ КАК?
Виталий Орестович!
Вы в этом уверены, что "линейка" поможет?
Больному точно не поможет:) , а нам возможно даст более полную картину. Как по мне очаги на саркоидоз не похожи.
А почему очаги на "саркоидозные" не похожи? На какие похожи?
Это конечно только мое мнение но уж слишком равномерно рассеянны не тяготеют к субкортикальным отделам. Да и корни больше на тубер тянут.
Виталий Орестович:
"Это конечно только мое мнение но уж слишком равномерно рассеянны не тяготеют к субкортикальным отделам. Да и корни больше на тубер тянут".
Согласен очаги мономорфные, из "песни" слов не выкинуть.
Валентин Львович! Потому-то я и писал ранее,что его надо "отдать"фтизиатрам.Во первых,очень большая вероятность в данном случае тбс.Во вторых им очень сложно будет "отфутболить" данного б-го,т.к.они уже будут нести ответственность.В третьих они вынуждены будут его дообследовать.Я правда не знаю какие возможности у ваших фтизиатров.Мне кажется,что это лучший выход в данной ситуации.Что делать,если действительность заставлет нас думать,крутиться,вертеться когда в принципе порой всё так просто ипонятно
Конечно, проще всего выставить диссеминированный - милиарный и отправить в обл. туб.
ИЛИ КАК?
Больше Rg данных за саркоидоз (такой значительной лимфоаденопатии - по снимкам видно, что значимо увеличены и паратрахеальные л/у - при Tbc не бывает,
и очаги вместе с инфильтрацией) !!!
ДОБРЫЙ ДЕНЬ . СОГЛАСЕН С КОЛЛЕГАМИ , БОЛЬШЕ СКЛАНЯЮЩИМСЯ ЗА МИЛЛИАРНЫЙ ТУБЕР И К ФТИЗИАТРАМ,НЕ МУДРУСТВУЯ ЛУКАВО
Конечно, проще всего выставить диссеминированный - милиарный и отправить в обл. туб.
ИЛИ КАК?
Больше Rg данных за саркоидоз (такой значительной лимфоаденопатии - по снимкам видно, что значимо увеличены и паратрахеальные л/у - при Tbc не бывает,
и очаги вместе с инфильтрацией) !!!
Уважаемый коллега, только не обижайтесь, но вы наверно мало работали с туберкулезом.
Во первых,очень большая вероятность в данном случае тбс.Во вторых им очень сложно будет "отфутболить" данного б-го,т.к.они уже будут нести ответственность.В третьих они вынуждены будут его дообследовать.Я правда не знаю какие возможности у ваших фтизиатров.Мне кажется,что это лучший выход в данной ситуации.Что делать,если действительность заставлет нас думать,крутиться,вертеться когда в принципе порой всё так просто ипонятно
У наших выдающихся (с 20-30-летним стажем) фтизиатров - главный (а фактически единственный) метод дообследования - "БК+", новый ДСТ-тест,
и ждать "урожая" посевов отделяемой(?) мокроты...
А пока лечится в общетерапевтич. стационаре. 90% - "БК-", тест - отриц., роста нет.
И если уже процесс прогрессирует, "сигналит" - тогда только забирают...
Конечно, проще всего выставить диссеминированный - милиарный и отправить в обл. туб.
ИЛИ КАК?
Больше Rg данных за саркоидоз (такой значительной лимфоаденопатии - по снимкам видно, что значимо увеличены и паратрахеальные л/у - при Tbc не бывает,
и очаги вместе с инфильтрацией) !!!
Спасибо за коммент.
Но, при саркоидозе, на томограммах лимфатические узлы имеют довольно четкие, более отграниченные контуры?
"У наших выдающихся (с 20-30-летним стажем) фтизиатров - главный (а фактически единственный) метод дообследования - "БК+", новый ДСТ-тест,
и ждать "урожая" посевов отделяемой(?) мокроты... А пока лечится в общетерапевтич. стационаре. 90% - "БК-", тест - отриц., роста нет.
И если уже процесс прогрессирует, "сигналит" - тогда только забирают"."
Спасибо коллега! Сильно сказано, по всей видимости, в ряде случаев, так оно и бывает. У данного пациента, именно "клиника" сигналит. Положить в терапию?
А если он "БЫКОВ" накидает?
А, фтизиатры, ух "крокодилы", им-бы только БК+ или БК-.
ЧТО-ЖЕ делать с пациентом? Может на картах кинуть - саркоидоз или тубер? Опять-таки - "как карта ляжет"?
Может или не может, сто-процентного метода нет, только на гистологическом уровне разве что, диф.ряд выставлен, далее тактика клинициста.
Ситуация тупиковая...и думаю что КТ ее не разрулит. Не отрицая саркоидоз должен признать, что четкости контурации л\узлов нет, а это главный отличительный признак, по мнению многих авторов.Но ситуацию решать надо. Склоняюсь к мнениям коллег о необходимости консультации фтизиатров (но вы ведь знаете, что истинным будет только трехкратный посев...а это сколько же времени пройдет).Пока надо проводить интенсивную противовоспалительную терапию. Не следует забывать и о стадийности течения саркоидоза, что тоже может смазывать картину на переходных этапах (четкость - размазанность контуров, миллиарность - крупноочаговость и тенденция к слиянию)....
Заключение по представленному случаю.
1. Случай и пациента крутили сегодня.
2. После произведенной рентгенограммы, с учетом мономорфной диссеминации сразу отдали преррогативу диссеминированному, больше милиарному, туберкулёзу.
3. Произведенные томограммы подтвердили и укрепили мнение (с учетом картинки лимфатических узлов) о милиарном туберкулёзе.
4. Как правильно, отметили коллеги, нужно было подтверждение, чтобы "заточить" пациента (клиника, то не хорошая) в спец. стационар. Мы прекрасно понимали, что посев - дохлый нормер. Помогла лаборатория - микроскопия - "ПАЛКИ МОРЕ".
Спасибо всем, кто принял участие в обсуждении этого случая.
Название случая - "Старый знакомый", тоже в векторе. Давненько мы не видели такого диссеминированного/милиарного, а с саркоидозом встречаемся довольно часто. Подсказка была в названии случая.
Еще раз - спасибо всем.
Да уж....."раскинулось море широко..."....
Однако...
.
Однако что?
Синдром диссеминации налицо, да и лимфатические узлы корней неоднозначны.