Классическая МРТ картина острого ишемического инсульта в области островка и головки хвостатого ядра. Пациентка 50 лет. Клинически подозрение на ОНМК 4 дня назад.
Диффузионно-взвешенные изображения и построенная карта среднего коэффициента диффузии:
А теперь - о причинах данного состояния. Пожалуйста, клкните на картинку для анимированного представления артерий головного мозга:
Мы видим полное отсутсвие сигнала от интракраниальной части левой внутренней сонной артерии и расширение ее экстракраниальной части. Такая картина может быть обусловлена тромбозом.
Спасибо за демонстрацию. Мне очень интересна МРТ, так как я собираюсь ее осваивать.
Что определяется на первых двух изображениях? Это отек или уже инфаркт? Ведь уже 4 дня прошло.
Каковы стандарты исследования при подозрении на инфаркт (ишемический инсульт)? Какие виды последовательностей наиболее информативны?
Хотелось бы еще увидеть инсульты. Думаю, их достаточно много.
Спасибо, если можно, еще что-нибудь покажите. Желательно типичные картинки.
Можно, чуть попозже сегодня выложу как клиническое наблюдение.
Уважаемый Евгений! Спасибо за предоставленный материал (вы это делаете блестяще), но вопрос Нелли заставил меня задуматься и еще раз Вас спросить как Вы отличаете отек от инфаркта? 4 дня назад больной клинически поставили диагноз ОНМК, представленные МР-томограммы уже в подострой стадии (это видно по Т2ВИ, FLAIR и DWI), понятно, что МРТ отражает выраженность отека мозгового вещества прекрасно в этот период, когда к цитотоксическому отеку на фоне нарушения гематоэнцефалического барьера начинает присоединяется вазогенный отек, но это все на фоне продолжающейся ишемии, т.е в представлнных Вами зонах с изменным МР-сигналом (в скорлупе, островке) мы видим (я, конечно, могу ошибаться) уже зону инфаркта, который через 2 недели начнет формироваться в зону кистозно-глиозной трансформации. Мне этот вопрос часто задают клиницисты, хотелось бы услышать Ваше мнение, с уважением, Visus07.
visus 07, я не совсем понял Ваш вопрос.
Отек от инфаркта мы не отличаем, т.к. цитотоксический отек - это то, что характерно для инфаркта в его острую и подострую фазы и проявляется как гиперинтенсивный сигнал на DWI и гипоинтенсивный сигнал на карте диффузии (ADC). Также цитотоксический отек характерен для других заболеваний - травматические повреждения ткани мозга, эпилептический статус, энцефалит, болезнь Крейстфельдиа-Якоба. При этом не нужно забывать, что зачастую в сверхострую фазу инфаркта (2-3 часа) изменения на МРТ не видны, в том числе на DWI.
При инфаркте сигнал от DWI меняется со временем: в острую-подострую фазу - высокий сигнал от зоны поражения, затем в течение 7-10 дней он становится изоинтенсивным (в этот период можно упустить инсульт, поэтому обязательно строим ADC карты, где сигнал будет гиперинтенсивным по сравнению с остальным мозгом!), затем в течение 1-3 месяцев интенсивность сигнала на DWI постепенно падает - происходит энцефаломаляция, и на исходе 3 месяцев мы видим сигнал, близкий к ликвору.
Ув.Евгений!
Nela задала вопрос "Что определяется на первых двух изображениях? Это отек или уже инфаркт? Ведь уже 4 дня прошло". Вы ответили: "То, что мы видим - это отек".
Мне такие вопросы часто задавали наши клиницисты, рассуждая, что описанная нами патололгическая зона состоит в сверхострый и острый период только из зоны отека-пенумбры, который быстро исчезнет на фоне лечения, а в подострый период из участка ишемии и перифокального (вазогенного) отека, который на фоне лечения тоже пройдет, поэтому в последующем пат.зона формирующейся кистозно-глиозной трансформации будет меньших размеров и неврологический дефицит соответственно тоже. Наверное, поэтому, я также расценила вопрос уважаемой Nela и чтобы она правильно поняла эти понятия, попросила Вас поподробнее ответить. Я именно так и стараюсь объяснять уважаемым докторам, иногда даже в протоколе описания мы пишем:"зона ишемического отека" (именно только при инфарктах мозга, так как отек бывает и при других заболеваниях Ц.Н.С., что вы в своем ответе правильно подчеркнули).
Еще часто задаваемый нам вопрос про любимую неврологами пенумбру (обратимую ишемическую полутень) , к сожелению, на нашем магните мы вообще ее не можем видеть, так как она превращается в зону инфаркта уже в первые 6 чаосв от начала заболевания, когда возникает стойкий неврологический дефицит. А у нас, я Вам уже писала, есть только FLAIR, который в этот период не очень помогает.
Спасибо за информацию по DWI и ADS, у нас скоро поставят долгожданный хороший магнит,так что работа станет информативнее и достовернее. С уважением Visus 07.
Все, что Вы писали об инфаркте и отеке соотвествуют данным КТ. Отличить их невозможно. Мы описывая размеры инфаркта имеем в виду и отек, который со временем уменьшается и постинсультная киста оказывается меньше зоны инфаркта.
Какова ситуация на МРТ? Такая же?
Уважаемая Nela!
На МРТ зона отека различается как раз при помощи метода диффузионно-взвешенной томографии (EPI-последовательность). Если данной последовательности у аппарата нет, как у visus 07, то отличить отек от зоны инфаркта будет весьма затруднительно.
Спасибо, поняла.
То, что мы видим - это отек. Наиболее информативные последовательности (если это GE) - Flair и DWI (диффузия).
У меня предсталено первое изображение - Flair, второе и третье - T2, четвертое - T1.
Во второй строчке - "сырые" диффузионно-взвешенные изображения и диффузионная карта. Именно по этим изображениям определяется отек.
В общем-то, это и есть стандарт. Если подозрение на кровоизлияние, то еще обязательно нужно сделать GRE (градиентное эхо).
______________
Добрый админ