Женщина 43 года, в 2007 году выполнила фундопликацию. Поступила с жалобами на рвоту, вздутие живота. Ваше мнение по данному скопическому исследованию?
а по поводу чего операция, грыжа была?
Была-ли ваготомия?
Или селективная ваготомия?
А в данном случае не возможно просто наличие аберрантной поджелудочной железы?
Не думаю, позже постараюсь объяснить почему эта версия не должна стоять на первом месте.
Помеченное в красном круге во внимание не принамается - тут поработали хирурги, и при такой "работе" отдельные веточки блуждающего нерва были пересечены.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 2.IMG_1276.jpg | 49.66 кб |
Валентин Львович, это же женщина. Ну не раздели ее.
Что делает "контраст" в том месте - красные стрелки.
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.Kontrast.3.JPG | 45.98 кб |
Полагаю что металлические вставки от бюстгальтера. также полагаю что отношения к предлагаемой патологии это не имеет. И повторюсь: исследование выполнено не у меня, я просто пере-фототкал с плёнки представленные мне кадры.
Что делает "контраст" в том месте - красные стрелки.
Валентин Львович, это моя публикация, по праву автору я сам задал вопрос, и прошу коллег выдвинуть свои версии... А вы меня спрашиваете???? 
Если бы это была ваша публиакция, я бы вам постарался бы объяснить как я "вижу" и "что делает контраст там то и там то".
А там видимо прошло немного контраста (бария), что позволяет предположить не полную обструкцию, что дуоденум частично проходим. Я истрактовал ЭТО именно так.
Полагаю что металлические вставки от бюстгальтера. также полагаю что отношения к предлагаемой патологии это не имеет. И повторюсь: исследование выполнено не у меня, я просто пере-фототкал с плёнки представленные мне кадры.
Вы "полагаете" или уверены?
Что делает "контраст" в том месте - красные стрелки.
Валентин Львович, это моя публикация, по праву автору я сам задал вопрос, и прошу коллег выдвинуть свои версии... А вы меня спрашиваете????
Если бы это была ваша публиакция, я бы вам постарался бы объяснить как я "вижу" и "что делает контраст там то и там то".
А там видимо прошло немного контраста (бария), что позволяет предположить не полную обструкцию, что дуоденум частично проходим. Я истрактовал ЭТО именно так.
Но, Вы то больного не видели и не исследовали его. Вам принесли только снимки.
В.К. С чего вы взяли что я пациентку не видел???? Я видел пациентку, и исследовал её, но другим методом. Который я и продемонстрирую позже. И пожалуйста, не превращайте обсуждение довольно интересного и редкого наблюдения в Флуд. Всё нормально, обсуждаем по сути случая, ОК? 
Опубликовано Dr.Mario в 14 Июль, 2010 - 18:40. #
Я не хочу "хвастатся", но я сумел предсказать правильный диагноз именно по этим кадрам. Кстати, это скопическое исследование не моё, мне принесли эти кадры на плёнки для консультации. Вот именно по ним я и предположил диагноз, а в дальнейшем и подтвердил своё предположение.
Гм, к чему вы привели эту цитату???
..........
Ну честно Валентин, ну надоело с вами в остроумии соревноватся... Не хотите обсуждать наблюдение? Но и чёрт сним, не надо. Не обсуждайт. Не хотите что бы его обсуждали на радиомеде? (Хотя именно потому что это классическая скопия, я и решил её показать здесь)... Тогда сноесите публикацию и дело с концом, на радиография разберёмся. Честно, хватит, давайте попробуем нормально общатся? Я просто сделал интересную публикацию!
Марио,Ваши публикации всегда интересные, если по существу, мне в голову ничего не приходит. Получается что есть какая то обструкция 12-ой кишки. Конечно надо анамнез, что у нее с поджелудочной, хотя онко этой железы не редкость, что же там может быть интересного
если случай редкий, то может кишка сдавлена сосудом?
Tерпение, дайте мне 40-60 минут, я как раз готовлю КТ к публикации. Поверьте, разгадка данного случая окажется весьма интересной и будет очень полезно заново почитать свои посты по скопии. Я не "играю" на публику и не "подогреваю" интерес, я сам был ба Вашем месте. Мне плёнку принесли вчера, и я вчера по ей консультировал и высказал свое мнение. КТ я сделал сегодня. Я понимаю что немного "рисковал" публикуя кадры скопии на сайте radiographia.ru ещё вчера, до выполнения мной КТ, наверно был излишне уверен в своей правоте... Так что свои нервы и мозги я тоже напрягал достаточно.
Подковообразная почка?
Татьяна версия отличная! Почка находится зхабрюшинно - по логике может быть... Но нет! А версия супер отличная, я о ней вчера тоже думал
не сомневаюсь что случай интересный, только я спать, первое что сделаю уторм загляну на сайт, чем дело кончилось
Уснешь теперь, как же!
Итак, я посмотрел снимки скопии и начал рассуждать таком макаром: операция фундопликации - провалилась, дуоденум растянут, блок/обструкция на уровне Д 3, при этом далее контраст прослеживается. Значится так, что то извне давит/компремирует, при этом без "жёсткости", т.к. обструкция неполная и нет грубых измененй...Если бы была опухоль - задавила бы полностью, не было бы мобильности, а петля дуоденум на разных кадрах как бы повортлива.... Короче вот такие мысли меня озарили, и предложил я сделать ей КТ брюшной полости что бы подтвердить свою догадку. Я выложил здесь несколько ключевых срезов. Полностью исследование можно посмотреть по данной ссылке (это не реклама!); DICOM файл можно скачать по этой ссылке.
Жду ваших мнений!!!!
Похоже на АМК...
Вы правы, если посмотреть всё исследование, мозно увидеть очень интересные анатомические особенности, не только АМК... Например панкреас в виде песочных часов...
К сожалению...
Не беда, я завтра постараюсь опубликовать ключевые сканы с пояснениями и стрелочками.
P.S> КТ это всего лишь один из методов визуализации, суть не в методе, а в анатомии и знании медицины. Поэтому надо просто почитать нантомию, как она выглядит на КТ, а остальное приложится!
Уже на той стадии развития, когда лень учиться, кажется, что базовые знания есть, а детали можно не знать... Но деватся некуда, придется все по новой, иначе - конец...
А, Вам не кажется странным увеличение размеров желудка на КТ и нормальные размеры желудка на рентгенограмме?
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | 1.0031.jpg | 128.34 кб |
 | 2.0046.jpg | 136.94 кб |
 | 3.IMG_1270.jpg | 98.69 кб |
Нет, я дал пациентке выпить 1,5 литра контрастный среды за 15 минут до сьёмки, для адекватного наполнения желудка и дуоденум. При скопии, полагаю ограничились парой стаканов.
Не в обиду никому из коллег, но у меня возник вопрос... Всегда полагал что Советская школа классической рентгеологии сильнейшая в мире.. А получилось так: на наших русских сайтах почти никто не смог сразу ответить правильни или однозначно/уверенно по скопии.. А вот на заграничном сайте, сразу 2 доктора (кстати довольно молодые), с лёту дали правильный диагноз, и кадров я им не много показал как здесь... На самом деле странно...
Ну, а "западные" продвинутые хирурги, которые были в "брюхе", этого состояния не заметили? Или вся клиника появилась после проведенной операции?
Валентин, давайте без подколок: "западные или продвинутые", к чему эти ваши подчёркнутые придирки??? Для информации, оперировал выпускник СССР, а не выпускник западной школы. Валентин, ошибаются все, но в данном случае здесь не ошибка хирургов, а ошибка диагностики...
Начнём с того что уровень компрессии дуоденум находится ЗАБРЮШИННО (анатомия, ещё раз анатомия), а оперировали на уровне перехода пищевода в желудок, так что увидеть компрессию они никак не могли. А закончим тем, что операция проводилась лапароскопически.
P.S. И ещё, у пациента живот, для врача- брюшная полость. Брюхо - не очень корректное выражение для медицинского форума.
А, Вам не кажется странным, что АМН у пациентки возникла только в 43 года и спустя 3 года после проведенной хирургической операции, а ранее, ну ничем себя эта АМН не проявляла. Была хирургическая агрессия - операция, после которой возникла указанная клиника и "картинки". Возможно, хирурги переусердствовали?
А может быть спайки?
Я согласен Марио, что живот, а не "Брюхо", тут - пардон. Но есть такое понятие, как "ревизия брюшной полости", именно во время операции. И никто никого не подкалывает.
Идет на редкость конструктивный диалог.
"Начнём с того что уровень компрессии дуоденум находится ЗАБРЮШИННО (анатомия, ещё раз анатомия), а оперировали на уровне перехода пищевода в желудок, так что увидеть компрессию они никак не могли. А закончим тем, что операция проводилась лапароскопически."
Это, я правда с трудом, но помню. Но операция - есть операция. И после лапароскопических вмешательств осложнения встречаются.
Валентин, если оперировали - значит была клиника, и эта клиника рефлюкса. Причиной рефлюкса - мог быть стаз, причной стаза - АМК. Я не знаю полной истории, поэтому использую логику. Это не первое моё наблюдение АМК, в раннем возрасте оно бывает компенсированным, пациенты приспосабливаются, занимают определённое положение при еде и т.д. С возрастом - ситуация усугубляется. Но это всё теория. А теперь факт - если вы внимательно посмотрите КТ, у вас не возникнет таких вопросов, ибо на КТ все критерии АМК - угол отхождения ВБА 6-7 градусов (практически параллельно аорте), "ножницы" на левую почечную вену, ножницы на поджелудочную железу (она в виде песочных часов). И это всё является врождённой аномалией, и находится в забрюшинном пространстве. Я не зря всегда ратую: читайте анатомию! Тогда отпадают многие вопросы. Не могут забрюшинно возникать спайки, если оперировали внутри перитонеальной полости, ну никак не могут там спайки образовыватся, только если у пациента по ходу ещё и ретроперитонеальный фиброз, но очень редкое заболевание....
Валентин, скажите честно, ваши вопросы к чему? Что конкретно вы хотите понять? На КТ объективно показано АМК, если вам что то не понятно именно по КТ, и как это выглядит, так вы прямо и спрашивайте!
B.Катенёв:
"Начнём с того что уровень
"Начнём с того что уровень компрессии дуоденум находится ЗАБРЮШИННО (анатомия, ещё раз анатомия), а оперировали на уровне перехода пищевода в желудок, так что увидеть компрессию они никак не могли. А закончим тем, что операция проводилась лапароскопически."
Это, я правда с трудом, но помню. Но операция - есть операция. И после лапароскопических вмешательств осложнения встречаются.
Валентин, я обучался один год в интернатуре по хирургии, ходил в кружок по хирургии с 3го курса, и что такое операция знаю не по книжкам. Свою первую самостоятельную аппендэктомию выполнил ещё на 5-ом курсе. Да и сейчас 2-3 раза в недели занимаюсь интервенциями на брюшной полости. Я к чему - я хорошо знаю и понимаю какие могут быть осложнения при разных операциях на брюшной полости, при фундопликации осложнения не редкость (кстати, у данной пациентки одно из них присутсвует), но образование спаек в забрюшинном пространстве, к ним никак не относится. Ещё раз повторяю, если бы знали хорошо КТ анатомию живота и КТ семиотику АМК, у вас бы не возникло таких вопросов. Я постарюсь завтра осветить эти вопросы, как и обещал выше доктору Шумакову.
Это всей хорошо уважаемый Марио.
Но замечу, что перед олерацией, которая была произведена пациенту, по всей видимости было проведено исследование ЖКТр. И тогда (перед проведением операции) АМН обнаружена не было?
А у меня и не возникло вопросов по КТ. Разве я Вам задавал вопросы именно по КТ? Вы ответили, что "больной выпил 1,5 литра". Вот и всё.
Большое спасибо, Марио, за демонстрацию. Когда занимаешься, как я, какой-то одной патологией, с одной стороны "глаз замыливается", а с другой - много чего интересного не знаешь. Поэтому, буду очень признательна Вам, если Вы покажете патологию на КТ-граммах и, если можно, подробнее расскажете о рентгенсемиотике данной патологии
P.S. скажите, Марио, у Вас делают рентгеноскопию желудка и ирригоскопию, если да, то в каких случаях?
Татьяна спасибо за отзыв. Я всё покажу, и сразу сообщаю что это ещё не конец истории, будет логическое завершение.
Да, у нас все эти исследования делают, но на 90% эти исследования выполняют для оценки патологии функции (рефлюксы например), а не морфологии.
Валентин, я не имею информации что ей делали до операции, полагаю что конечно прошляпили АМК дуоденум... И инаверное прошляпили именно при скопии желудка.. Сделали бы сразу КТ - вопросы бы отпали сразу. А у Вас вопросы есть по всем моим публикациям, и по КТ, и по лифчикам, и по "продвинутых хирургов определённой стороны света.... Но я уже привык к ним, они меня стимулируют! Так что задавайте Ваши познавательные вопросы, всегда буду старатся на них ответить.
Большое спасибо за поучительный случай Dr.Mario!!!! Про SMA, я слышал только в студенческие времена, во время интернатуры ни чего подобного не видел, а в данном слусае очень показательно!
Назавтра пациентка запланирована на операцию; я договорился с опер блоком, мне сделают фотографии. Теперь давайте обсудим вот что, как вы думаете, что ей будут делать? И как вы оцениваете качество диганостики - 1ый день консультация - 2ой день КТ и оконачательный диагноз, 3ий день - оперативное лечение. Так что же вё таки дешевле для государства и медицины, внедрение средств в новые технологии и обучение специалистов (4-5 лет); или идти по старой советской схеме? Можно подсчитать, вместе с больничными и потерей производительности пациента (от этого государству или системе страхования несут потери).
P.S. Валентин, если вы почитаете русскую статью, там как раз указано, что расширения желудка при АМК может и не быть. Это я пытаюсь ответить на Ваш вопрос по разности объёма желудка между КТ и скопией.
Обычно раньше делали обходной энтеро-энтеро анастомоз между правой половиной 12 п.к. и тощей кишкой... Что сейчас - не знаю.
А сейчас применяют операцию Робинсона(поперечная дуоденоеюностомия)?
Нет, этот вариант не пройдёт, к сожалению... Кстати, какой вариант оперативного лечение применить в данном случае мы решали все вмесет: хирург, гастроэнтеролог и ваш покорный слуга. Нам кажется что мы додумались до приемлимого решения.
Валентин, мне кажется что не хватает одного моего поста, Вы его случайно не снелси? И если снесли Вы, можете пожалуйста объяснить почему? Кажется было всё по теме....
Ведите себя корректно Марио.
Если Вам кажется, что-то, то это кажется Вам.
Я не удалял Ваших постов.
Раньше мы АМК подтверждали зондовой релаксационной дуоденографией...
| Предпросмотр | Вложение | Размер |
|---|---|---|
 | АМК легкая.JPG | 96.84 кб |
 | Норма.jpg | 96.92 кб |
 | Средняя.JPG | 154.72 кб |
 | Тяжелая.JPG | 86.1 кб |
 | Тяжелая.jpg | 100.94 кб |
Я не совсем в курсе, эти кадры мне принесли на плёнки для консультации. Ваготомию у нас не делают уже лет 15, так что её точно не было.
Let me see...
radiographia.ru